（一）一般不良反應(yīng)的原因及處理

1.對(duì)比劑毒性反應(yīng) 由對(duì)比劑所致的腦神經(jīng)毒性反應(yīng)多因應(yīng)用離子型的復(fù)方泛影葡胺而造成。此類對(duì)比劑滲透壓較高，可以使腦血管內(nèi)皮皺縮，破壞血腦屏障的完整性，當(dāng)對(duì)比劑進(jìn)入腦組織后，分離出的葡胺等離子又可直接對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起腦功能障礙。而非離子型的對(duì)比劑，如伊索顯、優(yōu)維顯或奧乃哌克等有著良好的水溶性和等滲性，對(duì)腦組織刺激較小，無明顯的神經(jīng)毒性反應(yīng)。

對(duì)比劑毒性反應(yīng)在臨床上一般表現(xiàn)為惡心、嘔吐、意識(shí)朦朧、視物模糊、譫妄或失語(yǔ)，在處理上，應(yīng)立即停用對(duì)比劑并靜脈注射呋塞米（速尿）20mg，靜滴右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）500ml，罌粟堿30mg，2/d；合并顱內(nèi)壓增高者酌情應(yīng)用甘露醇；不能進(jìn)食時(shí)可輸液補(bǔ)充能量。通常治療3～5d可恢復(fù)正常。

2.頭痛 常見的嚴(yán)重頭痛有刺痛和搏動(dòng)性脹痛2種，特別是在對(duì)腦動(dòng)脈靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后，由于局部血流量的改變出現(xiàn)高血流灌注而引發(fā)頭痛；前者給予哌替啶（杜冷?。?0mg肌注或口服嗎啡緩釋片等；對(duì)后者可口含硝苯地平（心痛定）10～20mg，依病情重復(fù)使用硝苯地平或應(yīng)用硝普鈉持續(xù)降壓。

3.癲癎發(fā)作 在治療過程中的發(fā)作一般常見大發(fā)作、小發(fā)作和局灶性發(fā)作。遇到這種情況應(yīng)立即靜脈注射地西泮（安定）10～20mg，同時(shí)給予吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作。術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予口服抗癲癎藥物，如苯妥英鈉、撲米酮（撲癲酮）、卡馬西平或其他中成藥等?？诜拱d癎藥物治療一定要按正規(guī)療程進(jìn)行。

4.低血糖反應(yīng) 有一些患者經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水后，加之對(duì)手術(shù)的恐懼而緊張，容易誘發(fā)惡心、心慌和出冷汗等低血糖發(fā)作癥狀。這時(shí)應(yīng)注意立即給予10%的葡萄糖液200～300ml靜脈或動(dòng)脈內(nèi)推注，然后靜脈滴注維持。

5.脊髓血管病栓塞后腹痛 通常認(rèn)為，脊髓血管畸形栓塞術(shù)后出現(xiàn)腹痛是因?yàn)樗ㄗ臃戳魅肽c系膜動(dòng)脈所致，作者曾遇到一例，該患者未經(jīng)特殊處理而自行緩解。但是在栓塞治療過程中應(yīng)該對(duì)此引起警惕。

（二）并發(fā)癥的原因及處理

1.缺血性并發(fā)癥

（1）誤栓：使用PVA顆粒栓塞頸外動(dòng)脈供血的病變時(shí)，部分栓子逆流或通過異常交通支進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈血管，患者首先感覺對(duì)側(cè)肢體麻木，繼而發(fā)生肢體肌力減退等神經(jīng)功能缺損，以及出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。此時(shí)先給予全身肝素化量的80%，并維持3～5d以阻止繼發(fā)血栓形成，監(jiān)測(cè)凝血酶原活動(dòng)度不低于20%，血液ACT值控制在180～220s的水平；術(shù)中可經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)輸入尿激酶25萬(wàn)～75萬(wàn)U，術(shù)后靜滴10萬(wàn)U/d，右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）500ml和罌粟堿30～60mg。顱壓高時(shí)給予甘露醇降壓。治療1周后若病情平穩(wěn)，盡可能開始主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉。

（2）繼發(fā)性血栓：在脊髓血管畸形栓塞時(shí)并未涉及到脊髓的供血?jiǎng)用}，但術(shù)后即發(fā)生下肢功能障礙。對(duì)此口服華法林2.5～5mg/d，維持凝血酶原時(shí)間在25～35s，凝血酶原活動(dòng)度為20%～30%；靜滴尿激酶10萬(wàn)U/d，維持1周，盡早開始功能鍛煉。

