不可否認(rèn)生活方式的干預(yù)、非藥物治療的堅(jiān)持是血壓控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)，但絕大多數(shù)高血壓病患者必須用藥物治療，并且是兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。有資料顯示，只有29%的高血壓病患者可以用單一藥物控制，需兩種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用控制血壓者達(dá)44%，而27%的高血壓患者需要3種或以上藥物聯(lián)合方能達(dá)到控制目的。也就是說，高達(dá)71%的高血壓需要聯(lián)合用藥才能奏效。美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療高血壓的全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC-7）中提出，只要收縮壓超過正常上限20mmHg，舒張壓超過正常上限10mmHg，在開始治療時(shí)就應(yīng)該聯(lián)合兩種抗高血壓藥物。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中只要是糖尿病合并高血壓病必須聯(lián)合2～3種抗高血壓藥，此時(shí)控制血壓甚至比控制血糖還要重要。

幾十年來治療高血壓病已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)的、單一的治療方法已逐漸淘汰。下階梯、個(gè)體化、小劑量、聯(lián)合用藥治療高血壓已被廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)外防治高血壓權(quán)威機(jī)構(gòu)、專家學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合用藥治療高血壓病已成為現(xiàn)代降壓達(dá)標(biāo)的核心。要想使血壓達(dá)標(biāo)，減少不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥，減輕心血管事件，降低病死率，提高高血壓病患者的生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，只有聯(lián)合用藥才能使血壓達(dá)到理想水平。

（一）階梯療法及個(gè)體化治療

第一個(gè)嘗試系統(tǒng)治療高血壓的方案為階梯療法。簡(jiǎn)單來講就是此療法推薦對(duì)所有高血壓病患者首先應(yīng)用利尿降壓藥，其劑量比現(xiàn)在常用的劑量要大。若無效，則加用第二階梯藥物，經(jīng)典的藥物是一種拮抗交感神經(jīng)藥物。若仍然不能滿意，則加用第三階梯藥物——血管擴(kuò)張藥。然而，必要時(shí)還可以加用其他的藥物來控制血壓。以上加用各階梯藥物前，通常將原來使用的藥物加至不出現(xiàn)不良反應(yīng)的最大劑量。

世界衛(wèi)生組織于1978年提出高血壓病的藥物“階梯治療”方案。這方案具有治療簡(jiǎn)化，不良反應(yīng)減少，對(duì)患者因病施治，針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)。在治療中，血壓得到適當(dāng)控制，經(jīng)一段時(shí)間鞏固后，可試行減藥，即逐步“下階梯”的方法，直至最少的藥物及最小的劑量，且仍使血壓穩(wěn)定，得到適用于每個(gè)患者的藥物量，同時(shí)亦減少了藥物的不良反應(yīng)，療效可達(dá)個(gè)體最佳水準(zhǔn)。

多年來，階梯療法一直是高血壓病治療中廣泛應(yīng)用的方法。之后有人提出個(gè)體化治療，使用單一藥物從最低有效劑量開始，階梯療法被更為靈活的新療法——個(gè)體化療法所代替。但單一藥物只能使40%～50%患者的血壓得到控制，于是不得不對(duì)其余的患者增加劑量，換用他藥或聯(lián)合用藥。美國(guó)JNC-7指出1級(jí)高血壓病患者需要單藥治療，2級(jí)以上高血壓病患者需要聯(lián)合治療。ESH/ESC高血壓指南將高血壓病患者分為2種類型，一般高血壓病患者及高危高血壓病患者，并指出一般高血壓病患者的目標(biāo)血壓＜140/90mmHg，高危高血壓病患者的目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。要達(dá)到高危人群的血壓目標(biāo)一般都要聯(lián)合治療，因此高血壓病患者常常需要多種藥物聯(lián)合。

盡管國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）仍堅(jiān)持以利尿降壓藥和β受體拮抗藥作為首選藥物，但世界高血壓聯(lián)合會(huì)（world hypertension league）則建議將利尿降壓藥、β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、α受體拮抗藥這6類藥物中的任何一種均可作為一線用藥，同時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選用和聯(lián)用。

（二）降壓藥物聯(lián)合治療

對(duì)于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，甚至不能達(dá)到非高血壓病患者的血壓水平，而藥物劑量的增加還常伴隨不良反應(yīng)的加大，往往使患者難于耐受，這時(shí)，最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。

