流行性出血熱是指伴有腎病綜合征的一種出血熱，是由病毒引起的自然疫源性疾病。主要經(jīng)蟲媒傳播和接觸傳播。相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“瘟疫”、“疫斑”等病。本病全年均可發(fā)生，但有明顯的季節(jié)性，一般以10月至次年1月為高峰期。

【病因病機(jī)】　本病主要在正氣不足的情況下感受疫癘之邪毒，迅速由表入里，傳入營(yíng)血，內(nèi)陷厥陰，神昏動(dòng)風(fēng)（發(fā)熱期）；繼則耗氣傷陰，正不勝邪，陽(yáng)氣衰竭，血壓下降，甚至休克（低血壓休克期）；邪毒消灼津液，耗及腎陰，腎水枯涸，化源告竭，故見尿少尿閉（少尿期）；由于腎氣虛備，固攝無(wú)權(quán)，膀胱失約，關(guān)門不固，而致尿頻量增（多尿期）。從而說明“流行性出血熱主要是感染毒血癥（發(fā)熱期）＋血液循環(huán)功能障礙（低血壓期）＋急性腎功能衰竭（少尿期、多尿期）”（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：《流行性出血熱》）。故本病臨床具備四大主癥：發(fā)熱、低血壓、出血和腎臟損害（常有尿蛋白、紅細(xì)胞及管型，尤其尿中有膜狀物）。具有起病急，發(fā)熱，“五痛”（頭痛、身痛、腰痛、眼眶痛、季肋角有叩擊痛），“五紅”（面紅如醉，延及頸胸和目赤、咽紅、舌邊尖紅），嘔吐，球結(jié)膜水腫，軟顎、腋下有小出血點(diǎn)，癥狀不因熱退而減，反而加重等特點(diǎn)。“高熱臉紅酒醉貌，頭痛腰痛像感冒，皮膚黏膜出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿”這樣的順口溜能給人以啟迪。典型病例表現(xiàn)有明顯的五期發(fā)展過程，即發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。

【臨床表現(xiàn)與辨證施治】　現(xiàn)將本病典型病例的臨床表現(xiàn)和辨證施治簡(jiǎn)述如下。

（一）發(fā)熱期

起病多急驟，體溫可達(dá)39～40℃，熱型以弛張及稽留為多，可持續(xù)3～6天。

1．邪在衛(wèi)氣

癥見發(fā)熱惡寒，但為時(shí)短暫，出現(xiàn)“五痛”，繼則壯熱不惡寒，化熱入里，出現(xiàn)“五紅”，眼瞼水腫，視物模糊，汗出氣粗，煩躁口渴，舌苔黃，脈弦數(shù)。治宜清熱解毒，用藥要“早”，劑量宜“重”，防止熱毒內(nèi)陷。方用銀翹清解湯合白虎湯加減：

銀花15g　連翹15g　生石膏50g　知母10g　竹葉10g　僵蠶10g　蟬衣10g　炒牛蒡10g　山梔10g　甘草5g

初起惡寒甚加豆豉、薄荷；苔白膩加藿香、佩蘭；惡心嘔吐加半夏、竹茹；咳嗽加桑葉、菊花、杏仁、貝母；便秘加大黃、玄明粉；鼻衄加白茅根、紫草。

2．入營(yíng)動(dòng)血?jiǎng)语L(fēng)

癥見壯熱煩躁，兩目昏瞀，甚或神昏譫語(yǔ)，斑疹密布（多見于軟腭、眼結(jié)膜、腋下、胸背、上肢等，如有抓痕樣線條狀出血點(diǎn)，更具特征性），或吐衄便血，舌絳苔黃，脈弦滑數(shù)。治宜清營(yíng)涼血解毒。上方酌加：水牛角、生地各30g，丹皮15g，丹參、玄參各30g、黃連10g。

