眾所周知，改革開放的30年帶來了中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和社會的快速轉(zhuǎn)型，由此帶來一系列環(huán)境改變、生活方式改變、飲食習(xí)慣改變和國民壓力升高等，這些因素導(dǎo)致慢性疾病發(fā)病率驟然升高，而如何控制上述危險因素是中國慢病防治的關(guān)鍵。

（一）中國社區(qū)心血管慢病防治現(xiàn)狀

1.不健康生活方式帶來心血管疾病持續(xù)快速上升態(tài)勢　隨著快速的城市化進(jìn)程，我國居民的飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)由傳統(tǒng)的糧食和蔬菜為主轉(zhuǎn)向高脂肪、高蛋白、高熱量飲食；加上運(yùn)動量減少，造成超重或肥胖人數(shù)越來越多。2002年中國超重率和肥胖率分別為22.8%和7.1%，較1992年增長了38%和81%。在不健康生活方式影響下，超重和肥胖的非成年人比例升高，在北方沿海城市分別為32.5%和17.6%，已經(jīng)超過歐洲國家的平均水平，這也大大增加了潛在的心腦血管等慢病疾病的發(fā)病風(fēng)險人群總數(shù)。此外，生活方式的明顯轉(zhuǎn)變，引發(fā)了高血壓、糖尿病等疾病發(fā)生發(fā)展，也使隨之而來的心血管疾病呈持續(xù)快速上升態(tài)勢。據(jù)估計，2010年中國至少有5.8億人有一種以上的慢病相關(guān)危險因素，其中70%～85%發(fā)生在65歲以下人群；如不加控制，生活方式帶來的危險因素將導(dǎo)致中國慢病負(fù)擔(dān)增長50%。

2.人口老齡化和人口總數(shù)的快速增長　在近30年來，中國的疾病譜已經(jīng)發(fā)生巨大變化，包括心血管疾病在內(nèi)的慢性疾病，已構(gòu)成了國家人口因病死亡的主要原因。其中另一個重要原因在于中國人口結(jié)構(gòu)的變化。2010年，中國65歲以上老年人為1.15億；到2030年將激增至2.4億；2040年50歲以下人口繼續(xù)明顯減低。由于人口老齡化與人口增長，我國心血管疾病發(fā)生數(shù)上升幅度將超過50%。

總之，我國整體的健康教育水平較經(jīng)濟(jì)增長速度低，使得不良生活方式普遍存在；加上老齡化的人口構(gòu)成，造成了心血管疾病發(fā)病率在相當(dāng)長一段時間會不斷上升，如不加以控制，很可能造成心血管疾病暴發(fā)性的流行。

（二）中國社區(qū)心血管慢病防治策略

心血管慢病往往有共同的危險因素，這些因素可防可控。世界衛(wèi)生組織近年來發(fā)表關(guān)于慢病的工作報告，建議針對慢病采取5項優(yōu)先干預(yù)措施。包括加強(qiáng)控?zé)煛?qiáng)化限鹽、健康飲食和必要的體力活動、適度的藥物和醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。同時強(qiáng)調(diào)5項防控行動，包括政府重視、加強(qiáng)預(yù)防、以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)、國際間合作和通過注冊的形式進(jìn)行監(jiān)控。應(yīng)該認(rèn)識到，慢病不僅是醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生問題，還是國家發(fā)展問題和政治問題。慢病的防控不僅是衛(wèi)生部門的行政干預(yù)，還需要更大層面的共同推進(jìn)，整個社會共同參與。

