【概述】

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛常見的原因。多因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核等突出物壓迫或累及椎管周圍相應的脊髓、脊神經(jīng)根等而產(chǎn)生的癥候群。本病在中醫(yī)學屬“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”范疇。好發(fā)于青壯年，男性多于女性。國內(nèi)本病約占門診腰痛患者的10％～15％，發(fā)生部位以第4～5腰椎間盤突出最為常見，第5腰椎～第1骶椎椎間盤突出次之。

【病因病機】

腰為腎之府，足太陽膀胱經(jīng)挾脊抵腰，多種因素可引起腰痛。《證治準繩》認為：“腰痛有風、有濕、有寒、有熱、有閃挫、有瘀血、有滯氣、有痰積、皆標也，腎虛其本也”。因此，其病機有虛實兩個方面：實為寒凝、濕熱、血瘀；虛為勞損、氣血不足、肝腎虧虛。在本病的形成和發(fā)展過程中，大多先實后虛。

1.瘀血阻滯 負重過勞或閃挫跌仆，使腰部氣血筋脈受損，或勞損積瘀，氣血運行不暢，氣滯血瘀，絡脈痹阻不通而發(fā)生腰痛。

2.寒濕入侵 坐臥冷濕之地，致寒濕內(nèi)侵，注于腰部，邪阻經(jīng)絡，氣血運行不暢而致腰痛。

3.濕熱內(nèi)蘊 濕熱浸淫經(jīng)絡，流注腰部，或平日嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，久則流于腎經(jīng)而致腰痛。此外，寒濕蘊積日久，寒從熱化，亦可致濕熱腰痛。

4.肝腎不足 素稟不足，或久病體虛，肝腎虧損，筋脈失養(yǎng)而致腰痛。

5.現(xiàn)代醫(yī)學 認為椎間盤突出癥的發(fā)病是內(nèi)、外因素綜合作用的結果。正常椎間盤的彈性很大，能抵抗較大的壓力而不破裂。但在勞動和日常生活中，隨著年齡的增長和長期受擠壓、扭轉等外力的損傷，椎間盤逐漸發(fā)生退行性變，包括纖維環(huán)變性、髓核水分減少失去彈性，繼而椎間隙變窄，周圍韌帶松弛，成為造成椎間盤容易破裂的內(nèi)因。特別是彎腰持重時，椎間盤后部壓力增大，容易發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核向后外側突出，此處正是脊神經(jīng)根穿經(jīng)椎間孔的部位。故椎間盤突出后，多壓迫脊神經(jīng)根，并造成其外周血液循環(huán)受阻，毛細血管通透性增加，產(chǎn)生炎性滲出物，從而使神經(jīng)根周圍產(chǎn)生無菌性炎癥，出現(xiàn)腰腿痛等一系列癥狀。

需要指出的是，隨著社會的發(fā)展和生活方式的改變，每天生活與工作的坐位時間較以前增加。長時間坐位可使脊柱生理弧度發(fā)生改變，造成肌肉動靜平衡失調，久之則可影響脊柱外源性穩(wěn)定和內(nèi)源性穩(wěn)定，引發(fā)脊柱生物力學平衡的紊亂，加速其退行性變，導致腰背痛和椎間盤突出的發(fā)生。

【診斷要點】

一、癥狀

（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。

（2）常發(fā)生于青壯年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。

二、體征

（1）脊柱側彎，其生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。

（2）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高和加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，下肢肌力減弱。如腰4～5椎間盤突出，可出現(xiàn)小腿外側和足背皮膚感覺減弱，足背伸肌和伸拇肌肌力減弱，跟腱反射可無改變或減弱；腰5～骶1椎間盤突出，可出現(xiàn)小腿后外側皮膚感覺減弱，小腿三頭肌無力或萎縮，足與趾跖屈肌力減弱，跟腱反射減弱或消失；腰3～4椎間盤突出，可出現(xiàn)小腿前內(nèi)側皮膚感覺減弱，膝關節(jié)伸展力減弱，膝反射減弱或消失，股神經(jīng)牽拉試驗陽性。