神昏譫語(yǔ)者加安宮牛黃丸或神犀丸；邪陷厥陰，熱甚動(dòng)風(fēng)者，加羚羊角、鉤藤、地龍、紫雪丹。

（二）低血壓休克期

溫?zé)醿?nèi)熾，熱深厥亦深，或熱邪耗陰，氣陰兩傷，陽(yáng)氣衰竭，正不勝邪所致。多數(shù)病人在發(fā)熱將退或漸退時(shí)，血壓下降，部分病人可發(fā)生休克，多在4～6病日，（1～3天）。在低血壓及休克前，常有明顯的球結(jié)膜水腫。

1．熱厥

癥見手足厥冷，高熱不惡寒，胸腹灼熱，汗出面赤，煩渴氣促，便秘尿赤，舌紅，苔黃厚而少津，脈滑數(shù)或沉數(shù)。治宜清熱解毒，益氣升壓。方用白虎參麥飲合四逆散加減：

石膏50g　知母15g　玄參30g　麥冬15g　五味子6g　桔梗10g銀花15g　連翹15g　柴胡10g　枳殼10g　赤芍15g　甘草5g

2．寒厥

癥見四肢厥逆，畏寒戰(zhàn)栗，倦臥不渴，冷汗出，面色灰白，精神委頓，氣息低微，少氣懶言，唇青舌淡，脈沉細(xì)遲。治宜益氣升壓，回陽(yáng)救逆。方用益氣壯陽(yáng)祛寒湯合升陷湯加減：

人參20g　吳茱萸15g　附子15g　山藥15g　白術(shù)15g　白芍15g　黃芪30g　升麻10g　柴胡10g　桔梗10g　炙甘草10g

（三）少尿期

邪熱內(nèi)盛，消灼津液，耗及腎陰，腎水枯涸，化源告竭，故見尿少、尿閉。此外，熱結(jié)膀胱，邪陷厥陰，腎氣虧損，氣不化津，水無(wú)所主，上凌心肺，亦可尿少，尿閉。凡24小時(shí)尿量少于400ml者，為少尿；少于50ml者，為無(wú)尿。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水與電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征（血壓升高，脈洪大，心音增強(qiáng)，淺表靜脈怒張，水腫，血紅蛋白下降）。嚴(yán)重者，可并發(fā)肺水腫、腦水腫、尿毒癥等。本期發(fā)生在5～8病日，（為2～5天）。

1．腎陰枯涸

癥見精神萎靡，腰酸而痛，心煩不眠，發(fā)熱口渴，二便不利，小腹拘滿，舌紅少苔，脈數(shù)，為膀胱熱結(jié)，腑氣不通。治宜養(yǎng)陰清熱，通結(jié)導(dǎo)滯。方用增液承氣湯加減：

生地黃30g　玄參30g　麥冬20g　生軍10g　玄明粉10g澤瀉15g　車前子10g

2．邪陷厥陰

癥見尿少尿閉，嘔吐頭痛，神昏譫語(yǔ)，驚厥抽搐，舌絳少津，脈弦數(shù)。治宜清心解毒，熄風(fēng)解痙。方用清營(yíng)湯加減，上方酌加：水牛角30g　丹皮15g　丹參30g　鉤藤15g　僵蠶15g　蟬衣15g

白茅根30g，神昏甚者加安宮牛黃丸。

通腑瀉下治療本病的高熱、尿閉等危重癥，有顯著的療效。所以說：“若要挽逆救危，莫懼通腑瀉下?！保S星垣等《中醫(yī)急癥大成》）

周仲英先生說：“出血熱少尿期的病理機(jī)制，主要表現(xiàn)為三實(shí)一虛，三實(shí)指熱毒、血毒、水毒的錯(cuò)雜為患，一虛指陰津的耗傷。因此，治療時(shí)，必須全面考慮，權(quán)衡主次，采取相應(yīng)的處理。臨證以瀉下通瘀為主，兼以滋陰利水?！保ā懂?dāng)代名醫(yī)臨證精華·溫病專輯》）

（四）多尿期

熱毒漸退，正氣亦虛，腎氣虛憊，固攝無(wú)權(quán)，膀胱失約，而致尿頻量增。如肺胃熱盛，津液不布，通調(diào)失司，可見煩渴、多尿。每日尿量自400ml回升至2000ml為移行階段，2000ml以上為多尿早期，多尿期一般為4000～8000ml。常有尿頻、夜尿多，易發(fā)生脫水、低鉀、休克。此期多在9～14病日，持續(xù)時(shí)間為7～14天。

