【概述】

腎動(dòng)脈狹窄（renal arterystenosis，RVH）臨床表現(xiàn)主要為高血壓，引起腎動(dòng)脈狹窄的原因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良和大動(dòng)脈炎等。發(fā)病年齡一般＜30歲或＞50歲，青年病人多由纖維肌性發(fā)育不良和大動(dòng)脈炎引起，老年病人多由動(dòng)脈粥樣硬化引起。腎動(dòng)脈狹窄可為單側(cè)性或雙側(cè)性，狹窄程度＞50%以上時(shí)可以影響腎血流灌注，腎血流灌注不足時(shí)，腎分泌腎素和血管緊張素而導(dǎo)致高血壓，臨床上常稱(chēng)之為腎血管性高血壓。腎血管性高血壓占所有高血壓的5%～15%，腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓的特點(diǎn)是發(fā)病急、病程短、發(fā)展快、舒張壓升高明顯。

【病理解剖】

由于腎血流灌注不足，腎體積可以縮小。腎實(shí)質(zhì)逐漸萎縮，表面呈分葉狀，包膜纖維性增厚。鏡下，腎小管缺血性萎縮，間質(zhì)纖維化，大部分腎小球正常。球旁細(xì)胞數(shù)明顯增多，細(xì)胞內(nèi)腺粒數(shù)增多。對(duì)側(cè)腎組織遭受高灌注量的沖擊，久而久之，可出現(xiàn)廣泛細(xì)小動(dòng)脈硬化，壞死性動(dòng)脈炎，腎小球及間質(zhì)的改變。狹窄側(cè)腎小動(dòng)脈受到狹窄動(dòng)脈的保護(hù)，免遭高壓動(dòng)脈血的沖擊，因而維持了基本正常的組織學(xué)形態(tài)。腎動(dòng)脈狹窄分級(jí)：狹窄＜50%一般不影響血供，為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄（圖14-12）。

圖14-12　血管造影示右腎動(dòng)脈重度狹窄

【臨床表現(xiàn)】

1．高血壓的癥狀，包括頭暈、頭痛，使用降壓藥物效果不佳。青少年病人可以無(wú)臨床癥狀，而僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。

2．急性腎衰竭。血肌酐進(jìn)行性上升，特別是在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）和利尿藥治療以后。

3．慢性腎衰竭?？沙霈F(xiàn)尿量異常減少、低血鉀、ACEI治療后病情加重、單側(cè)腎縮小。

4．左心室肥厚、左心室舒張期順應(yīng)性下降、充血性心力衰竭時(shí)可引起容量負(fù)荷過(guò)重，血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生過(guò)多，引起肺毛細(xì)血管壓力增加，以致發(fā)生肺水腫。

5．常規(guī)降壓治療效果差，伴有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變及反復(fù)發(fā)作性肺水腫。反復(fù)發(fā)作性急性肺水腫的發(fā)生與高血壓程度和腎衰竭程度不成比例，而與冠狀動(dòng)脈狹窄程度成比例。

6．高腎素-高醛固酮血癥所致持續(xù)低血鉀，代謝性堿中毒。

7．出現(xiàn)少量蛋白尿（尿蛋白＜1g／24h）時(shí)，ACEI治療有效，血管成形術(shù)治療有效。

【影像學(xué)診斷】

1．腎血管多普勒超聲檢查　是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的方法，超聲檢查不僅能夠顯示腎動(dòng)脈的管徑，而且能描述收縮期／舒張期血流速度、主動(dòng)脈／腎動(dòng)脈壓力比、阻力指數(shù)、腎血流加速度及加速指數(shù)，其敏感性和特異性可達(dá)98%，而且能判斷腎大小。其缺點(diǎn)是受檢查者技術(shù)水平而異，主觀性較強(qiáng)，且不能判斷腎小血管狹窄。

2．腎動(dòng)脈放射性核素灌注檢查　是另一項(xiàng)較為常用的方法，其敏感性90%，特異性91%～97%。

3．腎血管螺旋CT　利用CT血管造影和三維重建技術(shù)能夠直觀顯示腎動(dòng)脈狹窄的部位和程度，其最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠利用旋轉(zhuǎn)技術(shù)從不同角度觀察腎動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄。其敏感性可達(dá)92%～100%，特異性94%～100%，且能診斷遠(yuǎn)端腎小動(dòng)脈狹窄。但該檢查所需對(duì)比劑劑量較大，為12～150ml，對(duì)腎損害亦較大。