三、輔助檢查

X線攝片檢查顯示脊柱側彎，脊柱生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰椎體邊緣可有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

四、病理分類

1.單側型椎間盤突出 腰部疼痛伴一側下肢放射痛，脊柱生理前凸減小或消失，脊柱側彎，病變椎間盤患側椎旁壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，直腿抬高試驗陽性。CT檢查示椎間盤向椎管一側突出。

2.雙側椎間盤突出 腰部疼痛伴雙側下肢放射痛，脊柱生理前凸減小或消失，脊柱側彎，病變椎間盤兩側椎旁均有壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，雙下肢直腿抬高試驗陽性。CT檢查示椎間盤向左右突出，并可見游離塊。

3.中央型椎間盤突出 除出現(xiàn)腰腿痛癥狀外，還可出現(xiàn)會陰部麻木和大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。CT檢查示椎間盤向正中方向突出。

五、鑒別診斷

1.急性腰扭傷 患者腰部疼痛，活動功能障礙，一般有明顯扭傷史。扭傷多發(fā)生在腰骶關節(jié)、骶髂關節(jié)、椎間關節(jié)或兩側骶棘肌，局部有壓痛。一般無下肢放射痛，但有時可出現(xiàn)下肢反射性疼痛，直腿抬高試驗有時可為陽性，但加強試驗為陰性。下肢無皮膚感覺減弱、肌力和反射改變。

2.腰椎管狹窄癥 患者可有腰痛伴下肢放射痛，系由于各種原因引起椎管前后、左右內(nèi)徑縮小或斷面形狀異常，引起脊髓或神經(jīng)根受壓所致。發(fā)病年齡多為中年以后，典型表現(xiàn)為間歇性跛行，神經(jīng)根癥狀能隨腰部前屈、下蹲或臥床休息而減輕或消失。臨床上常見腰椎管狹窄與椎間盤突出同時存在，必要時可作CT或MRI檢查明確診斷。

3.馬尾腫瘤 臨床上易與中央型腰椎間盤突出癥相混淆。兩者共同之處是多根性或馬尾神經(jīng)損害、雙下肢及膀胱直腸癥狀，腰部疼痛和活動障礙等。不同之處是馬尾腫瘤表現(xiàn)為腰部持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，而中央型腰椎間盤突出癥一般平臥后腰腿痛癥狀可有一定程度緩解，夜間明顯減輕。

4.腰椎結核 患者可出現(xiàn)腰痛和坐骨神經(jīng)痛，易與腰椎間盤突出癥相混淆。但腰椎結核有結核病史，低熱、盜汗、消瘦、乏力、紅細胞下降率增快，患部附近往往有寒性膿腫或瘺管。X線片可見椎體破壞和椎間隙變窄。

5.梨狀肌損傷綜合征 患者的癥狀與腰椎間盤突出癥相似，但腰部無癥狀和體征，主要是由于梨狀肌損傷而發(fā)生痙攣、充血、水腫等，壓迫坐骨神經(jīng)所致，或由坐骨神經(jīng)發(fā)生解剖學上的變異而引起。疼痛一般由臀部開始，梨狀肌局部有明顯壓痛，直腿抬高試驗60°以后疼痛可減輕。

6.骶髂關節(jié)病變 患者可有一側腰痛，臀部及大腿外側疼痛，直腿抬高試驗受限等癥狀，但疼痛放射不到小腿，無感覺、肌力和反射的改變，壓痛點在骶髂關節(jié)而非棘突旁，4字試驗陽性。