1．腎氣不固

癥見口渴喜飲，小便頻數(shù)，尿量劇增，夜間尤甚，尿色清淡，腰酸肢軟，神疲乏力，舌淡欠潤(rùn)，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)腎固攝。右歸丸合縮泉丸加減：

熟地15g　山藥30g　杜仲12g　山萸肉10g　菟絲子12g黃芪30g　枸杞子12g　肉桂3g　益智仁12g　桑螵蛸12g

2．肺胃熱盛

癥見口干舌燥，渴欲引飲，多食善饑，尿多且頻，干咳少痰，舌紅苔黃，脈沉數(shù)。治宜清肺胃熱，養(yǎng)陰生津。以沙參麥冬湯加減：

沙參30g　麥冬15g　五味子10g　天花粉15g　生石膏30g知母10g　山藥15g　益智仁12g　淡竹葉10g　生甘草3g

（五）恢復(fù)期

邪熱漸退，腎功能逐漸恢復(fù)，尿量趨于正常，惟正氣不足，諸臟俱虛，主要表現(xiàn)為腎陰虛、胃陰虛、脾氣虛、氣陰兩虛等。尿量每日減至2000ml以下，持續(xù)1～3個(gè)月。可根據(jù)臨床證候進(jìn)行調(diào)治：

（1）腎陰虛：癥見腰膝酸軟無(wú)力，頭暈?zāi)垦?，兩耳蟬鳴，舌紅脈細(xì)。治宜滋陰補(bǔ)腎。方用六味地黃湯加減：生地、山萸肉、山藥、茯苓、枸杞子、女貞子、首烏、懷牛膝等。

（2）脾氣虛：癥見少氣懶言，畏寒自汗，食少便溏，舌淡脈細(xì)。治宜益氣健脾。方用參苓白術(shù)散加減：黨參、白術(shù)，山藥、茯苓、陳皮、雞內(nèi)金、谷芽、神曲等。

（3）胃陰虛：癥見口干舌燥，不思飲食，二便不暢，舌紅嫩，脈細(xì)弱。治宜益胃養(yǎng)陰。方用益胃湯加減：沙參、麥冬、生地黃、玉竹、石斛、白芍、甘草等。

（4）氣陰兩虛：癥見短氣自汗，或潮熱盜汗，口干唇燥，善太息，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰。方用黃芪生脈飲加減：黃芪、太子參、黨參、麥冬、五味子等。

以上各期并非所有病人全部經(jīng)過。輕型者可無(wú)低血壓期和少尿期；有的雖有五期病程，但往往界限不清，重疊交叉出現(xiàn)?，F(xiàn)歸納于圖4－15。

圖4－15　流行性出血熱病因病期示意圖

本病必須強(qiáng)調(diào)“三早一就”（早診斷、早休息、早治療和就地?fù)尵龋?，在治療中把好“三關(guān)”（休克、腎功能不全、大出血）。絕對(duì)臥床休息，飲食宜清淡易消化之物。

【病案36】　趙某，女，38歲，1989年11月20日初診。

患者開始惡寒發(fā)熱，頭痛，腰痛，惡心嘔吐，以為感冒，自服解熱鎮(zhèn)痛類的治感冒藥物。第2天月經(jīng)來潮，又以為諸痛乃來月經(jīng)之故，并未引起重視。第3天則壯熱惡熱，面紅目赤，延及頸胸，狀似酒醉，眼眶疼痛，眼瞼輕度水腫，影響視力，月經(jīng)驟然而止，小腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短赤，口渴氣粗，咽喉紅痛，煩躁不安，入暮更甚，時(shí)有譫語(yǔ)，如見鬼狀。舌邊尖紅，苔黃少津，脈弦數(shù)。體溫39．2℃，尿檢蛋白（＋）、紅細(xì)胞（＋＋＋）、管型（＋），病癥符合流行性出血熱。表現(xiàn)為“熱入血室”和瘀熱在里的“蓄血”的病理變化。治宜清熱解毒，瀉下通瘀。用銀翹白虎湯合桃仁承氣湯加減：

