冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是一種最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和（或）器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌?。↖HD）。冠心病是多種冠狀動(dòng)脈病的結(jié)果，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占冠狀動(dòng)脈性心臟病的絕大多數(shù)在95%～99%。非酒精性脂肪肝伴隨的氧化應(yīng)激，脂聯(lián)素減少而瘦素、抵抗素增多，以及飽餐后血脂的代謝異常，可能對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害，從而參與動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。因此，非酒精性脂肪肝被認(rèn)為與冠心病關(guān)系密切。非酒精性脂肪肝患者冠心病相關(guān)致殘率和病死率顯著增加，并且非酒精性脂肪肝和不明原因的肝酶持續(xù)異常可獨(dú)立預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化和冠心病的發(fā)生。

（一）非酒精性脂肪肝與冠心病的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查

據(jù)美國(guó)“健康日”網(wǎng)站2013年7月報(bào)道，美國(guó)圣盧加醫(yī)院肝疾病管理中心的研究人員對(duì)近400名患者進(jìn)行CT掃描后發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝患者更有可能患上冠心病。這種肝疾病對(duì)冠心病的影響作用要遠(yuǎn)強(qiáng)于其他傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如男性，吸煙、高血壓、高膽固醇及代謝綜合征等患者。研究人員表示，脂肪肝常先于冠心病發(fā)生，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。非酒精性脂肪肝患者得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。崔曉霞等于2007年對(duì)北票市第一人民醫(yī)院6年間的住院病歷進(jìn)行了回顧性研究，對(duì)年齡和性別匹配的550例非酒精性脂肪肝患者和550例正常人的臨床資料加以對(duì)比分析。結(jié)果非酒精性脂肪肝患者的收縮壓、舒張壓以及體重指數(shù)均顯著高于正常肝者，非酒精性脂肪肝患者的ALT水平較之于正常人明顯增高。非酒精性脂肪肝患者中冠心病發(fā)病率為36.5%，腦血管病發(fā)病率為25.6%；肝正常者中冠心病發(fā)病率為12.2%，腦血管病發(fā)病率為7.1%。由此可見(jiàn)非酒精性脂肪肝患者的冠心病發(fā)病率和腦血管病發(fā)病率均顯著增高。

（二）非酒精性脂肪肝與冠心病的相關(guān)性

近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝與冠心病之間可能存在發(fā)病機(jī)制。

1．炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激

非酒精性脂肪肝患者體內(nèi)反應(yīng)性氧簇（ROS）產(chǎn)生過(guò)多，ROS通過(guò)以下途徑來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。①內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，ROS產(chǎn)生增加可使動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞膜穩(wěn)定性及通透性平衡失調(diào)、炎癥因子表達(dá)增加，并影響內(nèi)分泌及旁分泌功能、血管舒縮功能及抗血栓形成功能，產(chǎn)生血管重構(gòu)等反應(yīng)。ROS還破壞內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與凋亡平衡，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。ROS導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖與凋亡的失衡，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞生成障礙。②影響血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增殖。③對(duì)TC、LDL、VLDL等脂質(zhì)成分的過(guò)氧化作用：氧化后的脂質(zhì)成分包括膽固醇、氧化性低密度脂蛋白、氧化性極低密度脂蛋白，可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，通過(guò)產(chǎn)生趨化因子、刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖、炎癥因子表達(dá)增加等影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展。

2．免疫反應(yīng)

血管粥樣硬化斑塊內(nèi)存在包括支原體、巨細(xì)胞病毒及肝炎病毒等感染，感染的病原體通過(guò)直接對(duì)血管內(nèi)皮損傷和釋放毒素及熱休克蛋白誘發(fā)以及加劇血管原位免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管內(nèi)粥樣斑塊形成。而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成中有巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且有抗原抗體表達(dá)，它們協(xié)調(diào)細(xì)胞間的相互作用并調(diào)節(jié)血管功能。另外，各種免疫因素，可通過(guò)表達(dá)多種黏附分子而誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能促使其病變進(jìn)展。另外胰島素抵抗、脂肪源性激素、肝細(xì)胞功能改變等也可能是非酒精性脂肪肝促進(jìn)冠心病的發(fā)病機(jī)制之一。

（三）非酒精性脂肪肝與冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素

（1）血脂異常：有研究提示非酒精性脂肪肝能通過(guò)異常脂蛋白代謝從而加重動(dòng)脈粥樣硬化。

（2）高尿酸血癥：有試驗(yàn)證實(shí)人類動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中有較高的尿酸，說(shuō)明尿酸在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中有直接作用。

（3）高血糖：高血糖狀態(tài)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血小板活性增強(qiáng)，并加重蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝異常，使血液呈高凝、高黏度狀態(tài)，氧自由基增多，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。

（四）非酒精性脂肪肝合并冠心病的治療

非酒精性脂肪肝的基礎(chǔ)治療為通過(guò)改變生活方式加以控制體重和腰圍，伴有冠心病的病例西醫(yī)可試用胰島素增敏藥、抗氧化藥、降脂藥、保肝藥等。同時(shí)積極治療冠心病對(duì)于非酒精性脂肪肝的改善有十分顯著。