1.加強(qiáng)慢性非傳染性疾病防控體系建設(shè)　衛(wèi)生部陳竺部長指出，慢性非傳染性疾病防控是一項刻不容緩的工作，如果控制不好，未來二三十年，全球?qū)⒊霈F(xiàn)慢性非傳染性疾病的“井噴”，應(yīng)高度重視導(dǎo)致慢性非傳染性疾病的社會決定因素。將慢性非傳染性疾病防控納入社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展核心指標(biāo)，慢性非傳染性疾病是“社會傳染病”，政府應(yīng)像重視GDP一樣重視慢性非傳染性疾病防控工作，將其納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立部門間協(xié)調(diào)機(jī)制。強(qiáng)有力的衛(wèi)生體系不僅是應(yīng)對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基礎(chǔ)，更是防控慢性非傳染性疾病的關(guān)鍵。在全球建立統(tǒng)一明確的慢性非傳染性疾病防控目標(biāo)與評價指標(biāo)，制定清晰的行動路線，協(xié)調(diào)整合國際資源，建立廣泛的國際合作與伙伴關(guān)系。

2.控制慢性非傳染性疾病的危險因素　常見慢病都與遺傳因素、吸煙、飲酒、不健康飲食、不良生活方式等共同的危險因素有關(guān)。

（1）吸煙：煙草燃燒煙霧中含有3　800多種已知的化學(xué)物質(zhì)，會導(dǎo)致腫瘤、高血壓和冠心病等慢病風(fēng)險增高。吸煙是心血管疾病的重要危險因素，與高血壓、高血脂、高血糖等危險因素是疊加倍增關(guān)系。吸煙促發(fā)心血管疾病的發(fā)病機(jī)制則主要是吸煙使血管內(nèi)皮功能紊亂，血栓生成增加，炎癥反應(yīng)加強(qiáng)及氧化修飾。尼古丁可引起血管收縮，使血壓升高；也可使血管內(nèi)膜受損，引起冠狀動脈痙攣，誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，也可引起心搏加快。

（2）飲酒：適度飲酒能預(yù)防冠心病及其意外事件的發(fā)生，降低總病死率。飲酒量和冠心病意外事件減少之間存在密切的量效關(guān)系。每日攝入15～30g乙醇時冠心病意外事件減少30%～50%。長期過量飲酒可引起高血壓、體重增加、神經(jīng)病變，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增加體內(nèi)皮質(zhì)激素水平及兒茶酚胺濃度；影響鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度上升，從而外周血管阻力增加損害血管內(nèi)皮功能；降低胰島素敏感性。Zilkens等證實，無論飲用哪種乙醇飲料，升高血壓主要是乙醇的作用，同時飲酒也是糖代謝紊亂、2型糖尿病形成的獨立危險因素?？偟膩碚f，與高血壓有關(guān)的疾病如腦卒中等的發(fā)生率和飲酒量直接相關(guān)，過度飲酒也損害心肌，直接影響動脈壁組織?！癑”形態(tài)曲線所描述的病死率就是乙醇對心臟的保護(hù)作用和過度飲酒對心臟毒害作用的總和，飲酒對心臟的保護(hù)效果僅限于每日攝入相當(dāng)于15～30g乙醇量，過度飲酒對身體健康有害。許多研究證實，飲酒危害的取決于喝酒的方式及飲酒的量。

（3）不健康飲食：不健康的飲食習(xí)慣直接影響著脾胃功能的消化及營養(yǎng)的吸收，現(xiàn)在居民營養(yǎng)水平全面提高，但飲食結(jié)構(gòu)不合理，谷物類食品攝入減少，動物類食品攝入增加，造成營養(yǎng)素的缺乏，營養(yǎng)不均衡，從而導(dǎo)致很多慢病的發(fā)生。

（4）靜坐的生活方式：靜坐生活方式的定義是“在工作、家務(wù)、交通行程期間或在休閑時間內(nèi)，不進(jìn)行任何體力活動或僅有非常少的體力活動”。靜坐生活方式者如果同時又進(jìn)食高脂肪膳食，最直接的后果就是引起體質(zhì)量增加及代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖、血膽固醇及血糖水平升高。

