腺病毒肺炎占兒童病毒肺炎的4%~10%,在毛細(xì)支氣管炎中占2%~10%。多見(jiàn)于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒,北方較南方多。20世紀(jì)80年代以來(lái),腺病毒肺炎減少,但臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥與前無(wú)異。

【病原學(xué)及致病特點(diǎn)】

腺病毒是一群分布十分廣泛的DNA病毒,一般通過(guò)呼吸道傳染。能引起人類呼吸道、胃腸道、泌尿系及眼的疾病。少數(shù)對(duì)動(dòng)物有致癌作用。腺病毒肺炎在我國(guó)北方多見(jiàn)于冬、春兩季,夏、秋季僅偶見(jiàn)。

腺病毒是一種沒(méi)有包膜的雙鏈DNA病毒,直徑70~110nm。自20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)并成功分離腺病毒以來(lái),已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了100余個(gè)血清型。其中人類腺病毒根據(jù)物理、化學(xué)、生物學(xué)性質(zhì)分為A~G 7個(gè)亞群,每一組包括若干血清型,共42型。3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原。病毒主要在細(xì)胞核內(nèi)繁殖,耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強(qiáng),除了咽、結(jié)合膜及淋巴組織外,還在腸道繁殖。

在感染的最初幾日,由于病毒大量復(fù)制和釋放,會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等癥狀,隨著中和抗體的產(chǎn)生而逐漸消失。腺病毒具有高滴度和高免疫原性的特點(diǎn),常在扁桃體等淋巴組織中潛伏下來(lái),這是因?yàn)椴《镜腅3區(qū)編碼的功能可使其逃避宿主的免疫打擊,使得腺病毒難以被清除。

腺病毒肺炎的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰蛉诤闲詨乃佬越?rùn)和支氣管炎。疾病一般為自限性,感染后可獲得長(zhǎng)期持續(xù)的特異性免疫力,中和抗體損傷作用重要。

【臨床表現(xiàn)】

腺病毒肺炎根據(jù)呼吸系統(tǒng)癥狀和中毒癥狀分為輕癥及重癥。熱型不一致,多數(shù)為稽留熱,體溫39~40℃不退,其次為不規(guī)則熱,弛張熱較少見(jiàn)。輕癥一般在7~11d體溫驟降,其他癥狀也較快消失,唯肺部陰影則需2~6周才能完全吸收。重癥病例高熱于第3~6病日出現(xiàn)嗜睡,面色蒼白發(fā)灰,肝大,喘憋明顯,肺部有大片實(shí)變,部分病例有呼吸衰竭、心力衰竭、驚厥等?；謴?fù)者于第10~15天退熱,驟退與漸退者各占50%,有時(shí)驟退后尚有余波,經(jīng)1~2d后再下降至正常。肺部病變的恢復(fù)期更長(zhǎng),需1~4個(gè)月之久,3~4個(gè)月后尚不吸收者多有肺不張,日后可能發(fā)展成閉塞性細(xì)支氣管炎。患有基礎(chǔ)疾病的患兒如免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良等更易發(fā)展成重癥肺炎。

1.起病 潛伏期3~8d。起病多急驟,往往自第1~2天起即發(fā)生39℃以上的高熱,至第3~4天多呈稽留或不規(guī)則的高熱;最高體溫常超過(guò)40℃?？股刂委煙o(wú)效。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀 先有上感樣癥狀或伴咽結(jié)膜熱,大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽,往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳,咳嗽逐漸加重,呈刺激性嗆咳或陣咳,吐白色黏痰,呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開(kāi)始于第3~6天,重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液。肺部體征出現(xiàn)較晚,早期肺部體征不明顯,叩診出現(xiàn)過(guò)清音,一般在發(fā)病3~5d,兩肺可聽(tīng)到濕啰音、中小水泡音,以后逐日增多,病變面積逐漸增大,大多有肺部實(shí)質(zhì)體征,叩濁、呼吸音減低或聞管狀呼吸音。