1．控制危險(xiǎn)因素

（1）降低血脂：所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)娜粘ｓw力活動(dòng)和控制體重。飲食指導(dǎo)，以減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入（＜7%總熱量和200mg/d）如不良反應(yīng)，應(yīng)給予充分劑量的他汀類治療。對(duì)不能耐受他汀類治療的患者，應(yīng)用其他調(diào)脂藥物（包括煙酸等〉。

（2）控制血壓：血壓＞140/90mmHg患者需接受抗高血壓治療；減少鈉和奶制品攝入；根據(jù)患者的臨床特異性給予藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）和（或）β受體阻滯藥，并根據(jù)血壓情況適當(dāng)加用利尿藥、鈣通道阻滯藥等。

（3）糖尿病處理：病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)者，應(yīng)控制糖化血紅蛋白＜7%；對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbA1c7%～9%。無(wú)癥狀缺血性心臟病患者不應(yīng)給予羅格列酮治療。

（4）體力活動(dòng)：應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)定性冠心病患者每周5～7天做30～60min中至大活動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)（例如行走），同時(shí)參加其他活動(dòng)，以改善心肺功能；對(duì)這些患者用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)價(jià)預(yù)后；有條件者，可進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉。

（5）控制體質(zhì)量：每次患者就診時(shí)，均應(yīng)測(cè)定體質(zhì)指數(shù)和腰圍，鼓勵(lì)患者控制體質(zhì)量、生活方式干預(yù)、體力活動(dòng)等，使體質(zhì)量和腰圍控制在一定的范圍內(nèi)。最初的措施是使體質(zhì)量下降5%～10%。戒煙：鼓勵(lì)缺血性心臟病患者戒煙和避免二手煙。

（6）精神因素處理：應(yīng)篩選穩(wěn)定性冠心病患者是否存在抑郁癥，必要時(shí)應(yīng)給予治療。

（7）控制乙醇攝入

（8）環(huán)境污染：穩(wěn)定型冠心病患者應(yīng)避免接觸污染環(huán)境，減低心血管事件的發(fā)生。

2．預(yù)防心肌梗死和死亡

（1）抗血小板治療：穩(wěn)定性冠心病患者，如無(wú)禁忌證，均應(yīng)每天服用75～150mg阿司匹林；如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；對(duì)某些高?；颊?，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。但不用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板治療。

（2）β受體阻滯藥：心肌梗死或急性冠脈綜合征且左心功能正?；颊撸瑧?yīng)接受β受體阻滯藥治療；所有左心功能異常（LVEF＜40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如無(wú)反指征，應(yīng)啟動(dòng)β受體阻滯藥治療，以減低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥：所有穩(wěn)定型冠心病伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、慢性腎病患者，如無(wú)反指征，均應(yīng)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）治療；不能耐受ACEI時(shí)改用血管緊張素受體阻滯藥（ABR）。對(duì)冠心病合并其他血管病變患者，ACEI或ARB治療也是合理的。

（4）感冒疫苗接種：對(duì)無(wú)癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。不推薦其他治療以試圖減低心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)（例如絕經(jīng)期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、維生素B12）。也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無(wú)癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后。

3．對(duì)癥治療

（1）抗心肌缺血治療：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧有助于迅速緩解癥狀。β受體阻滯藥應(yīng)是緩解穩(wěn)定性冠心病患者的優(yōu)先選擇。當(dāng)β阻滯藥治療控制癥狀不佳時(shí)，可用鈣通道阻滯劑或長(zhǎng)效硝酸酯，或聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯藥。也可用長(zhǎng)效非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥（維拉帕米或地爾硫）替代β受體阻滯藥。如存在受體阻滯藥反指征或引起明顯不良反應(yīng)時(shí)，可用雷諾嗪（或2種藥物聯(lián)合使用）。某些其他藥物也可能在抗心肌缺血治療具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地爾、曲美他嗪、別嘌呤醇和嗎多明等。

（2）難治性心絞痛其他治療：體外反搏和經(jīng)心肌血管重建和脊神經(jīng)刺激可考慮用于頑固性心絞痛。但針灸不改善癥狀及降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

4．冠脈雜交手術(shù)

冠脈雜交手術(shù)是指計(jì)劃中左內(nèi)乳動(dòng)脈至前降支旁路移植加其他冠脈血管PCI治療，適用于：以往經(jīng)典的CABG患者（例如嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化、靶血管條件較差但能PCI治療）；缺乏合適的移植血管；前降支不宜PCI（血管明顯扭曲、慢性完全阻塞）。這一療法可能也用作為多支血管病變PCI或CABG的另一治療方法的替代，以提高風(fēng)險(xiǎn)/療效比。

5．中醫(yī)治療

中醫(yī)治療則通過(guò)相關(guān)中醫(yī)證候研究結(jié)果提示冠心病合并非酒精性脂肪肝的證候類型較復(fù)雜，雖可以單一證候類型出現(xiàn)，但更多見(jiàn)為復(fù)合證候，且以本虛標(biāo)實(shí)之證為主。其中以氣虛血瘀證最為多見(jiàn)，其次為氣滯血瘀證、氣虛血瘀痰濁證、氣虛痰濁證、氣滯痰濁證、陽(yáng)虛血瘀證。因此，在冠心病合并非酒精性脂肪肝的中醫(yī)治療中，宜通補(bǔ)兼施并同時(shí)注重活血化瘀、清化痰濕、疏肝理氣、益氣養(yǎng)心等的相關(guān)辨證施治。