【適應(yīng)證】　門脈高壓引起胃和食管下段發(fā)生靜脈曲張破裂出血。

【原理】

1．三腔二囊管的結(jié)構(gòu)

（1）Sengstaken－Blakemore tube：是一個(gè)帶有胃囊、食管囊及胃引流管3個(gè)腔，胃球與食管球兩個(gè)氣囊的橡皮管道，由engstaken、Blakemore兩位學(xué)者根據(jù)食管、胃的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，食管、胃底曲張靜脈的特征而設(shè)計(jì)制造（圖5－3）。兩個(gè)壓力球可壓迫出血點(diǎn)，胃引流管可引流胃內(nèi)異物及作為給藥途徑；但來(lái)自食管的出血或分泌物無(wú)法流入胃內(nèi)由胃引流管排出，需從另一個(gè)鼻孔置入一條鼻胃管，作為引流食管分泌物的管徑。三腔二囊管用于治療門靜脈高壓癥并發(fā)食管、胃底曲張靜脈破裂出血已半個(gè)世紀(jì)，是一種快捷、簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用、價(jià)廉可靠而急診止血效果明顯的治療手段。然而在長(zhǎng)期的使用過(guò)程中其缺點(diǎn)也逐漸暴露出來(lái)，傳統(tǒng)的三腔二囊管在胃囊和食管囊分別注氣后，口咽部的分泌物可能向下流入食管，如果積存過(guò)多甚至有可能倒流入氣管，導(dǎo)致誤吸；仍有一定的并發(fā)癥，如窒息、穿孔、壓迫處胃底、食管黏膜壞死、皮膚壞死，傳統(tǒng)的牽引架使用也不方便等，其最大缺陷是在拔管72h左右發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率可高達(dá)50%。由此，近年來(lái)，三腔二囊管應(yīng)用的指征發(fā)生了很大變化，其主要指征是：①內(nèi)科藥物治療失敗和（或）有藥物禁忌；②其他非手術(shù)治療，如硬化劑、組織黏合劑注射療法、內(nèi)鏡下套扎術(shù)療法等種種原因一時(shí)難以或不能實(shí)施時(shí)；③無(wú)手術(shù)條件和技術(shù)設(shè)備，以及無(wú)手術(shù)指征者。另外，針對(duì)三腔二囊管的上述缺點(diǎn)或不足，對(duì)三腔二囊管的構(gòu)造和牽引方式方法等也進(jìn)行了一定的改良和改進(jìn)。

（2）Minesota tube：是將S－B tube改進(jìn)為具有4個(gè)管腔、2個(gè)壓力球，4個(gè)管腔中增加了食管引流管徑（圖5－3）。解決了氣道分泌物的積存問(wèn)題，在牽引方式方法上改變過(guò)去的重力牽引方式，改由膠帶或海綿固定。

2．食管靜脈出血　食道靜脈出血是門脈高壓對(duì)患者構(gòu)成威脅的主要并發(fā)癥。正常門脈壓力為60～140mmH2O（4～100mmHg），當(dāng)肝的門脈壓力升高［＞200mmH2O（160mmHg）時(shí)］，上端的直腸靜脈、腹壁靜脈及食管胃底隨之?dāng)U張和膨脹，稱為靜脈曲張，造成內(nèi)外痔、臍靜脈曲張、食管靜脈瘤。食管的解剖要點(diǎn)如下。

（1）食管的長(zhǎng)度：食管上連咽部，約起于第6頸椎部位的平面，長(zhǎng)約25cm。一般門齒距食管起點(diǎn)約15cm，故至食管末端約40cm。

（2）食管的3部、3段：食管有頸、胸、腹3部，而胸部食管又分為上、中、下3段。自胸廓入口至主動(dòng)脈弓上緣為上段，自主動(dòng)脈弓上緣至肺下靜脈為中段，由肺下靜脈至膈為下段。

（3）食管的3個(gè)狹窄處：食管有3處較為狹窄。①食管上段，有環(huán)咽肌圍繞食管的入口；②主動(dòng)脈弓水平位，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管；③食管下端，即食管穿過(guò)膈的食管裂孔處；④食管的靜脈系統(tǒng)，食管的靜脈匯入奇靜脈和半奇靜脈，下端和胃靜脈吻合。由于胃靜脈屬于肝門靜脈系統(tǒng)，故在門靜脈高壓的患者，食管靜脈成為靜脈側(cè)支循環(huán)的一部分，常有曲張和破裂出血的可能。

