西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肺炎的病因主要為感染因素和非感染因素。

(一)感染因素

常見的病原微生物為細(xì)菌和病毒。發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主,發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌是重癥肺炎的主要病因。常見的病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒、水痘病毒等。亦可以由念珠菌、隱球菌、曲菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌等引起。兒童肺炎支原體感染,嬰兒衣原體感染亦有增多的趨勢。此外,臨床上小兒肺炎病毒與細(xì)菌混合感染者并不少見?，F(xiàn)將常見病因簡介如下。

1.常見細(xì)菌

(1)肺炎鏈球菌:過去稱肺炎雙球菌,屬鏈球菌族。按其莢膜特異性多糖抗原,至少有86個(gè)不同血清型。1984年Barry報(bào)道兒童肺炎常見型別依次為14、19、18、6、4型和9型,占檢出總數(shù)的90%。另有報(bào)道,肺炎鏈球菌3型的病死率較多。3型可產(chǎn)生大量毒力強(qiáng)的莢膜,易導(dǎo)致患兒死亡。人群中肺炎鏈球菌帶菌率對肺炎鏈球菌感染的發(fā)生有一定影響。傳染源大多為帶菌者,肺炎患兒家族成員的帶菌率可高達(dá)70%。因此,室內(nèi)居住擁擠,通風(fēng)不良,空氣污濁,吸煙等因素容易造成傳染。

(2)金黃色葡萄球菌:致病性最強(qiáng),表皮葡萄球菌凝固酶常為陰性,但對抵抗力弱的新生兒、嬰兒、營養(yǎng)不良兒均可致病。金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生許多毒素和酶,一般認(rèn)為與凝固酶和細(xì)菌酶有關(guān);許多菌株能產(chǎn)生青霉素酶,該酶可裂解青霉素的內(nèi)酰氨環(huán),因而對青霉素有耐藥性,并可產(chǎn)生乙型變異的耐藥菌株,為醫(yī)院內(nèi)感染的常見細(xì)菌之一。

(3)流感嗜血桿菌:為革蘭陰性短桿菌,有莢膜,其抗原是莢膜多糖,發(fā)現(xiàn)于1930年,流感嗜血桿菌分類為兩類,即莢膜菌株及沒有莢膜的菌株。雖然已知莢膜類的乙型流感嗜血桿菌(或是b型流感嗜血桿菌,簡稱Hib)是毒性的主因之一,但感染流感嗜血桿菌的病因卻仍未完全清楚。它們的莢膜能幫助它們抵抗在沒有免疫的宿主體內(nèi)的吞噬作用及不觸發(fā)補(bǔ)體介導(dǎo)的裂解。沒有莢膜的菌株則較少有侵略性,但它們能誘發(fā)炎癥而產(chǎn)生其他病癥,如會(huì)厭炎。按抗原結(jié)構(gòu)不同將其分成a~f 6個(gè)血清型,稱為a型、b型(又稱乙型)、c型、d型、e型及f型。不能分型者為不定型,在6型中以b型毒力最強(qiáng),Hib肺炎通常發(fā)生于5歲以下兒童中,4月齡至18月齡兒童最容易感染。出生時(shí),母親傳給胎兒的抗體可以保護(hù)大多數(shù)嬰兒。在2-3月齡時(shí),抗體開始減少,Hib感染發(fā)病開始增加。4-5歲時(shí),兒童自身產(chǎn)生免疫力,此后Hib疾病就很少發(fā)生。大多數(shù)患者發(fā)病前有感冒,50%左右早期出現(xiàn)胸腔積液。菌血癥和膿胸不常見。大部分受無莢膜菌株感染的成年人產(chǎn)生類似其他細(xì)菌性肺炎的支氣管肺炎。流感嗜血桿菌是呼吸道的常住菌,健康兒童中鼻咽部30%~80%都帶有流感嗜血桿菌,其中絕大部分為不定型流感嗜血桿菌型,而b型極少。家庭或集體托兒中心帶菌率高,可能與疾病的發(fā)生有關(guān)。受感染的兒童咳嗽或打噴嚏時(shí),Hib細(xì)菌通過噴出的唾液飛沫在兒童間傳播。另外,Hib也可以通過共用受唾液污染的玩具或其他物品傳播。如果許多兒童在同一場所如幼兒園或托兒所共處很長時(shí)間,就會(huì)增加這種細(xì)菌傳播的機(jī)會(huì)。