7.腰椎滑脫癥 患者的坐骨神經(jīng)痛多為雙側，晚期常有馬鞍區(qū)麻木，下肢無力，腰椎前凸增加，腰椎X線攝片可明確診斷。

【中醫(yī)干預方案】

一、社區(qū)預防及干預

1.起居干預

（1）開展預防腰椎間盤突出癥知識的宣傳教育，使人們了解正常的脊柱生理，注意勞動保護，糾正不良體位和姿勢。

（2）注意保暖，避免長期受風、寒、濕邪侵襲。

（3）挑抬重物時應直腰挺胸，注意重力平衡。從事重體力勞動者，可用寬腰帶保護和支撐腰部，可盡量避免兩膝伸直彎腰位持重，應采取屈髖屈膝位。

（4）要注意勞逸結合，避免在一個固定體位下勞動時間過久，需伏案、彎腰或扭轉身體工作時應間歇地變換姿勢，使疲勞的肌肉得到休息。

（5）腰部外傷后要及時診治。

2.運動干預

（1）平時要加強腰背肌鍛煉，肌肉鍛煉對維護脊柱平衡、減少肌肉和韌帶損傷，從而減少本病的發(fā)生有重要意義。

（2）參加健身操活動

1）轉膝運腰：兩腿并立，稍寬于肩，全身肌肉放松，雙手叉腰，調勻呼吸。活動時，胯先向左，再向前、向右、向后，圍繞腰的中軸，做水平轉圈動作。轉胯一周為1次，可酌情做15～30次，再反方向做同樣動作。其轉圈的幅度可逐漸加大，上身要基本保持直立狀態(tài)，腰隨胯的旋轉而動，身體不能過分前仰后合。

2）轉腰捶背：兩腿并立，與肩同寬，全身放松，兩腿微彎曲，兩臂自然下垂，雙手半握拳。活動時，先向左轉腰，再向右轉，兩臂隨腰部的左右轉動而前后自然擺動，借擺動之力，雙手一前一后交替叩擊腰部和小腹，力量大小可酌情而定。左右轉動腰為一次，可根據(jù)病情及自身情況，連做30～50次。

3）雙手攀足：全身直立放松，兩腿可微微分開?；顒訒r，先兩臂上舉，身體隨之后仰，盡可能達到后仰的最大程度。稍停片刻，隨即身體前屈，雙手下移，手盡可能觸及雙腳尖，稍停，恢復直立體位。如此為1次，可連續(xù)做10～15次。老年人和高血壓病患者彎腰時動作要緩慢些。

以上3種療法可根據(jù)個人具體情況選用，每日早晚各活動1次。

（3）可根據(jù)年齡和身體狀況，選擇五禽戲、易筋經(jīng)、八段錦、打太極拳等練功療法。這些健身療法皆以腰部活動為主，通過松胯、轉腰、俯仰等活動，起到強腰健體的作用。

二、現(xiàn)代醫(yī)學治療

（1）針對病因改變工作條件，改善勞動體位。

（2）發(fā)病后若出現(xiàn)腰部劇痛、下肢放散痛明顯、活動不利者應臥床休息。平臥能減輕體重對破裂椎間盤的壓力，減少椎間盤對神經(jīng)根的刺激，促進局部炎癥吸收和水腫消退。

（3）對癥狀和體征不嚴重、影像學檢查神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓不嚴重者，可采用內(nèi)服外治的綜合療法。

（4）對有典型的癥狀和體征、影像學檢查神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓嚴重、經(jīng)非手術治療無效者，或病程長、癥狀反復發(fā)作且逐漸加重，影響生活及工作者，可考慮手術治療。

三、中醫(yī)適宜技術應用

1.針灸 患者臥位，術者取腎俞、腰俞、委中、志室、氣海俞、命門、腰陽關、阿是等穴，提插捻轉，留針10～15分鐘，隔日1次，10次為1個療程。耳針刺腰骶區(qū)為主，也可取神門、腎區(qū)等，可稍作捻轉，兩耳同刺，留針10分鐘，隔日1次，可連作2～3次。做灸法時，患者俯臥，術者持艾條懸灸其腰骶部命門、腎俞、腰陽關、八髎、委中、承山等穴，時間各為5～10分鐘；腰部時間可稍長，加用雀啄灸，或在命門、腰陽關等穴施用艾炷灸，壯數(shù)為20～40壯。