（3）股動(dòng)脈狹窄或血栓形成：是局部穿刺后常見的并發(fā)癥，特別在幼兒更易發(fā)生股動(dòng)脈狹窄或血栓形成。表現(xiàn)為穿刺側(cè)下肢蒼白、發(fā)涼和足背動(dòng)脈觸摸不清。其原因均為撤除導(dǎo)鞘后，局部加壓力度過大，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣或部分閉塞。作者建議在手術(shù)結(jié)束時(shí)均以示、中2指壓迫穿刺點(diǎn)，以局部不出血和足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好的力度為準(zhǔn)。若狹窄或閉塞發(fā)生后，先用利多卡因加地塞米松行股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部封閉，患肢保暖和熱敷，仍未好轉(zhuǎn)時(shí)加用右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）和罌粟堿。最后可經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈穿刺，置管行狹窄股動(dòng)脈的擴(kuò)張或支架成形治療。

（4）滯管：微導(dǎo)管在腦內(nèi)發(fā)生滯管后，靜留10～20min或經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入罌粟堿30～60mg，拉緊微導(dǎo)管并保持一定緊張感，一邊通過微導(dǎo)管脈沖式注射生理鹽水，一邊讓微導(dǎo)管依靠自身的彈力回縮而撤除。

（5）腦血管痙攣的血管內(nèi)治療：無論什么時(shí)候，各種原因都可能造成腦血管痙攣，其有效治療方法就是應(yīng)用罌粟堿經(jīng)頸或椎動(dòng)脈血管內(nèi)輸入。總劑量可以達(dá)到60～180mg/d。在應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)全身血壓并及時(shí)調(diào)整藥量和給藥速度，以防止血壓下降而造成心、腦等臟器的缺血。

2.出血性并發(fā)癥

（1）AVM栓塞術(shù)中或術(shù)后腦出血：因血壓控制不當(dāng)而并發(fā)畸形血管團(tuán)出血，為突發(fā)性頭痛并且逐漸加重，顱內(nèi)壓增高，有癲癎發(fā)作甚至昏迷。處理：立即用相應(yīng)量的魚精蛋白中和肝素，靜注氨甲苯酸（止血芳酸）0.4g，維生素K120mg；用硝普鈉靜滴控制收縮壓在85～95mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；如腦CT提示出血量超過30ml，或腦中線移位超過1cm時(shí)，應(yīng)考慮開顱清除血腫并減壓。若為腦室內(nèi)出血，酌情行側(cè)腦室外引流。當(dāng)顱內(nèi)壓偏高時(shí)，先靜注呋塞米（速尿）20mg，后輸入20%甘露醇聯(lián)合降壓。同時(shí)應(yīng)用抗生素防止感染。

（2）腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中腦出血：如果動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，可迅速擠壓患側(cè)頸動(dòng)脈，促使動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈壓力下降，然后用魚精蛋白中和肝素。若是因?yàn)槲?dǎo)絲穿透動(dòng)脈瘤壁，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即將微導(dǎo)管也隨導(dǎo)絲送出血管壁，然后抽出導(dǎo)絲，送入微螺旋圈至導(dǎo)管頭端，一邊退出導(dǎo)管，一邊用導(dǎo)絲將微螺旋圈頂出導(dǎo)管，并卡在血管壁的破口處，再送入其他微螺旋圈加固栓塞而成功止血。在可能的情況下盡快用NBCA膠封堵動(dòng)脈瘤的破口。必要時(shí)可以用硝普鈉將體循環(huán)平均壓降到80～100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

（3）胃腸道出血：由于顱內(nèi)腦組織的損傷誘發(fā)的應(yīng)激性反應(yīng)或局部病變加重導(dǎo)致的上消化道出血，在病理上可以是局灶性的，也可以是彌漫性的。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重時(shí)，潰瘍面可以累及食管的下段、全部胃黏膜、以及十二指腸和小腸的上部。出血量從數(shù)十毫升到數(shù)千毫升不等。出血一般在介入治療2d后發(fā)生，患者出現(xiàn)煩躁、上腹部燒痛感，腸鳴音亢進(jìn)、嘔血及柏油便等。在處理中，應(yīng)首先停用抗凝和抗血小板藥物，以后根據(jù)病情的穩(wěn)定程度恢復(fù)用藥。同時(shí)用奧美拉唑（洛賽克）40mg靜脈內(nèi)注射，2/d；善寧0.1mg皮下注射，2/d。注意調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充血容量，血紅蛋白保持在80g/L以上。并給予對(duì)癥處理，如胃腸減壓等。