流感嗜血桿菌引起的感染主要分兩類:①急性化膿性感染,如急性鼻咽炎、喉炎、急性氣管炎、肺炎、中耳炎、敗血癥、腦膜炎、心包炎、急性及亞急性心內(nèi)膜炎等;②繼發(fā)感染,常發(fā)生在流行性感冒、麻疹、百日咳、肺結(jié)核等呼吸道感染后,亦常為慢性支氣管炎繼發(fā)感染的病原,還可使兒童在病毒感染之后繼發(fā)鼻竇炎、中耳炎。

2.常見呼吸道病毒

(1)腺病毒:系DNA病毒,主要在細(xì)胞核內(nèi)繁殖,耐溫,耐酸,耐脂溶劑的能力較強(qiáng),除了咽結(jié)合膜及淋巴組織外,還在腸道繁殖。腺病毒有41個(gè)血清型,我國以3型和7型所引起的肺炎為多,其次為11、14、21型。腺病毒一般通過呼吸道傳染,傳播以糞-口途徑為主,也可通過呼吸道或污染物品傳播。病毒在咽、結(jié)膜尤其是小腸上皮細(xì)胞內(nèi)增殖,偶爾波及其他臟器,隱性感染常見。疾病一般為自限性,感染后可獲得長期持續(xù)的特異性免疫力,對中和抗體損傷作用重要。A、B組病毒在某些新生動(dòng)物可誘發(fā)腫瘤,對人未發(fā)現(xiàn)致癌作用。在集體兒童機(jī)構(gòu)中往往造成局部小流行。

(2)流感病毒與副流感病毒:流感病毒屬正黏RNA病毒,副流感病毒屬于副黏RNA病毒。前者凝集紅細(xì)胞,耐寒,不耐熱。分甲、乙、丙3型,其抗原性和致病毒力易變異,并不斷形成新的亞型,主要引起流感,10~15年流行1次,小流行或局部流行則經(jīng)常發(fā)生,常以間質(zhì)性肺炎為主要病變,嚴(yán)重者引起廣泛性出血;后者屬副黏液病毒,它和鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒等均被認(rèn)為是引起普通感冒的病原體。感染副流感病毒都會(huì)有發(fā)熱、喉嚨痛、全身骨痛等癥狀,與SARS和流感類似,部分患者會(huì)有腹瀉、嘔吐。小兒感染副流感病毒后最常見的是急性發(fā)熱性呼吸道感染,這在臨床上與發(fā)生流感或其他呼吸道病毒感染無法區(qū)別。以發(fā)熱和鼻塞、流涕等癥狀起病,有中度咽喉痛和干咳,許多病例聲音嘶啞和哮吼,哮吼由急性喉氣管支氣管炎引起,是小兒副流感病毒最嚴(yán)重和危險(xiǎn)的病癥。如果兒童本身有基礎(chǔ)疾病,也會(huì)加重病情,甚至死亡。副流感病毒的傳播可以通過空氣播散,預(yù)防上和SARS、流感類似,尤其是兒童、老年人,不可放松對副流感及流感病毒的預(yù)防。副流感病毒能引起小兒咽喉氣管支氣管炎,可分為4個(gè)型。PIV1和PIV2是主要致病因子。PIV3能引起嬰兒氣管炎和肺炎,其致病性僅次于呼吸道合胞病毒。PIV4引起輕微上呼吸道疾病。由PIV1和PIV2引起的疾病最嚴(yán)重,常發(fā)生于2-4歲兒童。大齡兒童和成人副流感病毒感染常無癥狀或引起輕微疾病,與普通感冒癥狀類似。除呼吸道疾病外,PIV3還能從腦膜炎患者的腦脊液中分離出。

(3)呼吸道合胞病毒:屬副黏病毒,為RNA病毒,只有1個(gè)血清型,不凝集紅細(xì)胞,在人的上皮組織培養(yǎng)后形成特有的包涵體,病毒在胞質(zhì)內(nèi)繁殖,可見胞質(zhì)內(nèi)包涵體,RSV病毒核酸至少有10個(gè)編碼的特異性蛋白,其中兩種病毒表面糖蛋白(F和G蛋白)是激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體的最主要的病毒抗體,所產(chǎn)生的抗F和抗G蛋白的抗體與年齡因素明顯有關(guān),年齡越小,抗體的量和滴度低,親和力差,所以激發(fā)的保護(hù)性抗體作用不明顯,故嬰兒可反復(fù)感染。RSV傳染性很強(qiáng),靠飛沫傳播,可在家庭、房屋內(nèi)流行。我國北方多見于冬春季,南方多見于夏秋季。

