藥物不良反應(yīng)有多種分類(lèi)方法，通常按其與藥理作用有無(wú)關(guān)聯(lián)而分為兩類(lèi)：A型和B型。A型藥物不良反應(yīng)又稱(chēng)為劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。該反應(yīng)為藥理作用增強(qiáng)所致，常和劑量有關(guān)，可以預(yù)測(cè)，發(fā)生率高而死亡率低，如苯二氮類(lèi)引起的瞌睡，抗凝血藥物所致的出血等。B型藥物不良反應(yīng)，又稱(chēng)劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)。它是一種與正常藥理作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)，一般和劑量無(wú)關(guān)聯(lián)，難預(yù)測(cè)，發(fā)生率低（據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，占藥物不良反應(yīng)的20%～25%），而死亡率高，如氟烷引致的惡性高熱，青霉素引起的過(guò)敏性休克。

（一）A型藥物不良反應(yīng)的機(jī)制

1．藥動(dòng)學(xué)方面原因

（1）藥物的吸收：大多數(shù)藥物口服后，主要在小腸吸收，藥物分子通過(guò)巨大的小腸黏膜表面和血液循環(huán)，彌散和穿透小腸細(xì)胞的脂蛋白膜而進(jìn)入血液。非脂溶性藥物的吸收不完全，個(gè)體差異大，如胍乙啶在治療高血壓時(shí)的劑量范圍，可為10～100mg／d，因?yàn)樗谛∧c的吸收很不規(guī)則，可從3%～27%不等。雖說(shuō)藥物達(dá)到循環(huán)量與口服的劑量有關(guān)，但也受到許多因素的影響，如藥物劑型、藥物相互作用、胃腸道蠕動(dòng)、胃腸道黏膜的吸收能力及首關(guān)效應(yīng)等。

（2）藥物的分布：藥物在循環(huán)中分布的量和范圍取決于局部血液量和藥物穿透細(xì)胞的難易。心排出量對(duì)藥物分布和組織灌注速率也起決定作用。如經(jīng)肝代謝的利多卡因，主要受肝血流的影響，當(dāng)心力衰竭、出血或靜脈滴注去甲腎上腺素時(shí)，由于肝血流量減少，利多卡因的消除率也降低。

（3）藥物血漿蛋白的結(jié)合：循環(huán)中藥物與血漿蛋白結(jié)合的多少，對(duì)藥效有重要影響。藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，則可增加游離的藥物濃度，使藥效增強(qiáng)，以致產(chǎn)生A型不良反應(yīng)。

（4）藥物與組織結(jié)合：藥物與組織結(jié)合是引起A型不良反應(yīng)的原因之一，例如氯喹對(duì)黑色素有高度親和力，因此，藥物可高濃度蓄積在含黑色素的眼部組織中，引起視網(wǎng)膜變性。

（5）腎排泄：嬰兒、老年人、低血容量性休克及腎病患者，由于腎小球?yàn)V過(guò)減少，主要經(jīng)腎排泄的藥物則易產(chǎn)生A型不良反應(yīng)，其中尤以地高辛、氨基糖苷類(lèi)抗生素和多粘菌素的毒性大，須特別注意。

（6）藥物的生物轉(zhuǎn)化：藥物主要在肝內(nèi)分兩階段進(jìn)行代謝：第一階段主要氧化、還原或水解；第二階段是在第一階段基礎(chǔ)上，進(jìn)行葡萄糖醛酸化、乙?；蚣谆?。氧化作用主要在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中經(jīng)肝細(xì)胞微粒體氧化酶進(jìn)行。許多藥物如口服抗凝藥、吩噻嗪等都是經(jīng)過(guò)氧化作用而代謝的。藥物的氧化速率主要取決于基因遺傳，個(gè)體間有很大差異。例如每天給予苯妥英鈉300mg，藥物血濃度范圍可為4～40μg／ml。當(dāng)血漿濃度超過(guò)20μg／ml時(shí)，即可產(chǎn)生A型不良反應(yīng)。有些藥物如巴比妥類(lèi)、苯妥英鈉、保泰松、多西環(huán)素能誘導(dǎo)另一些藥物的氧化作用，從而使藥物代謝加速。例如巴比妥類(lèi)與抗凝藥合用，可使抗凝作用減弱甚至消失。另一些藥物可抑制肝微粒體酶的氧化作用，因而可導(dǎo)致某些經(jīng)肝氧化代謝的藥物產(chǎn)生A型不良反應(yīng)。乙醇和兒茶酚胺類(lèi)（如去甲腎上腺素、酪胺和苯乙胺等）經(jīng)肝微粒體酶氧化，而單胺氧化酶抑制藥（如苯乙肼、異丙煙肼和苯環(huán)丙胺等）可抑制微粒體酶合成，使上述藥物的氧化作用減弱，從而使在肝內(nèi)由單胺氧化酶進(jìn)行首次清除的代謝藥（如酪胺）蓄積，而出現(xiàn)嚴(yán)重A型不良反應(yīng)。乙?；窃S多藥物在體內(nèi)滅活的重要代謝途徑（如磺胺類(lèi)、異煙肼和肼屈嗪等）。乙?；杀憩F(xiàn)為快型和慢型兩種?？煨鸵阴；虺Ｈ旧w顯性遺傳，慢型乙酰化者，可能體內(nèi)缺乏乙酰化酶，因此消除乙?；幬锏乃俣缺纫话闳司徛菀滓餉型不良反應(yīng)。