3.預(yù)防控制策略，呼吁全民健康管理　芬蘭的經(jīng)驗顯示，有效的進(jìn)行危險因素干預(yù)，強(qiáng)化慢病全過程管理，可使心血管疾病發(fā)病率大大下降，與之相伴的醫(yī)療費(fèi)用也明顯降低。研究發(fā)現(xiàn)，年齡結(jié)構(gòu)與外環(huán)境因素對慢病患病率影響分別為19.24%和80.76%，可見環(huán)境因素是影響慢病患病率的決定因素，而這些正是可以通過健康教育和健康促進(jìn)進(jìn)行危險因素干預(yù)的。

人類健康的最大挑戰(zhàn)來自慢性非傳染性疾病　以單因單病，病在細(xì)胞為特征的生物醫(yī)學(xué)模式隨著在19世紀(jì)自然科學(xué)的迅速發(fā)展很快就取代了以體液平衡學(xué)說為代表的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，以生物科學(xué)指導(dǎo)臨床實踐，基本控制了傳染病，取得了輝煌的成就。然而，21世紀(jì)全球化和城市化的趨勢使疾病發(fā)生和流行的危險因素不斷增加，對人類健康的最大挑戰(zhàn)來自慢性非傳染性疾病，仍然用單因單病，病在細(xì)胞為特征的生物醫(yī)學(xué)模式來指導(dǎo)慢病的預(yù)防和控制則顯得單薄無力。

環(huán)境因素和生活方式對于慢病更重要　1990年伊文斯和斯多達(dá)特（Evans?。toddart）提出決定健康的多因素模式，更加系統(tǒng)地認(rèn)識到人類健康規(guī)律的新模式，即生物－心理－社會－環(huán)境醫(yī)學(xué)模式。1974年加拿大政府發(fā)布了拉龍德（Lalonde）報告，指出國民健康并不僅僅是由醫(yī)療服務(wù)單方面所決定的，決定健康的主要因素有4個方面，即生物學(xué)因素、環(huán)境因素、生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的因素。30多年來，大量的研究證明，對于慢性心血管疾病而言，環(huán)境因素和生活方式（即個人行為）的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)療服務(wù)對健康的影響。

建立慢病防控體系才能降低醫(yī)療成本　研究發(fā)現(xiàn)，美國人在過去的近100年時間里，平均壽命增加了30年。其中公共衛(wèi)生和預(yù)防貢獻(xiàn)了25年，醫(yī)療服務(wù)只貢獻(xiàn)了5年。美國政府嘗試了許多經(jīng)濟(jì)管理手段來改善醫(yī)療系統(tǒng)，即使每年花費(fèi)1.9萬億美元，美國醫(yī)療系統(tǒng)對健康維護(hù)與促進(jìn)幾乎沒有什么幫助。這是由于大量費(fèi)用投入到“診斷和治療”系統(tǒng)，人群中最不健康的1%和患慢病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用；而最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療費(fèi)用。這樣數(shù)據(jù)也是中國醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀。

顯然，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該用于建立同時為健康和不健康的人服務(wù)的健康維護(hù)和管理系統(tǒng)，建立防控體系，實現(xiàn)診療前移這才有可能降低醫(yī)療成本。為此，20世紀(jì)美國政府制定了全國健康管理計劃，由政府、社區(qū)和專業(yè)組織合作，采用健康指標(biāo)進(jìn)行健康促進(jìn)，延長健康壽命、消除健康差距。重點健康指標(biāo)監(jiān)測，包括運(yùn)動、超重及肥胖、煙草使用、精神健康和醫(yī)療保健覆蓋率等。

國際社會在應(yīng)對慢病方面已有系列共識，這源于不同國家的經(jīng)驗積累，包括將健康融入所有政策，制定促進(jìn)國民健康的經(jīng)濟(jì)策略、加強(qiáng)衛(wèi)生部門行動、改善基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)的慢病服務(wù)以及全民健身運(yùn)動等。這些健康管理策略值得我們考慮結(jié)合國情借鑒。

