【ICD-10編碼】　92．100

胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管甚至口咽部，稱為胃食管反流。胃食管反流分為生理性反流和病理性反流兩種。

【病因】

1．抗反流屏障功能低下

（1）食管下部括約肌壓力降低：是引起胃食管反流的主要原因。正常吞咽時(shí)食管下部括約肌反射性松弛，壓力下降，通過(guò)食管蠕動(dòng)推動(dòng)食物進(jìn)入胃內(nèi)，然后壓力又恢復(fù)到正常水平，并出現(xiàn)一個(gè)反應(yīng)性的壓力增高以防止食物反流。當(dāng)胃內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高時(shí)，食管下部括約肌會(huì)發(fā)生反應(yīng)性主動(dòng)收縮使其壓力超過(guò)增高的胃內(nèi)壓，起到抗反流作用。如因某種因素使上述正常功能發(fā)生紊亂時(shí)，食管下部括約肌短暫性松弛即可導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管。

（2）食管下部括約肌周圍組織薄弱或缺陷：如缺少腹腔段食管，致使腹內(nèi)壓增高時(shí)不能將其傳導(dǎo)至食管下部括約肌使之收縮達(dá)到抗反流的作用；小嬰兒食管角（由食管和胃賁門形成的夾角，即His角）較大（正常為30°～50°）；膈肌食管裂孔鉗夾作用減弱；膈食管韌帶和食管下端黏膜瓣解剖結(jié)構(gòu)存在器質(zhì)性或功能性病變時(shí)，以及胃內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高等，均可破壞正常的抗反流功能。

2．食管廓清能力降低　當(dāng)食管蠕動(dòng)減弱或消失、或出現(xiàn)病理性蠕動(dòng)時(shí)，食管清除反流物的能力下降，這樣就延長(zhǎng)了有害的反流物質(zhì)在食管內(nèi)的停留時(shí)間，增加了對(duì)黏膜的損傷。

3．食管黏膜的屏障功能被破壞　屏障作用是由黏液層、細(xì)胞內(nèi)的緩沖液、細(xì)胞代謝及血液供應(yīng)共同構(gòu)成。反流物中的某些物質(zhì)，如胃酸、胃蛋白酶，以及從十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶使食管黏膜的屏障功能受損，引起食管黏膜炎癥。

4．胃、十二指腸功能失?！∥概趴漳芰Φ拖?，使胃內(nèi)容物及其壓力增加，當(dāng)胃內(nèi)壓增高超過(guò)食管下部括約肌壓力時(shí)可使食管下部括約肌開放。胃容量增加又導(dǎo)致胃擴(kuò)張，致使賁門食管段縮短，使其抗反流屏障功能降低。十二指腸病變時(shí)，幽門括約肌關(guān)閉不全則導(dǎo)致十二指腸胃反流。

【臨床表現(xiàn)】

1．嘔吐　嘔吐多數(shù)發(fā)生在進(jìn)食后，有時(shí)在夜間或空腹時(shí)，嚴(yán)重者呈噴射狀。嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)含少量膽汁，也有表現(xiàn)為溢奶、反芻或吐泡沫。年長(zhǎng)兒以反胃、反酸、噯氣等癥狀多見。

2．反流性食管炎　常見癥狀有①燒灼感：見于有表達(dá)能力的年長(zhǎng)兒，位于胸骨下端，飲用酸性飲料可使癥狀加重，服用抗酸藥癥狀減輕；②咽下疼痛：嬰幼兒表現(xiàn)為喂奶困難、煩躁、拒食，年長(zhǎng)兒訴咽下疼痛，如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性咽下困難；③嘔血和便血：食管炎嚴(yán)重者可發(fā)生糜爛或潰瘍，出現(xiàn)嘔血或黑糞癥狀。嚴(yán)重的反流性食管炎可發(fā)生缺鐵性貧血。

3．Barrette食管　由于慢性胃食管反流，食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀上皮所替代，抗酸能力增強(qiáng)，但更易發(fā)生食管潰瘍、狹窄和腺癌。潰瘍較深者可發(fā)生食管氣管瘺。