喘憋在發(fā)病第2周逐漸嚴(yán)重。有的患兒臨床以暴喘為主要表現(xiàn)。發(fā)病年齡小,多見(jiàn)于6-12個(gè)月嬰兒,在發(fā)病后4~6d出現(xiàn)難以用藥物控制的難治性暴喘,此乃由于細(xì)支氣管黏膜上皮受到嚴(yán)重破壞所致,其壞死脫落的上皮細(xì)胞與分泌物阻塞小氣道,造成嚴(yán)重通氣功能障礙,體格檢查叩診過(guò)清音,兩肺聽(tīng)到喘鳴音或有少許細(xì)濕啰音,肝濁音界下移等。

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 一般于發(fā)病3~6d以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等,有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰,頸部強(qiáng)直。除中毒性腦病外,尚有一部分腺病毒所致的腦炎,有時(shí)需做腰穿鑒別。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀 面色蒼白較為常見(jiàn),重者面色發(fā)灰,心率增快,輕癥一般不超過(guò)每分鐘160次,重癥多在160~180次,有時(shí)達(dá)200次以上。重癥病例于發(fā)病第6~14天出現(xiàn)心力衰竭。肝逐漸腫大,質(zhì)較硬,少數(shù)也有脾大。一部分合并腺病毒心肌炎。

5.消化系統(tǒng)癥狀 50%以上有輕度腹瀉、嘔吐,嚴(yán)重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內(nèi)繁殖有關(guān),但在一部分病例也可能由于病情重、發(fā)高熱而影響了消化功能。

6.其他 可有卡他性結(jié)膜炎、皮疹,扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高,但也是本病早期比較特殊的體征。

【并發(fā)癥】

腺病毒肺炎并發(fā)癥較多,并發(fā)呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、中毒性腦病及繼發(fā)細(xì)菌感染者,均較其他病毒性肺炎多見(jiàn),其并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)80%。

1.合并細(xì)菌性肺炎:在腺病毒肺炎病程中,可并發(fā)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、肺炎桿菌等感染,以致病勢(shì)更為嚴(yán)重。在腺病毒肺炎后期,以下幾點(diǎn)常提示有繼發(fā)細(xì)菌感染存在:①于發(fā)病10d左右病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn),或一度減輕又復(fù)惡化;②痰變?yōu)辄S色或淘米水色;③身體其他部位有化膿灶;④出現(xiàn)膿胸;⑤X線檢查出現(xiàn)新的陰影;⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞比例增高或核左移。

2.合并DIC:在重癥腺病毒肺炎的極期(第6~15天),少數(shù)病例可并發(fā)DIC尤其易發(fā)生在有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí),在DIC發(fā)生前均有微循環(huán)功能障礙,最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血;以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。

3.合并腺病毒心肌炎、病毒性腦炎、肝炎及腎損傷等。

【輔助檢查】

影像學(xué)檢查:X線形態(tài)與病情、病期有密切關(guān)系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部實(shí)變多在發(fā)病第3~5天開(kāi)始出現(xiàn),可呈大小不等的斑片狀病灶或大葉實(shí)變,以兩肺下野及右上肺多見(jiàn)。發(fā)病后6~11d,其病灶密度隨病情發(fā)展而增高,病變也增多,分布較廣,互相融合。喘憋型腺病毒肺炎,有嚴(yán)重肺氣腫與肺紋增厚,后期亦出現(xiàn)融合病灶。與大葉肺炎不同之處是,本病的病變不局限于某個(gè)肺葉。病變吸收大多數(shù)在第8~ 14天以后。有時(shí)若病變繼續(xù)增多、病情增重,應(yīng)疑有混合感染。

血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)在早期(第1~5天)大都減少或正常,分類無(wú)特殊改變,晚期白細(xì)胞數(shù)值與早期類似。以前認(rèn)為唯有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞才升高。但文獻(xiàn)報(bào)道,重癥腺病毒肺炎,如近幾年在中國(guó)臺(tái)灣流行的3型腺病毒肺炎,其血象與細(xì)菌感染非常相似。白細(xì)胞總數(shù)平均可高達(dá)15 000,C反應(yīng)蛋白也明顯升高。一部分患兒出現(xiàn)貧血或血小板減少。