（三）未來展望

1.目標(biāo)——在中國開展慢病預(yù)防干預(yù)的預(yù)期效果　根據(jù)世界銀行中國慢病研究現(xiàn)有數(shù)據(jù)，在中國如果控?zé)熂有锞聘深A(yù)，年人均投入達(dá)0.07元，可額外避免40萬傷殘調(diào)整壽命年；如針對慢病高風(fēng)險人群年人均投入達(dá)90元，在控?zé)熂有锞聘深A(yù)基礎(chǔ)上再加高膽固醇干預(yù)，可額外避免8　500萬傷殘調(diào)整壽命年；如在加上心血管風(fēng)險評估，采用必要的藥物治療包括阿司匹林、他汀類和降壓藥物等，可額外避免5億萬傷殘調(diào)整壽命年。該項目每年總投入將超過1　800億元，但仍不到2010年衛(wèi)生總費(fèi)用的10%。

2.方式——建立中國心血管慢病的行動平臺　如何應(yīng)對日益嚴(yán)重的心血管慢病流行趨勢實施有效可行的防治策略，使未來的中國避免嚴(yán)重的慢病負(fù)擔(dān)，這不僅是政府的責(zé)任，也是醫(yī)學(xué)工作者、心血管專科醫(yī)師和全科醫(yī)師的責(zé)任。結(jié)合中國國情，建立中國心血管慢病的行動平臺，根據(jù)患病的嚴(yán)重程度和所需的臨床管理負(fù)責(zé)程度將患者分類，并提供相應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)。在大部分心血管疾病的早期穩(wěn)定階段，患者所需要的臨床管理要求較低，可鼓勵患者在定期就診的情況下自我管理；有5%的患者病情復(fù)雜需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行住院治療；二者之間的為高風(fēng)險患者，病情不穩(wěn)定需要專業(yè)人員定期指導(dǎo)規(guī)范治療?；诖似脚_下的心血管慢病管理模式，更強(qiáng)調(diào)工作在社區(qū)的全科醫(yī)師作用，強(qiáng)調(diào)患者的主動參與疾病管理作用，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)師和心血管?？漆t(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)院之間的有效協(xié)作，已保證慢病患者醫(yī)療管理的連續(xù)性。

3.關(guān)鍵——全科醫(yī)師的培養(yǎng)與培訓(xùn)　通過全科醫(yī)師開展在社區(qū)的生活方式改善，告訴患者什么樣的行為可能帶來什么健康風(fēng)險，行為和患病風(fēng)險密切相關(guān)。通過全科醫(yī)師的幫助，調(diào)動個體對自己健康的責(zé)任心，應(yīng)用行為干預(yù)來影響個體和群體的健康行為。健康教育、疾病篩查及心血管風(fēng)險定期評估和有效的家庭隨訪及疾病監(jiān)控體系的建立，使得未來我國居民的生活方式改善成為可能。全科醫(yī)師將是解決慢病患者綜合管理的關(guān)鍵，但截至2010年底，中國全科醫(yī)師僅有6萬名左右，占中國注冊醫(yī)師的3.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)合作組織成員國30%～60%的水平。如何通過培訓(xùn)更多的全科醫(yī)師獲得充分的心血管疾病診療知識將是未來工作的重點。

陳竺部長在最近題為《中國慢性疾病的挑戰(zhàn)、機(jī)遇和對策》的報告中指出，中國正處于健康轉(zhuǎn)型期，慢病行為危險因素高度流行，造成慢病發(fā)病率逐年攀升，疾病負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加劇，已引起政府的高度關(guān)注；目前應(yīng)著力于推進(jìn)“防治結(jié)合”，努力實現(xiàn)“防”“治”機(jī)構(gòu)一體化，呼吁全社會共同努力應(yīng)對慢病。加強(qiáng)制定慢病長期防治規(guī)劃，幫助政府承擔(dān)防控的主導(dǎo)作用和加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生整合，促進(jìn)慢病防控關(guān)口前移，這需要具有社會責(zé)任感的醫(yī)學(xué)工作者們共同努力。

（郭繼鴻）