銀花20g　連翹20g　生石膏60g　知母15g　柴胡10g　黃芩10g　桃仁15g　大黃15g　玄明粉10g　生地黃30g　丹參30g　甘草5g，3劑。

諸藥用水煎2次，混合，納玄明粉，拌溶，分3次溫服。

二診：藥后諸痛減，惡心除，大便通暢，其色黑，似為瘀血，熱退（37．8℃）神清，諸癥好轉(zhuǎn)，尿檢：蛋白（－）、管型（－）、紅細(xì)胞（＋＋）。守前方去玄明粉，加玄參30g，改石膏為30g，大黃為10g，又服3劑而安。繼仿竹葉石膏湯法，扶正以祛余邪。

［按］患者初起，出血熱癥狀尚屬典型，惟因時(shí)值經(jīng)期，且因熱與血結(jié)，影響血脈運(yùn)行，致使月經(jīng)閉止，“熱入血室”，瘀熱在里，形成“蓄血”之證。故方用桃仁承氣湯通瘀瀉下，佐生地黃、丹參涼血滋陰。一方面佐芒硝、大黃以增液行舟；一方面防血熱沸騰而出血。更用大劑量銀翹白虎湯清熱解毒，防止邪毒進(jìn)一步侵入營(yíng)血。用柴胡、黃芩者，一方面顧及“邪入血室”的病機(jī)，另一方面則可防止低血壓的出現(xiàn)。用藥對(duì)證，其量亦重，故取效方捷。

【病案37】　姚某，男，25歲，2000年8月17日就診。

1998年11月曾患流行性出血熱，經(jīng)縣醫(yī)院住院治療而基本痊愈。但嗣后腰痛常作，時(shí)有血尿、蛋白尿。近2年來轉(zhuǎn)輾于杭滬桐之間，遍用中西藥治療，未能好轉(zhuǎn)，有作慢性腎炎治，有作腎病綜合征治，甚至有作肝腎綜合征治之?？滔卵聪ボ?，動(dòng)則乏力，頭暈?zāi)垦?，時(shí)有耳鳴，舌淡紅，脈緩細(xì)。尿檢：蛋白（＋）、紅細(xì)胞（＋＋）。證屬流行性出血熱后腎陰虧損，陰虛損陽(yáng)，脾氣亦虛，固攝無(wú)權(quán)，精血流失。治宜補(bǔ)腎健脾，益氣固攝。方用左歸飲合補(bǔ)管補(bǔ)絡(luò)湯加減：

熟地黃30g　山藥30g　山萸肉15g　仙鶴草30g　鹿銜草30g　黃芪30g　枸杞子15g　川斷15g　桑寄生15g　金櫻子15g　龍骨30g　牡蠣30g，10劑。

二診：藥后腰痛減輕，精神漸振，諸癥均有不同程度好轉(zhuǎn)，尿檢提示：蛋白痕跡，紅細(xì)胞（＋）。遵效不更方之旨，原方再進(jìn)10劑。

三診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，尿檢已正常。后以六味地黃湯加減善后。繼服六味地黃丸，以資鞏固，隨訪1年，一切正常。

［按］流行性出血熱，疫癘病毒極易損傷腎臟。在治療過程中，務(wù)必祛邪務(wù)盡，徹底治愈。但一般至恢復(fù)期，往往囑其回家休息調(diào)養(yǎng)，而年輕人憑借身體條件較好，往往忽視醫(yī)囑，不注意休息、飲食宜忌，則容易造成后遺癥。暗耗腎陰，消爍脾氣，脾腎兩虧，固攝無(wú)力，精血流失，更進(jìn)一步損傷腎陰、脾氣，形成惡性循環(huán)。方中熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、黃芪補(bǔ)腎健脾益氣；配龍骨、牡蠣、仙鶴草固精氣以攝血；配寄生、續(xù)斷強(qiáng)筋以止痛；配鹿銜草、金櫻子以消蛋白尿。對(duì)癥下藥，數(shù)年之疾，見效亦速。