慢性腎臟?。–KD）是世界范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題，患病率逐漸增加。一旦進(jìn)展至終末期腎衰竭，患者必須依賴(lài)腎臟替代治療維持生命，預(yù)后差，花費(fèi)高，因此必須積極進(jìn)行干預(yù)治療。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素1型受體拮抗劑（ARB）來(lái)拮抗血管緊張素Ⅱ是CKD一種重要的干預(yù)治療。下面就ACEI及ARB類(lèi)藥物在慢性腎病中的應(yīng)用做一簡(jiǎn)要介紹。

（一）K／DOQI指南關(guān)于慢性腎臟?。–KD）的定義

1.腎損害≥3個(gè)月，有或無(wú)GFR下降。腎損害是指腎結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一：

（1）腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；

（2）具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。

2.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60ml／（min·1.73m2）≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害的表現(xiàn)。符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)即可診斷。

（二）慢性腎病的分期（表13-1）

表13-1　慢性腎病的分期

（三）ACEI與ARB類(lèi)降壓藥在CKD中的應(yīng)用

1.作用機(jī)制

（1）降血壓作用：ACEI通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ生成，ARB通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ1型受體結(jié)合，從而阻斷血管緊張素Ⅱ致病作用，降低血壓。

（2）腎保護(hù)作用：通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)發(fā)揮腎保護(hù)作用。通過(guò)對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用——擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，但對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，直接降低腎小球內(nèi)三高狀態(tài)（高壓、高灌注和高濾過(guò)），同時(shí)通過(guò)降低系統(tǒng)高血壓，間接改善三高狀態(tài)，從而延緩腎損害進(jìn)展。另外，還能通過(guò)非血流動(dòng)力學(xué)作用——改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性、保護(hù)腎小球足細(xì)胞、減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，達(dá)到減少蛋白尿、延緩腎小球硬化進(jìn)展和腎臟保護(hù)的作用。

2.ACEI與ARB的臨床應(yīng)用　由于ACEI與ARB類(lèi)藥物有上述作用，因此廣泛應(yīng)用于腎內(nèi)科疾病，對(duì)于腎小球疾病、慢性腎臟病病程中的高血壓、蛋白尿均可使用。對(duì)于無(wú)系統(tǒng)性高血壓的慢性腎臟病患者也可使用，以減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。

3.ACEI與ARB的不良反應(yīng)及使用中的注意事項(xiàng)

（1）咳嗽：ACEI由于抑制緩激肽降解，導(dǎo)致血中緩激肽、前列腺素及P物質(zhì)增多而引發(fā)刺激性干咳。固有咳嗽、哮喘的患者應(yīng)慎用。ARB無(wú)此不良反應(yīng)。

（2）血鉀增高：主要見(jiàn)于腎功能不全患者。ACEI通過(guò)減少醛固酮生成和增加前列腺素濃度導(dǎo)致血鉀升高。ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，且對(duì)前列腺素?zé)o影響，故血鉀升高不良反應(yīng)較輕。對(duì)于高鉀血癥患者、慢性腎功能不全患者應(yīng)避免與保鉀利尿藥、β受體阻滯劑及補(bǔ)鉀藥同用。終末期腎病透析患者，應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，避免高鉀血癥的發(fā)生。

（3）血肌酐上升：應(yīng)用ACEI或ARB后擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，減低腎小球內(nèi)“三高”狀態(tài)，可能導(dǎo)致GFR下降，血肌酐上升。應(yīng)用ACEI或ARB后血肌酐無(wú)變化或輕度升高（升高幅度＜30%）屬正?，F(xiàn)象，無(wú)需停藥，繼續(xù)觀察。但是如用藥后血肌酐值＞30%，甚至50%，則為異常。主要見(jiàn)于腎缺血的情況下，如脫水、有效血容量不足、心搏出量減少、腎動(dòng)脈狹窄等。此時(shí)應(yīng)該停用ACEI或ARB，尋找腎缺血病因，及時(shí)糾正，若能糾正，血肌酐下降至用藥前水平，可以再用，否則若不能糾正，不能再用這類(lèi)藥。

4.禁忌證　雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥患者禁用。

要點(diǎn)提示

ACEI或ARB對(duì)腎小球疾病、慢性腎臟病病程中的高血壓、蛋白尿均可使用，無(wú)系統(tǒng)性高血壓的慢性腎病患者使用也有益處。

注意事項(xiàng)：

①ACEI可引發(fā)刺激性干咳，多數(shù)患者隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)可減輕，ARB無(wú)此不良反應(yīng)。

②對(duì)于腎功能不全患者，ACEI可導(dǎo)致血鉀升高，ARB血鉀升高不良反應(yīng)較輕，使用該類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平并避免與保鉀利尿藥、β受體阻滯劑及補(bǔ)鉀藥同用。

③血肌酐上升：應(yīng)用ACEI或ARB后血肌酐無(wú)變化或輕度升高（升高幅度＜30%）屬正常現(xiàn)象，無(wú)需停藥，繼續(xù)觀察。但是如用藥后血肌酐值＞30%，甚至50%，則應(yīng)該停用并考慮請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診。

④雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥患者禁用ACEI／ARB。