3．胃腸道出血的治療　非手術(shù)的方法有藥物、內(nèi)鏡下硬化療法、內(nèi)鏡下靜脈結(jié)扎法、壓力性食管球填塞治療法。當(dāng)門脈高壓引起食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，為了使出血停止，緊急情況下，醫(yī)護(hù)人員將先置入三腔二囊管，待出血點(diǎn)暫時(shí)減少出血，再安排內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)，三腔二囊管留置時(shí)間不宜超過(guò)48～72h。

【用物簡(jiǎn)介】

1．三腔二囊管（圖5－3）1副。

2．50ml一次性鼻飼注射器1副。

3．50ml一次性注射器1副。

4．2%利多卡因水劑1支。

5．引流袋1個(gè)。

6．三路活塞接頭1個(gè)。

7．血壓計(jì)1個(gè)。

8．衛(wèi)生紙1卷。

9．彎盤1個(gè)。

10．治療巾與橡膠單各1塊。

11．剪刀1把。

12．棉簽1包。

13．無(wú)菌手套1雙。

14．蝶形膠布1塊。

15．紗布數(shù)塊。

16．生理鹽水500ml　1瓶。

17．滑輪牽引架1個(gè)。

18．吸痰、給氧設(shè)備1套。

19．止血鉗2把。

20．繃帶1卷。

圖5－3　三腔二囊管及其功能

A．三腔二囊管；B．三腔二囊管各管腔功能

【步驟及要點(diǎn)】　見表5－2。

表5－2　三腔二囊管的護(hù)理步驟及要點(diǎn)

（續(xù)　表）

（續(xù)　表）

圖5－4　三腔二囊管的插入

A．食管囊充氣；B．三腔二囊管的牽引

【注意事項(xiàng)】

1．并發(fā)癥

（1）口腔異物吸入造成吸入性肺炎。

（2）食管囊壓力過(guò)大和壓迫太久，造成食管的水腫、潰瘍或壞死。

（3）胃食管囊外滑導(dǎo)致呼吸道阻塞、急性呼吸窘迫。

（4）胃囊滑脫，導(dǎo)致食管撕裂傷。

（5）管道長(zhǎng)期壓迫鼻腔，造成鼻黏膜壞死。

2．禁忌證

（1）食管有潰瘍或壞疽：懷疑患者食管壓力性潰瘍的發(fā)生，醫(yī)生會(huì)要求護(hù)理人員每8小時(shí)放食管囊氣30～60min，同時(shí)會(huì)緊急安排內(nèi)鏡治療。

（2）曾經(jīng)動(dòng)過(guò)食管手術(shù)者。

（3）胃或食管腫瘤者。

（4）胃或食管穿孔、撕裂者。

（5）高血壓、心功能不全者慎用。

3．置管注意事項(xiàng)

（1）插管最好在嘔血的間歇時(shí)進(jìn)行，以免引起血液反流入氣管引起窒息；牽引的物體不宜過(guò)重，以防壓迫太重，引起黏膜糜爛。

（2）密切觀察應(yīng)用效果和患者出血情況，注意脈搏、血壓、腸鳴音的變化，觀察三腔二囊管雙氣囊是否有壓力及管腔有無(wú)滑出，如有新鮮出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。

（3）輸液建立兩條靜脈通路，以保證及時(shí)輸入止血藥物和新鮮血液，盡可能選用大針頭（8號(hào)以上）靜脈穿刺以保證液體通暢。

（4）注意口腔護(hù)理，應(yīng)每日刷牙，并漱口4次以上或用呋喃西林溶液清洗口腔，防止發(fā)生口腔感染及墜積性肺炎。

（5）嚴(yán)格交接班與記錄建立重癥護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄三腔二囊管留置期間的病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，并嚴(yán)格交接班。

4．拔管后注意事項(xiàng)　管道拔除后，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者生命體征及再出血現(xiàn)象（排便情形、缺氧表現(xiàn)）。