4．腎血管磁共振成像　敏感性53%～100%，特異性33%～97%，無(wú)創(chuàng)傷性，但不能判斷遠(yuǎn)端腎小血管狹窄。

5．腎動(dòng)脈血管造影　此方法是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能準(zhǔn)確顯示狹窄的部位、病變范圍、狹窄程度，還可以間接提示腎動(dòng)脈狹窄的病因。但并發(fā)癥相對(duì)較多，為創(chuàng)傷性檢查，由于高血壓的存在，容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫等。

【適應(yīng)證和禁忌證】

1．適應(yīng)證

（1）經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)適應(yīng)證

①最理想的適應(yīng)證是單側(cè)腎動(dòng)脈短段、單發(fā)、無(wú)鈣化的次全狹窄，狹窄度＞60%。

②患腎功能降低，但腎萎縮不明顯，健側(cè)腎內(nèi)小動(dòng)脈未出現(xiàn)彌漫性硬化表現(xiàn)。

③病人有腎血管性高血壓。

④大動(dòng)脈炎靜止期。

（2）腎動(dòng)脈支架置入術(shù)適應(yīng)證

①腎動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)失敗或發(fā)生血管痙攣、內(nèi)膜撕裂并發(fā)癥。

②腎動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄。

2．禁忌證

（1）經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)禁忌證

①病人一般情況較差。

②盡管造影發(fā)現(xiàn)狹窄存在，但無(wú)臨床癥狀者。

③狹窄或閉塞段發(fā)生鈣化。

④大動(dòng)脈炎活動(dòng)期。

（2）腎動(dòng)脈支架置入術(shù)禁忌證

①?lài)?yán)重腎動(dòng)脈狹窄或完全阻塞，導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能通過(guò)的病人。

②由主動(dòng)脈斑塊引起的腎動(dòng)脈開(kāi)口部狹窄。

③嚴(yán)重凝血功能障礙。

④患側(cè)腎嚴(yán)重萎縮或腎功能喪失的病人。

【術(shù)前護(hù)理】

1．心理護(hù)理：做好病人和家屬的解釋安慰工作，講解介入手術(shù)的方法、目的、術(shù)后注意事項(xiàng)，解除病人的恐懼心理，穩(wěn)定病人的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．營(yíng)養(yǎng)與飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)低鹽飲食，多食新鮮蔬菜、粗纖維、易消化的食物，忌酒及辛辣食物；鼓勵(lì)病人多飲水，囑病人勿用力大便，避免高血壓引起腦血管破裂，如有便秘可根據(jù)醫(yī)囑給予處理。

3．病情觀察：密切觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)，注意觀察有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、視物模糊等高血壓腦病的癥狀；注意觀察尿量，以判斷腎實(shí)質(zhì)的損害程度。

4．避免外傷：提供安全舒適的住院環(huán)境，指導(dǎo)病人臥床休息，上下床動(dòng)作要緩慢，必要時(shí)給予協(xié)助，以防外傷，保持情緒穩(wěn)定。

5．術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，以適應(yīng)手術(shù)后需要，避免尿潴留發(fā)生；術(shù)前不食過(guò)硬食物，術(shù)前6h禁食。術(shù)前1d做碘過(guò)敏試驗(yàn)；雙側(cè)腹股溝和會(huì)陰部備皮。

6．遵醫(yī)囑術(shù)前2～3d口服阿司匹林等抗凝藥。

7．血壓過(guò)高者術(shù)前需控制血壓，使舒張壓降至110mmHg以下。手術(shù)當(dāng)日停用降壓藥，避免術(shù)后血壓下降幅度過(guò)大或血壓驟降引起不適。同時(shí)需監(jiān)測(cè)四肢血壓并做好記錄，以便與術(shù)后血壓比較。