3.人肺炎支原體 是介于細(xì)菌與病毒之間的“胸膜肺炎樣微生物”,為已知獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者,能通過細(xì)菌濾器,需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基,在接種10d后才出現(xiàn)菌落,菌落很小,很少超過0.5mm。病原體直徑為125~150mm,與黏液病毒的大小相仿,無細(xì)胞壁,故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài),革蘭染色陰性。能耐冷凍。37℃時(shí)只能存活幾個(gè)小時(shí)。肺炎支原體侵入人體后,首先侵入鼻咽部,繼而侵犯氣管、支氣管,在上皮細(xì)胞上緣或間隙中增殖,不侵犯細(xì)胞內(nèi),可致間質(zhì)性肺炎和急性支氣管炎。本病主要通過呼吸道飛沫傳播,平時(shí)見散發(fā)病例,全年均有發(fā)病,以冬季較多。每隔3~7年發(fā)生1次地區(qū)性流行,其流行特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間甚長,可達(dá)1年。如北京地區(qū)1990年發(fā)生1次流行,自1990年1月至1991年3月,持續(xù)1年2個(gè)月之久。除肺炎外,還可表現(xiàn)為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診患者癥狀較輕,如不做血清學(xué)檢查,極易漏診。學(xué)齡兒童患病較多,學(xué)齡前兒童亦可發(fā)生。痊愈后有的可攜帶病原體。

4.衣原體 按DNA同源性,免疫學(xué)反應(yīng)和生物學(xué)性,衣原體分成沙眼衣原體、鸚鵡熱衣原體和肺炎衣原體3種。衣原體是一種比細(xì)菌小但比病毒大的生物,具有兩相生活環(huán)。即具有感染性的原體(EB)和無感染性的始體(RB)。EB顆粒呈球形,小而致密,直徑0.2~0.4μm,普通光學(xué)顯微鏡下勉強(qiáng)可見;EB是發(fā)育成熟了的衣原體,主要存在細(xì)胞外。RB是衣原體在宿主細(xì)胞內(nèi)發(fā)育周期的幼稚階段,是繁殖型,不具感染性。衣原體是專性細(xì)胞內(nèi)寄生的、近似細(xì)菌與病毒的病原體,屬于衣原體目、衣原體科(僅有1個(gè)科)、衣原體屬,有4個(gè)種(即:C.pecorum、C.psittaci、C.trachomatis、C.pneumoniae)。該病原體過去稱為臺灣急性呼吸道病原體,現(xiàn)改名為肺炎衣原體。肺炎衣原體與鸚鵡熱衣原體相似,但無抗原性。肺炎衣原體引起的呼吸道感染在臨床上與鸚鵡熱衣原體所致感染不同,在流行病學(xué)上與鳥類無關(guān)。可能在人與人之間通過呼吸產(chǎn)生的氣溶膠傳播。沙眼衣原體是3-8歲小兒肺炎的常見原因,而在較大兒童和成年人肺炎中不是重要原因。沙眼衣原體肺炎多由受感染的母親傳染,可眼部感染經(jīng)鼻淚管傳入呼吸道。癥狀多在出生后2-12周出現(xiàn),起病緩慢,可先有上呼吸道感染表現(xiàn),多不發(fā)熱或偶有低熱,然后出現(xiàn)咳嗽和氣促,吸氣時(shí)常有細(xì)濕啰音或捻發(fā)音,少有呼氣性喘鳴。衣原體缺乏ATP酶,寄生于宿主細(xì)胞內(nèi)。衣原體由細(xì)胞的吞噬進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),此期稱為原體,具有感染性,以后分化成大的網(wǎng)狀體,有代謝性,但無感染性。衣原體對熱較敏感,常用0.1%甲醛或0.5%碳酸滅活。肺炎衣原體常在兒童和成人中產(chǎn)生上呼吸道和呼吸道感染?，F(xiàn)僅知人是該衣原體宿主,感染方式可能為人與人之間通過呼吸道分泌物傳播。5歲以下兒童極少被感染,8歲以上兒童及青年易被感染,尤其是人群聚集處,如家庭、學(xué)校、兵營中易于流行。經(jīng)血清流行病學(xué)調(diào)查,證實(shí)成人中至少有40%已受到該衣原體感染,大部分為亞臨床型。老年人可再次受到感染。