4．其他全身癥狀

（1）與胃食管反流性疾病相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑栏腥?、哮喘、窒息和呼吸暫停，多見于小嬰兒和早產(chǎn)兒，為反流物所致喉痙攣或呼吸道梗阻，表現(xiàn)為面色青紫或蒼白、心動(dòng)過(guò)緩，甚至發(fā)生嬰兒猝死綜合征。

（2）營(yíng)養(yǎng)不良：見于80%左右的患兒，因嘔吐及食管炎引起喂養(yǎng)困難而攝食不足所致。主要表現(xiàn)為體重不增和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、貧血等。

（3）其他：如聲音嘶啞、中耳炎、鼻竇炎、反復(fù)口腔潰瘍、齲齒等。部分患兒可出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。①Sandifer綜合征，是指病理性胃食管反流患兒呈現(xiàn)類似斜頸樣的一種特殊“公雞頭樣”的姿勢(shì)。此為一種保護(hù)性機(jī)制，以期保持氣道通暢或減輕酸反流所致的疼痛，同時(shí)伴有杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血。②嬰兒哭吵綜合征，表現(xiàn)為易激惹、夜驚、進(jìn)食時(shí)哭鬧等。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查　血常規(guī)、大便常規(guī)、大便隱血、生化檢查、血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)。

2．食管鋇劑造影　可對(duì)食管的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀況、造影劑的反流和食管與胃連接部的組織結(jié)構(gòu)作出判斷，并能觀察到是否存在食管裂孔疝等先天性疾病，以及嚴(yán)重病例的食管黏膜炎癥改變。

3．食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)　經(jīng)鼻孔將微電極放置在食管括約肌的上方，24h連續(xù)監(jiān)測(cè)食管下端pH，如有酸性胃食管反流發(fā)生則pH下降。通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件分析可反映胃食管反流的發(fā)生頻率、時(shí)間、反流物在食管內(nèi)停留的狀況，以及反流與起居活動(dòng)、臨床癥狀之間的關(guān)系，借助一些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)分生理性反流和病理性反流，是目前最可靠的診斷方法。特別是用于一些癥狀不典型的患者或用于查找一些癥狀（如咳嗽、哽噎、喘鳴、陣發(fā)性青紫、呼吸暫停）的原因。還可以同時(shí)檢測(cè)食管、胃雙pH，以判斷食管下端pH不下降時(shí)的堿性胃食管反流和十二指腸胃食管反流。

4．食管膽汁反流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)　應(yīng)用便攜式24h膽紅素監(jiān)測(cè)儀，將監(jiān)測(cè)探頭經(jīng)鼻孔插入，放置在食管括約肌上方，監(jiān)測(cè)24h，記錄平臥、直立、進(jìn)餐及癥狀發(fā)生的時(shí)間，數(shù)據(jù)以專用軟件處理，可提示膽汁反流至食管的十二指腸胃食管反流（DGER）。

5．食管動(dòng)力功能檢查　應(yīng)用低順應(yīng)性灌注導(dǎo)管系統(tǒng)和腔內(nèi)微型傳感器導(dǎo)管系統(tǒng)等測(cè)壓設(shè)備，了解食管運(yùn)動(dòng)情況及食管下部括約肌功能。對(duì)于食管下部括約肌壓力正常的患兒應(yīng)連續(xù)測(cè)壓，動(dòng)態(tài)觀察食管運(yùn)動(dòng)功能。

6．食管內(nèi)鏡檢查及黏膜組織檢查　內(nèi)鏡下食管病變?cè)\斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，食管黏膜無(wú)異常；Ⅰ級(jí)，黏膜點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象；Ⅱ級(jí)，黏膜有條狀發(fā)紅、糜爛并有融合，但小于周徑的2／3；Ⅲ級(jí)，黏膜廣泛發(fā)紅、糜爛，融合成全周性或有潰瘍。食管黏膜組織活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮基底層細(xì)胞增生、肥厚，黏膜固有層乳頭延伸進(jìn)入上皮，上皮層內(nèi)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至黏膜糜爛、潰瘍、肉芽組織形成和（或）纖維化。Barrette食管，鱗狀上皮由柱狀上皮取代，出現(xiàn)杯狀細(xì)胞的腸上皮化生。