【術(shù)中護(hù)理配合】

1．麻醉方式及手術(shù)體位

（1）麻醉方式：一般采用局麻。

（2）手術(shù)體位：采用平臥位，雙下肢分開(kāi)略外展。

2．物品準(zhǔn)備

（1）介入造影手術(shù)包：見(jiàn)表14-1。

（2）介入治療手術(shù)耗材：見(jiàn)表14-8。

表14-8　腎動(dòng)脈狹窄介入治療手術(shù)耗材

（3）常用藥品及搶救器材

①常用藥品：生理鹽水、肝素、利多卡因、造影劑100～150ml，溶栓藥（如尿激酶）。

②常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。

③常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、吸氧裝置、吸引器。

3．手術(shù)步驟及護(hù)理配合　見(jiàn)表14-9。

表14-9　腎動(dòng)脈狹窄介入治療手術(shù)步驟及護(hù)理配合

（續(xù)　表）

圖14-13　腎動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后

【術(shù)后護(hù)理】

1．穿刺點(diǎn)觀察　由于使用球囊導(dǎo)管或放置血管內(nèi)支架，穿刺點(diǎn)處需要使用7F以上的導(dǎo)管鞘，而血壓下降速度取決于腎素和血管緊張素在體內(nèi)代謝的速度，部分病人于術(shù)后第2天開(kāi)始出現(xiàn)血壓下降。盡管介入治療取得成功，病人血壓不會(huì)立即下降，又由于血管成形術(shù)中使用抗凝藥物，此時(shí)穿刺點(diǎn)的壓迫止血比較困難，為防止穿刺點(diǎn)出血，往往在介入治療后僅去除導(dǎo)管而保留導(dǎo)管鞘，待血壓降低后再去除導(dǎo)管鞘。此時(shí)在護(hù)理上不僅要觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，還應(yīng)觀察導(dǎo)管鞘有無(wú)脫出，觀察導(dǎo)管鞘內(nèi)有無(wú)血栓形成。導(dǎo)管鞘的護(hù)理還包括使用肝素鹽水定期沖洗導(dǎo)管鞘。

2．病情觀察　密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)狀態(tài)，特別是血壓的變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，平穩(wěn)后遵醫(yī)囑執(zhí)行。術(shù)后遵醫(yī)囑記錄尿量，以觀察腎血流量恢復(fù)情況，如果血壓持續(xù)下降或尿量減少時(shí)，應(yīng)考慮是否有腎動(dòng)脈撕裂和血管破裂出血的可能，讓病人平臥位，安慰病人，使其情緒穩(wěn)定，并立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

3．觀察腎功能及尿量　腎動(dòng)脈狹窄解除后，腎血流量、尿量也隨之增加。應(yīng)注意觀察尿量和顏色，并記錄24h尿量，病人有無(wú)血尿、腰痛等癥狀，同時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐及尿素氮。鼓勵(lì)病人多飲水，以加速對(duì)比劑的排泄，減少肝、腎功能損害，遵醫(yī)囑使用利尿藥；并避免應(yīng)用損害腎的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)等藥物，以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

4．一般護(hù)理　指導(dǎo)病人采取舒適體位臥床休息。手術(shù)后若無(wú)惡心、嘔吐可進(jìn)少量流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食、普食。全麻病人術(shù)后6h或麻醉完全清醒后方可進(jìn)食。

5．并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）穿刺點(diǎn)出血、血腫形成：穿刺部位血腫形成為腎動(dòng)脈成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后臥床休息24～48h，穿刺肢體平伸制動(dòng)12h，穿刺部位加壓包扎6h，密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血和出血情況，如有出血，應(yīng)立即雙手壓迫股動(dòng)脈穿刺處30min，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，再加壓包扎，并檢查足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，壓力以不阻斷足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。

（2）血栓形成：由于血管內(nèi)膜損傷后血小板沉積或血管痙攣，使血流受阻可能發(fā)生血栓。觀察下肢皮膚的顏色、溫度有無(wú)腫脹等，注意傾聽(tīng)病人主訴。遵醫(yī)囑術(shù)后口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫，并靜脈滴注低分子右旋糖酐等藥物，防止血栓形成。

（3）支架移位：根據(jù)狹窄的部位、程度，選擇直徑、長(zhǎng)度合適的內(nèi)支架。術(shù)后應(yīng)注意嚴(yán)密觀察血壓，有無(wú)腹痛、尿量減少，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

（4）血管破裂：腎動(dòng)脈狹窄給以單純球囊擴(kuò)張后，有病例報(bào)道發(fā)生遲發(fā)性血管破裂和局部血腫形成，此時(shí)病人訴擴(kuò)張側(cè)腰部疼痛或脹痛，應(yīng)引起高度重視并及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行檢查和處理。

【健康教育】

1．休息和飲食：注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)重的體力勞動(dòng)，飲食宜優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)等，限制鈉鹽的攝入，勿食用過(guò)咸的食物。保持大便通暢，減輕腹壓；注意保護(hù)腎，避免應(yīng)用對(duì)腎損害的藥物。

2．教會(huì)病人每日定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，如有血壓回升應(yīng)隨診，術(shù)后3～6個(gè)月做多普勒、腎圖或DSA檢查，遵醫(yī)囑口服抗凝藥物3～6個(gè)月，注意觀察有無(wú)出血傾向及檢查凝血功能。

3．定期復(fù)查，若有不適應(yīng)及時(shí)就診。