2.拔火罐 患者俯臥，術者在其腰部、骶部、臀部、腘窩等處拔火罐，留罐15～20分鐘，隔日1次，可做3～4次。

3.推拿 手法治療可改善腰背部組織的血液循環(huán)，緩解腰臀部肌肉痙攣，松解軟組織粘連，糾正小關節(jié)功能紊亂，改變突出物與神經(jīng)根的位置關系，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫。

（1）揉摩法：患者俯臥，術者站在患者身旁，以兩手拇指和手掌自肩部起循脊椎兩旁足太陽膀胱經(jīng)路線自上而下揉按脊筋，過承扶穴后改用揉捏，下至委中再過承山穴，重復3次。

（2）按壓法：患者俯臥位，術者雙手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸椎開始，沿督脈向下至腰骶部，左手在壓按時稍向足側用力，反復3遍。再以拇指點按腰陽關、命門、志室、環(huán)跳、承扶、委中等穴。

（3）滾法：患者俯臥，術者于腰背部督脈和足太陽膀胱經(jīng)，自上而下行滾法治療，直至下肢承山穴以下，反復3次，重點在下腰部，可反復多次。

（4）斜扳法：患者側臥，下面的肢體伸直，上面的肢體屈曲置于對側小腿上部，術者站在患者背后，一手扶在患者髂骨緣后外側，另一手扶住患者肩前方，兩手同時向相反方向用力斜扳，使腰部扭轉，可聽到或感覺到“咔嗒”響聲。

（5）伸腰拉腿法：患者側臥，術者一手按住腰骶關節(jié)，另一手握踝部，拉腿向后，同時用力推腰椎向前，做腰髖部過伸動作各3次，術畢換體位作另一側。

（6）重復第一步手法后結束。本套手法治療隔日1次，10次為1個療程。

推拿手法治療時要嚴格掌握適應證，手法輕重應根據(jù)患者體質強弱、年齡大小、性別等酌情運用。忌盲目施行暴力猛力，以免發(fā)生意外。

不宜實施推拿手法的主要有過敏性體質，脊柱骨折，腰椎滑脫，先天性脊柱畸形；腰椎管狹窄和側隱窩狹窄，中央型腰椎間盤突出癥，骨質疏松癥，活動性結核，骨腫瘤，嚴重心、腦、肝、腎疾病及三期高血壓、重癥糖尿病等患者。

4.藥熨療法 用海桐皮、制川烏、制草烏、川芎、蒼術、紅花、當歸、延胡、牛膝各等份，研粗末，裝入藥袋，煮沸后熱熨患處，每天2次，每次30分鐘。

四、其他療法

1.骨盆牽引 較為常用，且安全有效。其治療機制是緩解肌肉痙攣，使病變椎間隙增寬，纖維環(huán)內(nèi)形成負壓，有利于突出的髓核不同程度地回納，改變其與神經(jīng)根的位置關系，有利于神經(jīng)根水腫的消退和吸收。牽引重量根據(jù)患者具體情況而定，一般以體重1/3～1/2為宜，一般要牽引數(shù)日后才開始見效。此法對突出物在神經(jīng)根外側者效果好，若突出物在神經(jīng)根內(nèi)側則可出現(xiàn)越牽引癥狀越重，應停止牽引。牽引方法有間歇脈沖牽引和持續(xù)恒量牽引。牽引時間每次0.5～1小時，每天2次。不必太長，否則可因肌肉韌帶疲勞造成新的損傷。

2.局部封閉和骶管注射 將生理鹽水、局麻藥和類固醇藥物等經(jīng)骶管注射或滴注入硬膜外，主要通過藥液消除神經(jīng)根粘連，抑制炎癥反應，有一定治療作用，對急性期緩解疼痛效果更好。