（三）并發(fā)癥的防治

1.血流動(dòng)力學(xué)控制

（1）控制血壓：在許多情況下，須要控制體循環(huán)血壓來維持大腦所必需的較低的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境。最常用的藥物就是硝普鈉和硝酸甘油。持續(xù)緩慢滴注時(shí)，原則上保證心電監(jiān)護(hù)不出現(xiàn)T波低平和ST段下移等心肌缺血表現(xiàn)，另外還應(yīng)注意在較長(zhǎng)時(shí)間的降壓過程中保證有足夠的尿量，以確定腎臟功能正常。在此基礎(chǔ)上，血壓可以降低。

（2）注意低血流灌注狀態(tài)：由于介入血管內(nèi)治療相對(duì)操作簡(jiǎn)單，所以經(jīng)常出現(xiàn)每日接臺(tái)連續(xù)做多例手術(shù)，對(duì)一些因動(dòng)脈狹窄或硬化造成的腦供血不足的患者來講，較長(zhǎng)時(shí)間的禁食水，引起血液濃縮，可能會(huì)加重腦血流量的絕對(duì)不足，導(dǎo)致腦缺血，甚至梗死。因此在血管內(nèi)治療中，特別要注意給這些高危患者提前補(bǔ)充液體。

（3）擴(kuò)容對(duì)腦循環(huán)代償?shù)闹匾裕阂蛑委熜枰诮?jīng)過腦血管造影確認(rèn)顱內(nèi)Willis環(huán)的功能正常，而必須閉塞一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈后，要絕對(duì)避免體循環(huán)血壓下降，同時(shí)應(yīng)維持有充足的循環(huán)血量和正常的血紅蛋白含量。所以補(bǔ)液和糾正貧血都是必要的措施。

2.其他

（1）腦梗死溶栓治療中用藥注意事項(xiàng)：尿激酶等纖溶藥物在動(dòng)脈內(nèi)注射時(shí)，速度要慢，應(yīng)該使每25萬(wàn)U在15min以上的時(shí)間內(nèi)用完，如果發(fā)生出血等情況，應(yīng)立即給予較大量的6-氨基己酸類藥物進(jìn)行中和。而在一些抗凝治療中服用華法林等凝血酶原合成抑制劑時(shí)發(fā)生出血傾向，則可用維生素K1等藥物中和治療。

（2）功能鍛煉在康復(fù)中的作用：由于血管內(nèi)治療或其他原因造成失語(yǔ)、肢體功能障礙，早期進(jìn)行被動(dòng)的和主動(dòng)的功能鍛煉，以及直流電刺激和手法按摩等輔助性治療，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能障礙的患者獲得較好的恢復(fù)。原則上應(yīng)盡量避免發(fā)生不測(cè)，但在意外情況發(fā)生后，應(yīng)積極采取對(duì)策，宜早處理；當(dāng)病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡快進(jìn)行功能鍛煉，并結(jié)合中醫(yī)針灸等進(jìn)行綜合治療。

（3）關(guān)于腦保護(hù)劑的應(yīng)用：從理論上講，各種腦神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)缺血或出血后受破壞的腦組織均有不同程度的保護(hù)和促修復(fù)作用，而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以得到證實(shí)。但是在臨床工作中，往往難以見到明顯改善癥狀和體征的效果。這可能是人類發(fā)病有其特殊性，絕對(duì)共性較少，而且發(fā)病后腦損傷的時(shí)間較長(zhǎng)，不像動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)菢訐p傷單純，而且時(shí)間較短。因此，應(yīng)用腦保護(hù)劑的結(jié)果差異很大。但不管怎樣，像經(jīng)典的能量合劑、胞二磷膽堿和神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）等膜類保護(hù)劑都有其效能，若在損傷早期盡快使用GM1 100mg/d靜滴，維持2周～2個(gè)月，應(yīng)該獲得較好的效果。

（4）關(guān)于動(dòng)脈瘤破裂情況的處理：當(dāng)突發(fā)性的昏迷伴有迅速的呼吸停止時(shí)，應(yīng)該高度懷疑枕大孔區(qū)的動(dòng)脈瘤破裂出血，直接造成延髓的損傷和枕大孔疝。這種病情死亡率極高。作者建議，在除外急性心肌梗死的情況下，可嘗試立即在人工呼吸的輔助下，行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后立即將其栓塞。在可能的條件下，急診行顱后窩減壓并清除局部血腫，以緩解血塊本身和繼發(fā)的腦水腫對(duì)延髓及腦干的擠壓和破壞。這需要承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)，但不失為挽救患者生命的有希望的措施之一。