2．靶器官敏感性改變　由于靶器官敏感性增強(qiáng)，許多A型不良反應(yīng)，系由于藥動(dòng)學(xué)機(jī)制所引起，但也有一些由于靶器官敏感性增強(qiáng)所致，少數(shù)則來(lái)自這兩種原因的綜合。神經(jīng)遞質(zhì)、激素和某些維生素等，主要通過(guò)與特異受體結(jié)合而發(fā)揮其藥理作用。個(gè)體間的受體不但數(shù)量上不同，而且受體的敏感性也受其他藥物的影響，例如乙諾酮本身并不具有抗凝作用，但當(dāng)與抗凝藥華法林合用時(shí)，則可加強(qiáng)后者的抗凝作用而出現(xiàn)A型不良反應(yīng)，主要是乙諾酮能增加華法林對(duì)肝受體部位的親和力所致。

（二）B型藥物不良反應(yīng)的機(jī)制

1．藥物的因素　藥物的因素包括藥物有效成分的分解產(chǎn)物、添加劑、穩(wěn)定劑、著色劑、賦形劑、化學(xué)合成中產(chǎn)生的雜質(zhì)等，均可引起藥物不良反應(yīng)。如四環(huán)素儲(chǔ)存過(guò)程中的降解產(chǎn)物，即可引起范科尼綜合征。

2．機(jī)體因素

（1）遺傳因素：由于病人本身原因而引起的B型不良反應(yīng)，主要與病人的特異性遺傳因素有關(guān)。如紅細(xì)胞G－6－PD缺乏、遺傳性高鐵血紅蛋白、血卟啉癥、氯霉素誘發(fā)的再生障礙性貧血、惡性高熱、周?chē)月楸砸约翱诜茉兴幰鸬哪懼俜e性黃疸等。因病人因素而引起的B型不良反應(yīng)也涉及免疫學(xué)、致癌及致畸等方面。

（2）免疫學(xué)方面：大多數(shù)藥物過(guò)敏反應(yīng)可歸類(lèi)為B型不良反應(yīng)。包括Ⅰ型（過(guò)敏性休克）、Ⅱ型（溶細(xì)胞型或細(xì)胞毒型）、Ⅲ型（局部炎癥或壞死反應(yīng)）以及Ⅳ型（遲緩型細(xì)胞反應(yīng)）。

B型藥物不良反應(yīng)還包括①致癌作用：不少藥物能誘發(fā)癌癥；②致畸作用：不少藥物有致畸作用，沙利度胺事件就是一起嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件；③致突變作用：如前述，有些化學(xué)物質(zhì)可能為變異源。

3．發(fā)生不良反應(yīng)的原因

（1）藥物方面的原因：①藥理作用。很多藥物在應(yīng)用一段時(shí)間后，由于其藥理作用，可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，例如，長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑，同時(shí)出現(xiàn)類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。②藥物的雜質(zhì)。藥物在生產(chǎn)中可能混入微量高分子雜質(zhì)，亦常滲入賦形劑等，如膠囊的染料常會(huì)引起固定性皮疹。青霉素過(guò)敏反應(yīng)是因制品中含微量青霉素烯酸、青霉素噻唑酸及青霉素聚合物等物質(zhì)引起的。③藥物的污染。由于生產(chǎn)或保管不當(dāng)，使藥物污染，常可引起嚴(yán)重反應(yīng)。④藥物的劑量。用藥量過(guò)大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。⑤劑型的影響。由于制造工藝和用藥方法的不同，往往影響藥物的吸收與血液中藥物的濃度，亦即生物利用度有所不同，如不注意掌握，即會(huì)引起不良反應(yīng)。⑥藥物的質(zhì)量問(wèn)題。同一組成的藥物，可因廠家不同，制劑技術(shù)差別、雜質(zhì)的除去率不同，而影響其不良反應(yīng)的發(fā)生率。如氯貝丁酯（冠心平）中的不純物對(duì)氯苯酚是發(fā)生皮炎的原因，氨卡西林（氨芐青霉素）中的蛋白質(zhì)是發(fā)生藥疹的原因等。

