日期：2011年7月23日

阿Q——

吳老師您好，我母親有60多了，身體一直不好，最近喉嚨痛，喝鮮竹瀝有所減輕。一吃寒涼藥唾沫就帶黑血，吃熱藥又上火，經(jīng)常頭痛，渾身沒勁，這幾天又暈，胃不好，又有膽結(jié)石，肝也不好，肝區(qū)痛，經(jīng)?？诳啵笮”阏?，愛生氣、膽子很小，遇到事害怕得發(fā)抖，左手脈很沉，用勁才能按到，尤其是冬天或陰雨天病情加重，經(jīng)常感冒，冬天感冒不管吃啥藥也不發(fā)汗，吃小柴胡顆粒頭痛加劇，不吃沒事。

請(qǐng)吳老師百忙之中幫忙診斷一下吧。

分析：病人年過花甲，腎氣必虛。加上脈沉；渾身沒勁；吃寒涼藥就唾沫帶黑血；經(jīng)常感冒，冬天感冒不管吃啥藥也不發(fā)汗；膽子很?。譃槟I之志）。這些癥狀和脈象綜合起來分析，病人的身體情況必然以腎精虧虛為根本。

吃熱藥上火，經(jīng)常頭痛，口苦，愛生氣，這是虛火上浮。虛火為什么會(huì)上浮，主要的原因也在于腎?！耙夜锿础?，肝中內(nèi)寄相火，才得以萌發(fā)一身之陽氣。但相火要維持正常的功能，得有足夠的肝血來涵養(yǎng)，肝血來源于腎精的化生。乙為肝，癸為腎，這就是“乙癸同源”的關(guān)系。腎精虧虛則肝血無以生化，肝中相火不能得到相應(yīng)的制約，所以相火上炎。相火上炎，就會(huì)擾動(dòng)心神，以至于人會(huì)受驚；火邪上灼于肺，肺金不能制約肝火，所以產(chǎn)生膽結(jié)石；相火上沖于喉，所以喉嚨痛；時(shí)處大暑，天之陽氣最旺之時(shí)，外火加上內(nèi)在的相火，兩火合邪則傷氣（大火食氣），所以人見渾身沒勁；相火不藏，則見脾氣差，愛生氣。所以治療這樣的虛火，必要肺、心、肝、腎一起清。吃小柴胡顆粒頭痛加劇，本人認(rèn)為是方中有生姜和柴胡兩味風(fēng)藥之故。風(fēng)性上揚(yáng)，加上相火內(nèi)動(dòng)，吃了小柴胡只會(huì)加重相火的上沖，于是頭更痛。喝鮮竹瀝減輕，主要是因?yàn)轷r竹瀝性味辛寒，有清肺金的作用。

治療的重點(diǎn)在于溫腎潛陽，賺顧中焦脾胃的運(yùn)化和虛火的清消。

菟絲子50g，山茱萸20g，懷牛膝20g，澤瀉15g，川續(xù)斷20g，狗脊20g，巴戟天20，牡丹皮15g，黨參20g，茯苓30g，蒼術(shù)20g，半夏10g，陳皮15g，黃芩10g，郁金15g，丹參20g。

菟絲子、山茱萸、懷牛膝、澤瀉、川續(xù)斷、狗脊、巴戟天溫腎潛陽；黨參、茯苓、蒼術(shù)、半夏、陳皮健脾胃促運(yùn)化；黃芩、郁金、丹參清上焦虛火，兼以疏通血脈，體虛之人，氣血必不暢通，治療時(shí)應(yīng)加以疏通氣血。

菟絲子一藥，氣味辛，甘，平。有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品?！侗静輩R言》謂：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)，虛可以補(bǔ)，實(shí)可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤(rùn)。非若黃柏、知母，苦寒而不溫，有瀉腎經(jīng)之氣；非若肉桂、益智，辛熱而不涼，有動(dòng)腎經(jīng)之燥；非若蓯蓉、瑣陽，甘咸而滯氣，有生腎經(jīng)之濕者也。如《神農(nóng)本草》稱為續(xù)絕傷，益氣力，明目精，皆由補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫理脾胃之征驗(yàn)也?！泵耖g有食菟絲餅的，可見該藥的安全。所以治療時(shí)以此藥為主藥。去虛火，則以澤瀉去腎中之火；黃芩清肺之火；郁金、丹參清心火；牡丹皮去肝火。但總是以治際火而已。

老年體質(zhì)，多下元虧虛，陽明脈衰。由此多產(chǎn)生陽化內(nèi)風(fēng)，久病入于奇經(jīng)八脈的病理機(jī)制。老年體虛，虛則不受藥物攻伐，所以治療老年人的疾病，總是要以補(bǔ)養(yǎng)為主，用藥遵葉天士的“忌剛用柔”之法，所以溫陽只用巴戟天之屬；雖說有虛火在，總得以清通為主，量不能過大，以免損元?dú)狻?/p>

《養(yǎng)老奉親書》有“脾胃者，五臟之宗也”之說，再觀之《傷寒雜病論》的治療，總是以保胃氣為根本大法。加上本病有明顯的“胃不好”之癥狀，所以治療時(shí)必要加以健脾胃、促運(yùn)化。

對(duì)于老年病的認(rèn)識(shí)，已故名醫(yī)岳美中前輩提出：“人之始生，先成于精，腎精旺而后有脾胃，即所謂‘先天生后天’；人之衰老，吸收精微，使五臟滋榮，元?dú)獾美^，才能卻病延年，即所謂‘后天養(yǎng)先天’?！彼詫?duì)于老年?。▽?shí)際可以說一切虛證的治療根本）都得以脾腎為核心對(duì)待，這是著眼于人的大法則，見到病就只治病，不去考慮人的問題，試想又能治好什么病呢。