7．胃-食管放射性核素爍掃描　口服或胃管內(nèi)注入含有99mTc標(biāo)記的液體，應(yīng)用γ照相機(jī)測(cè)定食管反流量，可了解食管運(yùn)動(dòng)功能，明確呼吸道癥狀與胃食管反流的關(guān)系。

【鑒別診斷】

1．賁門失弛緩癥：又稱賁門痙攣，是指食管下括約肌松弛障礙導(dǎo)致的食管功能性梗阻。嬰幼兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嘔吐，重癥可伴有營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。年長(zhǎng)兒訴胸痛和燒灼感、反胃。通過(guò)X線鋇劑造影、內(nèi)鏡和食管測(cè)壓等可確診。

2．以嘔吐為主要表現(xiàn)的新生兒、小嬰兒應(yīng)排除消化道器質(zhì)性病變，如先天性幽門肥厚性狹窄、胃扭轉(zhuǎn)、腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、胎糞性腹膜炎等。

3．對(duì)反流性食管炎伴并發(fā)癥的患兒，必須排除由于物理性、化學(xué)性、生物性等致病因素引起組織損傷而出現(xiàn)的類似癥狀。

【治療】

1．一般治療

（1）護(hù)理：將床頭抬高30°，小嬰兒的最佳體位為前傾俯臥位，但為防止嬰兒猝死綜合征的發(fā)生，睡眠時(shí)應(yīng)采取仰臥位及左側(cè)臥位。兒童在清醒狀態(tài)下最佳體位為直立位和坐位，睡眠時(shí)保持左側(cè)臥位及上體抬高，減少反流頻率及反流物誤吸。

（2）營(yíng)養(yǎng)管理：以稠厚飲食為主，少量多餐，嬰兒增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時(shí)間，人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入淀粉類或進(jìn)食谷類食品。年長(zhǎng)兒亦應(yīng)少量多餐，以高蛋白質(zhì)、低脂肪飲食為主，睡前2h不予進(jìn)食，保持胃處于非充盈狀態(tài)，避免食用降低食管下部括約肌張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、碳酸及咖啡因飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。此外，應(yīng)控制肥胖，避免被動(dòng)吸煙。

2．藥物治療　主要基于降低胃內(nèi)容物酸度和促進(jìn)上消化道動(dòng)力，包括促胃腸動(dòng)力藥、抗酸或抑酸藥、黏膜保護(hù)藥等，但使用時(shí)應(yīng)注意藥物的適用年齡及不良反應(yīng)。

（1）促胃腸動(dòng)力藥：能提高食管下部括約肌張力，增加食管和胃蠕動(dòng)，提高食管廓清能力，促進(jìn)胃排空，從而減少反流和反流物在食管內(nèi)的停留時(shí)間。多潘立酮（domperidone，嗎丁啉）為選擇性、周圍性多巴胺D2受體拮抗藥，可增強(qiáng)食管蠕動(dòng)和食管下部括約肌張力，增加胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)幽門收縮，促進(jìn)胃排空。常用劑量為每次0．2～0．3mg／kg，每日3次，飯前30min及睡前口服。

（2）抗酸和抑酸藥：主要作用為抑制酸分泌、中和胃酸以減少反流物對(duì)食管黏膜的損傷，提高食管下部括約肌張力。①抑酸藥。H2受體拮抗藥（H2-receptor blockers），如西咪替?。╟imetidine）10～15mg／（kg·d），每天2次，口服；雷尼替丁（ranitidine）3～5mg／（kg·d），每天2次，口服；法莫替丁（famotidine）和尼扎替?。╪izatidine）。質(zhì)子泵抑制藥（proton pumpinhibitors，PPI），如奧美拉唑（omeprazol，洛賽克）0．4～0．8mg／（kg·d），每天1次，口服；蘭索拉唑（lansoprazole）和埃索美拉唑（esomeprazole）等。②中和胃酸藥，如氫氧化鋁凝膠，多用于年長(zhǎng)兒。