（2）機(jī)體方面的原因：①種族差別。在人類(lèi)白色與其他有色人種之間對(duì)藥的敏感也有相當(dāng)?shù)牟顒e。甲基多巴所誘發(fā)的溶血性貧血，在不同種族間的發(fā)生率是不同的。如進(jìn)行直接抗球蛋白試驗(yàn)時(shí)，服用此藥的高加索人15%出現(xiàn)陽(yáng)性，而服用此藥的印第安人和非洲人以及中國(guó)人都未發(fā)生陽(yáng)性。解熱消炎藥異丁苯酸在英國(guó)多出現(xiàn)損傷，而在日本則比較少見(jiàn)等。②性別。在藥物性皮炎中，男性發(fā)病者多于女性，其比率約為3∶2。西咪替丁可引起男性乳房發(fā)育。保泰松和氯霉素導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏癥，婦女比男性高3倍，氯霉素引起的再生障礙性貧血女性是男性的2倍。據(jù)Hurtwity報(bào)道：不良反應(yīng)男性發(fā)生率占7．3%（50／682），女性則為14．2%（68／478）。③年齡。老年人、少年、兒童對(duì)藥物反應(yīng)與成年人不同，例如青霉素成年人的半衰期為0．55h，而老年人則為1h，老年人由于血漿蛋白濃度減少，與藥物結(jié)合能力也降低，如苯妥英鈉與血漿蛋白結(jié)合率較45歲以下的人低26%，小兒對(duì)中樞抑制藥，影響水鹽代謝及酸堿平衡的藥物均較敏感。一般地說(shuō)，幼兒較成年人易發(fā)生不良反應(yīng)的原因有：藥物代謝較成年人慢，腎排泄較差，作用點(diǎn)上藥物作用的感受性較高，且易透過(guò)血－腦脊液屏障等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)發(fā)生率，60歲以下者為6．3%（42／667），而60歲以上者為15．4%（76／493），老年人使用洋地黃及利舍平等尤應(yīng)注意。④個(gè)體差異。不同個(gè)體對(duì)同一劑量的相同藥物有不同反應(yīng)，這是正常的“生物學(xué)差異”現(xiàn)象。例如，對(duì)水楊酸鈉的不同反應(yīng)就是個(gè)體差異。300例男性病人用水楊酸治療，約有2／3的病人在總量為6．5～13g時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，但在總量?jī)H為3．25g時(shí)，已有少數(shù)病人出現(xiàn)反應(yīng)，也有個(gè)別病人總量達(dá)30g左右時(shí)才出現(xiàn)反應(yīng)，引起反應(yīng)的劑量在不同個(gè)體中相差可達(dá)10倍。有時(shí)，個(gè)體差異也影響到藥物作用的性質(zhì)，例如巴比妥類(lèi)藥物在一般催眠劑量時(shí)，對(duì)大多數(shù)人可產(chǎn)生催眠作用，但對(duì)個(gè)別人不但不催眠甚至引起焦躁不安、不能入睡。嗎啡也有類(lèi)似情況，對(duì)個(gè)別人不表現(xiàn)抑制作用，而是興奮作用。前述之過(guò)敏反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)也是個(gè)體差異的表現(xiàn)。⑤病理狀態(tài)。病理狀態(tài)能影響機(jī)體各種功能，因而也能影響藥物作用，例如腹瀉時(shí)口服藥的吸收差、作用小。肝、腎功能減退時(shí)，可以顯著延緩或加強(qiáng)許多藥物的作用，甚至引起中毒。⑥血型。據(jù)報(bào)道，女性口服避孕藥引起血栓癥A型較O型者多。⑦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。飲食的不平衡亦可影響藥物的作用，如異煙肼引起的神經(jīng)損傷，當(dāng)處于維生素B6缺乏狀態(tài)時(shí)較正常情況更嚴(yán)重。對(duì)缺乏煙酸飼養(yǎng)的動(dòng)物，當(dāng)用硫噴妥鈉麻醉時(shí)，作用增強(qiáng)。

（3）用藥的影響：①誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)、病人濫用藥物等均可發(fā)生不良反應(yīng)。②用藥途徑。給藥途徑不同，關(guān)系到藥的吸收、分布，也影響藥物發(fā)揮作用的快慢強(qiáng)弱及持續(xù)時(shí)間，例如靜脈直接進(jìn)入血液循環(huán)，立即發(fā)生效應(yīng)，較易發(fā)生不良反應(yīng)，口服刺激性藥物可引起嘔吐、惡心等。③用藥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。④聯(lián)合用藥不當(dāng)。由于藥物的相互作用，不良反應(yīng)的發(fā)生率亦隨之增高。⑤減藥或停藥。減藥或停藥也可能引起不良反應(yīng)，例如治療嚴(yán)重皮疹，停用糖皮質(zhì)激素或減藥過(guò)速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。