在上述感染因素中,應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是不斷發(fā)現(xiàn)新的病毒,如人偏肺病毒(h MPV)、猴痘病毒、尼巴病毒等,有的病毒發(fā)生變異,其致病性發(fā)生巨大變化,如SARS就是冠狀病毒的變異株。人偏肺病毒(h MPV)肺炎是新近發(fā)現(xiàn)的人偏肺病毒引起的肺部感染,該病毒系2001年荷蘭學(xué)者首次發(fā)現(xiàn),此后加拿大、澳大利亞、英國等陸續(xù)報(bào)道。屬于副黏液病毒科肺病毒亞科,與禽類肺病毒有高度同源性。人偏肺病毒h MPV可感染任何年齡和性別的人群,臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、流涕、流感樣癥狀及嚴(yán)重下呼吸道感染,如支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎。這些臨床特點(diǎn)與呼吸道合胞病毒(RSV)感染十分相似,因此,僅依靠臨床癥狀很難對人偏肺病毒h MPV和RSV感染做出診斷。對于嬰幼兒、老年人及免疫抑制者,人偏肺病毒h MPV感染可引起嚴(yán)重癥狀。在荷蘭,大多數(shù)5歲以上人群已暴露于人偏肺病毒h MPV,而在以色列南部,2歲時(shí)50%的兒童已感染過人偏肺病毒h MPV。最近人偏肺病毒h MPV的融合(F)或糖蛋白(G)基因的種系發(fā)生學(xué)分析顯示,人偏肺病毒h MPV可分為兩個(gè)主要的基因譜系(由兩個(gè)亞系組成)。人偏肺病毒h MPV的主要流行季節(jié)是冬季和春季,發(fā)病高峰在4月份。約80%人偏肺病毒h MPV陽性的患兒年齡<3歲。F基因的種系發(fā)生學(xué)分析顯示,在大阪人偏肺病毒h MPV有兩個(gè)重要的基因譜系,每個(gè)基因譜系又包括兩個(gè)亞系。

(二)非感染因素

常見有吸入性肺炎、放射性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎等。

1.吸入性肺炎 主要為吸入胃內(nèi)容物,由于胃酸的刺激,產(chǎn)生急性肺部炎癥反應(yīng)。由于乳汁在吞咽時(shí)被吸入呼吸道或因在咽部排空時(shí)間延長,殘留的乳汁被吸入肺部。嘔吐或溢乳時(shí),乳汁被吸入呼吸道,通常多有誘因。當(dāng)乳汁吸入肺泡后,肺組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng),數(shù)小時(shí)后有中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出,肺泡壁增厚,間質(zhì)炎癥明顯,數(shù)周后出現(xiàn)纖維化,如反復(fù)吸入,可呈慢性間質(zhì)性肺炎。吸入液的分布范圍越廣泛,肺組織損害越嚴(yán)重。

2.放射性肺炎 放射性肺炎指有肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后,在放射野內(nèi)正常的肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng),放射線可以損傷肺組織,接受劑量越大(超過20GY)放射性肺炎程度越嚴(yán)重,甚至發(fā)生呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征。嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺廣泛纖維化,使呼吸功能損害,甚至呼吸衰竭。

3.墜積性肺炎 屬于細(xì)菌感染性疾病,多為混合感染,以革蘭染色陰性菌為主。臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽和咳痰為主,尤以咳痰不利、痰液黏稠而致嗆咳發(fā)生為其主要特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查一般為白細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞比例增高;痰菌檢查和痰培養(yǎng)陽性;肺部X線檢查可見片狀模糊陰影,以兩肺底部較為密集。依據(jù)長期臥床史和上述臨床特點(diǎn),墜積性肺炎的診斷并不困難,關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療,以改善預(yù)后,防止發(fā)生更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4.過敏性肺炎 是一組由不同致敏原引起的非哮喘性變應(yīng)性肺疾病,以彌漫性間質(zhì)炎為其病理特征。它是由于吸入含有真菌孢子、細(xì)菌產(chǎn)物、動(dòng)物蛋白質(zhì)或昆蟲抗原的有機(jī)塵埃微粒所引起的過敏反應(yīng)。第一次發(fā)作時(shí)與病毒性肺炎相似,有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺等。體格檢查:雙肺聽診有濕啰音,多無喘鳴音,無實(shí)變或氣道梗阻表現(xiàn)。但如果仔細(xì)分析病史的特點(diǎn),包括環(huán)境因素,比如患兒的生活環(huán)境中存在含有真菌的稻草,則易患過敏性肺炎,因此這種肺炎特稱“農(nóng)民肺”。如家中飼養(yǎng)鴿子,對鴿子糞中的動(dòng)物蛋白過敏所引起的過敏性肺炎則稱為“飼鴿者肺”。具備特殊的環(huán)境因素,再結(jié)合患兒的癥狀、體征和肺功能的改變、胸部X線片,以及過敏原檢查等就基本可以診斷。