單藥治療高血壓病的達(dá)標(biāo)率往往不能令人滿意，2/3的患者不能達(dá)到目標(biāo)血壓。單一藥物只能對(duì)高血壓的某個(gè)機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，且多數(shù)降壓藥物量-效曲線低平，藥物加量至劑量反應(yīng)性平臺(tái)后，療效增加不多，反而導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)。同時(shí)，血壓降低后會(huì)啟動(dòng)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，可能降低甚至抵消其作用。高血壓病聯(lián)合用藥是指2種或2種以上抗高血壓藥同時(shí)應(yīng)用，提高療效的同時(shí)減少每類藥的劑量，從而減少藥物的不良反應(yīng)，以達(dá)到控制血壓的目的。其優(yōu)勢(shì)在于：①不同降壓藥物聯(lián)用，其作用機(jī)制可以累加、協(xié)同或互補(bǔ)。②小劑量聯(lián)合用藥可降低單一用藥的使用量，從而減少不良反應(yīng)。③聯(lián)合用藥可改善單一藥物誘導(dǎo)的不良代償，鈍化機(jī)體的反調(diào)節(jié)。④聯(lián)用后簡(jiǎn)化治療，提高患者依從性。⑤高血壓病治療的策略逐漸由單純降低血壓向改善高血壓并發(fā)癥轉(zhuǎn)變。聯(lián)合用藥有利于改善靶器官損傷，兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與疾病。

1．增強(qiáng)療效　為了最大程度取得治療高血壓病的效果，就要求更大程度降低血壓，要做到這一點(diǎn)，單藥治療常力不能及。有資料表明，各類降壓藥單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)的劑量和足夠的療程時(shí)，降壓程度經(jīng)安慰劑校正，收縮壓和舒張壓平均僅下降4%～8%，往往不能達(dá)到控制高血壓的目的，70%以上患者需要聯(lián)合治療才能達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。收縮壓和舒張壓平均下降達(dá)8%～15%，常需要兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用。HOT試驗(yàn)亦證實(shí)，單用非洛地平降壓療效48%，加服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥療效上升為83%。為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純?cè)龃髥我凰幬飫┝扛线m。不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)能起協(xié)同作用，可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。另外長(zhǎng)期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。

2．增加對(duì)靶器官的保護(hù)　高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種抗高血壓藥對(duì)靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥與鈣通道阻滯藥合用，其逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、減少心血管事件、改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。

3．降低不良反應(yīng)　聯(lián)合治療時(shí)，減少各單一藥物劑量，可減少各藥的不良反應(yīng)，甚至可以互相抵消某些不良反應(yīng)，從而增加耐受性，提高患者依從性。例如利尿降壓藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用，利尿降壓藥、β受體拮抗藥及血管擴(kuò)張藥合用等。

4．提高效益費(fèi)用比　以往高血壓治療以單一藥物為基礎(chǔ)，單一藥物治療具有簡(jiǎn)便、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，但也有許多缺點(diǎn)。①單一用藥對(duì)重度高血壓效果差，一般僅可控制40%～60%甚或更少患者的血壓。②目前常用藥物治療窗過窄，劑量效應(yīng)增加不明顯，但不良反應(yīng)卻呈幾何級(jí)數(shù)增加。③機(jī)體易產(chǎn)生代償性的調(diào)節(jié)機(jī)制，對(duì)降壓作用負(fù)反饋，降低甚或抵消降壓效果。④無法改善患者并存疾病或針對(duì)危險(xiǎn)因素，從而降低的療效。針對(duì)單一用藥的局限性，美國(guó)JNC-6降壓治療方案建議，2級(jí)以上高血壓（≥160mmHg）需兩種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，若監(jiān)測(cè)血壓比目標(biāo)血壓高20/10mmHg以上時(shí)，降壓應(yīng)兩藥聯(lián)用。WHO/ISH強(qiáng)調(diào)30%左右的高血壓病患者都需要3種或3種以上的降壓藥聯(lián)合治療，才能取得令人滿意的療效。

（三）藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案

聯(lián)合使用抗高血壓藥物的方案大致有三類。第一類是階梯療法，選用一種降壓藥，從小劑量開始，需要時(shí)增大劑量，如有效，則長(zhǎng)期維持，如效果不佳，則加用另一種類型的降壓藥物，依次類推，可加用第三種、第四種降壓藥物。第二類是處方自由選藥組合法，讓患者同時(shí)服用2種或3種降壓藥物，然后根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)，逐個(gè)調(diào)整劑量，取得滿意效果后長(zhǎng)期維持治療，這種做法在臨床實(shí)踐中很普遍。第三類是將幾種抗高血壓藥物以固定的小劑量配伍，組成復(fù)方制劑。將2種具有降壓協(xié)同或相加作用的藥物經(jīng)過藥理學(xué)的析因設(shè)計(jì)試驗(yàn)，合理決定各成分的最佳比例，制成復(fù)方片劑，也就是固定劑量的復(fù)方制劑。固定劑量復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)是處方組分和劑量的配比合理，達(dá)到相對(duì)較大的降壓效應(yīng)和相對(duì)較少的不良反應(yīng)；而作為一線治療方案可以避免由1種藥物開始治療，接著增加劑量，繼而再加用另一種藥物的階梯治療方案。由于簡(jiǎn)化了治療程序，患者服用方便，依從性好；此外，還具有更強(qiáng)的聯(lián)合治療制約性，以及能夠降低費(fèi)用。一些研究表明，固定劑量聯(lián)合比處方臨時(shí)聯(lián)合提高了約20%的長(zhǎng)期治療持續(xù)性。