病原學(xué)檢查:病毒分離是病原監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自急性期患者的咽部、直腸、結(jié)膜等處采取標(biāo)本,迅速接種敏感細(xì)胞,根據(jù)特征性細(xì)胞突變及抗原性鑒定病毒。血清學(xué)檢查,取急性期和恢復(fù)期血清進(jìn)行補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn),抗體升高4倍或4倍以上,可判斷為近期感染。中和試驗(yàn)和血凝抑制試驗(yàn)可定型別。目前國(guó)內(nèi)大多采用直接或間接免疫熒光法與ELISA技術(shù)做腺病毒抗原或抗體快速診斷。Real-time PCR技術(shù)更可以大大提高病毒檢測(cè)的靈敏度。

【鑒別診斷】

應(yīng)根據(jù)流行情況,結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細(xì)菌性肺炎不同之處為:①大多數(shù)病例起病時(shí)或起病不久即有持續(xù)性高熱,經(jīng)抗生素治療無(wú)效。②自第3~6天出現(xiàn)嗜睡、萎靡等神經(jīng)癥狀,嗜睡有時(shí)與煩躁交替出現(xiàn),面色蒼白發(fā)灰,肝大顯著,以后易見(jiàn)心力衰竭、驚厥等并發(fā)癥。上述癥狀提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道,其他系統(tǒng)也受影響。③肺部體征出現(xiàn)較遲,一般在第3~5天以后才出現(xiàn)濕性啰音,病變面積逐漸增大,易有叩診濁音及呼吸音減低,喘憋于發(fā)病第2周漸嚴(yán)重。

年長(zhǎng)兒腺病毒肺炎大多為輕型,主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽,需與支原體肺炎、大葉性肺炎相鑒別。

【預(yù)后】

本病目前無(wú)有效治療,病死率為各類病毒性肺炎之首,為7%~10%,暴喘型腺病毒肺炎由于小氣道廣泛梗死,PO2下降, PCO 2急劇上升,病死率40%~50%。危重癥幾經(jīng)搶救存活者,約60%留有慢性肺部損害,嚴(yán)重者發(fā)展成支氣管擴(kuò)張與肺心病。

腺病毒可直接或間接損害支氣管上皮,造成毛細(xì)支氣管閉塞,損害肺功能,約有50%的重癥病例可發(fā)展成閉塞性細(xì)支氣管炎。

【治療及預(yù)防】

1.抗病毒藥物 目前為止,尚無(wú)特異性的抗腺病毒藥物,利巴韋林的作用尚不明確。有報(bào)道應(yīng)用更昔洛韋治療有效,每次5mg/kg,每天2次靜脈滴注,根據(jù)病程應(yīng)用7~14d。

2.用抗生素等治療繼發(fā)的細(xì)菌感染

3.對(duì)癥治療 吸氧、鎮(zhèn)靜,解痙、止喘、化痰;必要時(shí)可輸血、輸血漿或應(yīng)用丙種球蛋白進(jìn)行支持治療。

4.腎上腺皮質(zhì)激素 重癥病例可應(yīng)用甲潑尼龍靜脈滴注,可根據(jù)病情輕重每次給予2mg/kg,每天1~2次,應(yīng)用3~7d,再應(yīng)用潑尼松口服序貫治療,1周至1個(gè)月減停。

5.治療并發(fā)癥 密切觀察生命體征及意識(shí),監(jiān)測(cè)重要臟器功能指標(biāo),及時(shí)治療呼吸衰竭、心力衰竭、DIC及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

6.其他治療 由于缺乏有效的抗病毒藥物,自20世紀(jì)50年代起各地采用中藥辨證施治再加上對(duì)癥治療,比單純西藥治療取得較好的療效。目前中西醫(yī)結(jié)合方法已應(yīng)用在大部分嚴(yán)重的重癥肺部病毒感染的病例。因存在許多健康帶毒者,隔離患者對(duì)防止腺病毒傳播幾乎無(wú)效。第4型減毒活疫苗已在美國(guó)軍隊(duì)中使用,效果良好。今后研制高純度的亞單位疫苗是主要任務(wù)。