3.腰圍和支持帶 可采用軟質較寬的腰帶起防護作用，一般不主張經(jīng)常使用，因為可能助長依賴性，同時不利于肌肉的康復和鍛煉。

五、社區(qū)康復

1.腰背肌和腹肌功能康復訓練 在醫(yī)護人員的指導下，在床上進行脊柱不負重狀態(tài)下的腰背肌和腹肌功能康復訓練，增加脊柱的穩(wěn)定性。具體方法如下。

（1）仰臥起坐：患者仰臥硬板床，閉氣，雙膝伸直，將上身和雙腿同時抬離床面為20°～30°，并保持3～5秒鐘，再放下為1次。

（2）飛燕點水：患者俯臥硬板床，作腰部背伸運動，將胸部和雙腿同時抬離床面10°～15°，并保持3～5秒鐘，再放下為1次。開始每種鍛煉方法根據(jù)患者體質和病情，可每次酌情進行10～30次，以后每次逐漸增加至30～50次，每天鍛煉2～3次。

2.食療藥膳

（1）杜仲燉豬腰

組成：杜仲10～15g，生姜2～5g，大棗10枚，豬腰（腎）1個。

制法：將豬腰切開，去腎盞筋膜，洗凈切片。將豬腰及藥材、配料放入鍋內(nèi)，注入清水適量，武火煮沸后改文火燉。食時加鹽調味，佐餐食之。

功效：補腎助陽，壯筋強腰。

（2）三七豬蹄筋湯

組成：三七10～15g，豬蹄筋4個，豬腿肉50g。

制法：將豬蹄筋及腿肉洗凈，置入沸水中焯去血水，撈出放入沙鍋。再放入三七片，注入適量清水，武火煮沸后改用文火煮。食時放入適量鹽及調味品，佐餐食之。

功效：活血祛瘀，強筋壯骨。用于氣滯血瘀，腎氣虧虛之腰椎間盤突出癥引起的肢體酸麻等。

（3）栗子粥

組成：板栗20個，粳米50g。

制法：板栗去皮，粳米用水淘凈，同入鍋中如常法煮粥。

功效：補腎壯腰，健脾養(yǎng)胃。用于腎氣虧虛、腰腳酸痛無力、行走困難者。

六、家庭護理

腰椎間盤突出癥患者應臥硬板床休息，局部可用熱水袋熱敷，治療期間可在腰圍保護下起床活動。如發(fā)現(xiàn)下肢麻木、肌肉無力等癥狀加重，應赴醫(yī)院進一步檢查。

七、中醫(yī)健康教育要點

（1）平時注意勞逸結合，糾正不良體位和姿勢，避免腰部過勞。每次活動或運動前，應先做腰部準備活動，避免扭傷。

（2）注意保暖，避免受風寒濕邪侵襲。

（3）適當鍛煉，增強體質。加強腰背肌鍛煉，如做練功十八法等。

（4）根據(jù)自身情況進行合理的藥補或食補。

八、療效評定

1.治愈 腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢復原工作。

2.好轉 腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。

3.未愈 癥狀、體征無改善。

【菜單式服務項目】

一、腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結合社區(qū)干預菜單式服務

二、服務條款

（1）此菜單式服務僅供患者參與社區(qū)衛(wèi)生服務參考，不作為法定服務內(nèi)容。

（2）患者若選擇菜單式服務，必須在全科醫(yī)師指導下，以患者愿意接受的治療方式為宜。

（3）患者在確定服務方式后，若需要更改服務方式，應立即通知相關的全科醫(yī)院。

（4）此菜單式服務所規(guī)定的內(nèi)容，由醫(yī)患雙方共同遵守。

（5）開展菜單式服務前，患者或家屬必須簽訂《知情同意書》。

三、《知情同意書》

在__________醫(yī)師指導下，我已了解了腰椎間盤突出癥菜單式服務的內(nèi)容和服務條款，在__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期間，我愿意接受上述__________的服務方式，遵守服務條款，并配合醫(yī)師做好相關工作。

患者簽名