暖風(fēng)——

吳老師你好，這病能從大柴胡湯加味辨治嗎？

吳南京——

見到肝區(qū)痛，吃熱藥上火，就套用大柴胡湯嗎?？聪麓蟛窈鷾倪m應(yīng)證。

（“大柴胡湯”出自《傷寒雜病論》，由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗、大黃組成。主要針對(duì)傷寒入里，但表又未解的少陽加陽明病，臨床癥見：往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷8曰：“柴胡證在傷寒論，又復(fù)有里，故立少陽兩解法也。以小柴胡湯加枳實(shí)、芍藥者，仍解其外以和其內(nèi)也。去參、草者，以里不虛。少加大黃，以瀉結(jié)熱。倍生姜者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也?！保?/p>

暖風(fēng)——

吳老師你好，謝謝你百忙之中給我解惑。以前曾聽說大柴胡加味治膽結(jié)石效果不錯(cuò)，又見病人常?？诳嗪韲低?，多是病在少陽，但大柴胡應(yīng)不太合適。我個(gè)人考慮可能是膽郁，木克土，所以脾胃也痛，可能用柴胡桂枝干姜湯加味也可以。以上是個(gè)人看法，不成熟，望吳老師指正。看吳老師醫(yī)案常常有震撼的感覺，但吳老師很少用成方，不知為什么。

吳南京——

病人脈沉，常常感冒，吃感冒藥也不發(fā)汗的情況下，說明腎陽疲了，再用攻下來治，只會(huì)更傷陽氣。病人的家屬明顯說到了吃小柴胡顆粒會(huì)加重病情，主要的原因是下元虧虛，用了風(fēng)藥，動(dòng)搖了下元的根本，為什么總要在柴胡這味藥上打圈圈呢。

你說到成方，可能指的是大學(xué)教材中所講到的方劑，但我們要知道學(xué)方劑學(xué)的主要目的，是去了解辨證、治療、用藥的規(guī)律性，而不是去死記什么處方來套方治療。中醫(yī)學(xué)到一定的程度，本來就沒有什么方不方的。

暖風(fēng)——

明白了，謝謝你。我因病人口苦喉嚨痛，辨為少陽病，所以一直跳不出柴胡類方。吳老師用了黃芩、丹參已考慮到了，是我沒有領(lǐng)悟。謝謝吳老師。

2011年7月26日

啊Q——

像我媽媽的病在我們這兒看了幾十位“名醫(yī)”，一說口苦、膽結(jié)石都是用柴胡、金錢草、茵陳之類的藥材，要么沒效果，要么加重病情，按照吳老師的方子僅吃了一服就感到減輕了。

吳南京——

口苦、膽結(jié)石，見到這些癥狀就以柴胡、金錢草等藥去套治這是不對(duì)的。我們從臨床上來看，適合用柴胡和金錢草的也常有，但并不是全部都可以用?！秱摗分械纳訇柊Y，明顯寫到一個(gè)癥狀，就是口苦。后世很多人理解為傷寒入少陽，膽氣太過，化熱而成。把口苦說成膽熱，這樣的說法太牽強(qiáng)了。從“小柴胡湯”的組方來看，用到了人參、半夏、生姜、甘草、大棗這五味調(diào)理脾胃的藥。這五味藥從整體上來看，組合起來是溫?zé)岬?，可知是胃中寒，無力運(yùn)化，要不，半夏也不會(huì)用到半升（60多克）、生姜三兩（50g左右）來散寒濕之積滯。合上黃芩，只是為了達(dá)到辛開苦泄的目的。所以可知口苦一癥，主要的原因在于脾胃虛弱，運(yùn)化不利，內(nèi)積阻遏久了化熱而已，內(nèi)郁之熱上蒸而口苦。辛開苦泄一用，中焦一運(yùn)，腑氣能降，口自不苦。《內(nèi)經(jīng)》謂：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼?！辈窈翛?，在方中重用，無非也是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”為了散內(nèi)邪熱而已。加上小柴胡湯的煎藥方式為“水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升”，目的是讓藥力入里，可見“小柴胡湯”針對(duì)的是一些脾胃稍虛，又有內(nèi)痰阻閉的時(shí)病。

葉天士說“柴胡卻肝陰”，只是說風(fēng)藥是燥藥，會(huì)耗傷人體的精氣而已，不僅僅是柴胡會(huì)有此副作用，就是其他的風(fēng)藥也一樣會(huì)有此副作用。為什么該病人用了小柴胡來治，病情反而加重呢。從膽結(jié)石的病機(jī)來看，主要是因?yàn)槟I精虧虛，精虛不能養(yǎng)肝而無力制約相火，相火過旺；肝和膽是表里關(guān)系，膽汁全來于肝之精，相火過旺才是膽結(jié)石的成因。膽中結(jié)石生成，則肝之疏泄也不利，脾土得不到肝木的疏泄，則運(yùn)化不利，濕氣內(nèi)阻郁熱才會(huì)見口苦癥。金錢草苦寒?dāng)∥?，病人本來就因?yàn)樯眢w原因而脾胃不好，再吃苦寒?dāng)∥傅乃?，只?huì)加重病情。所以要解決病人的根本問題，還得從腎入手，佐以運(yùn)脾和退郁熱。