（3）黏膜保護(hù)藥（mucosa protector）：硫糖鋁、硅酸鋁鹽、磷酸鋁等。

3．外科治療　及時(shí)采用體位、藥物等治療方法后，大多數(shù)患兒癥狀能明顯改善和痊愈。具有下列指征可考慮外科手術(shù)。①內(nèi)科治療6～8周無(wú)效，有嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩）；②嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、狹窄或發(fā)現(xiàn)有解剖異常，如食管裂孔疝等；③有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；④合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

【分級(jí)及診治指引】

胃食管反流和胃食管反流性疾病分級(jí)及診治指引見表10-1。

表10-1　胃食管反流和胃食管反流性疾病分級(jí)及診治指引

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

1．消化道出血、中重度營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、電解質(zhì)紊亂。

2．嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、狹窄。

3．呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者。

4．合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

【特殊危重指征】

1．休克、嚴(yán)重代謝性酸中毒、嚴(yán)重低鉀血癥。

2．呼吸道梗阻、窒息。

3．重度消化道出血，血紅蛋白＜60g／L。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1．出現(xiàn)皮膚潰爛、脫屑，請(qǐng)皮膚科醫(yī)師會(huì)診。

2．如反復(fù)口腔潰瘍、齲齒，請(qǐng)口腔科醫(yī)師會(huì)診。

3．中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診。

4．合并中耳炎、鼻竇炎，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診。

5．嚴(yán)重并發(fā)癥，需要生命支持時(shí)，需請(qǐng)PICU醫(yī)師會(huì)診。

【并發(fā)癥及處理】

1．反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息，給予鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)。

2．出現(xiàn)嘔血、便血，給予鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)。

3．出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，給予腸道營(yíng)養(yǎng)和（或）腸外營(yíng)養(yǎng)。

【談話要點(diǎn)】

1．胃食管反流指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管甚至口咽部，可引起反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息。

2．血常規(guī)、大便常規(guī)、大便隱血、生化檢查、血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)、消化道造影、B超是必須進(jìn)行的檢查。必要時(shí)行消化道內(nèi)鏡檢查、食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

3．治療的主要目的是止嘔，糾正水、電解質(zhì)紊亂，治療并發(fā)癥。如果嘔吐嚴(yán)重不能自主進(jìn)食，可給予鼻胃管喂飼。

4．除藥物治療外，體位治療和飲食亦很重要。

5．大多數(shù)預(yù)后良好。

6．此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1．精神、食欲好轉(zhuǎn)，自行喂養(yǎng)無(wú)嘔吐。

2．呼吸道并發(fā)癥治愈。

3．合并中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良者，患兒進(jìn)食量能滿足其生長(zhǎng)發(fā)育所需。

【出院指導(dǎo)】

1．按時(shí)到消化科門診隨訪治療。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：口唇發(fā)紺、病情加重，嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡渣及鮮紅色血性液體，不能進(jìn)食，無(wú)法口服給藥。意識(shí)狀態(tài)改變，如激惹、淡漠、嗜睡等。

3．健康宣教

（1）將床頭抬高30°，小嬰兒的最佳體位為前傾俯臥位，睡眠時(shí)應(yīng)采取仰臥位及左側(cè)臥位。兒童在清醒狀態(tài)下最佳體位為直立位和坐位，睡眠時(shí)保持左側(cè)臥位及上體抬高。

（2）以稠厚飲食為主，少量多餐，人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入淀粉類或進(jìn)食谷類食品。年長(zhǎng)兒亦應(yīng)少量多餐，以高蛋白質(zhì)、低脂肪飲食為主，睡前2h不予進(jìn)食。

（3）按時(shí)服藥。

（4）如果出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，立即返院治療。

【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】

胃食管反流和胃食管反流性疾病門急診標(biāo)準(zhǔn)流程見圖10-1。

圖10-1　胃食管反流和胃食管反流性疾病門急診標(biāo)準(zhǔn)流程

※門診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見附錄C；※※?？圃u(píng)估根據(jù)表10-1進(jìn)行

【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】

胃食管反流和胃食管反流性疾病住院標(biāo)準(zhǔn)流程見圖10-2。

圖10-2　胃食管反流和胃食管反流性疾病住院標(biāo)準(zhǔn)流程

※住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄》進(jìn)行，使用疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見附錄D；※※?？圃u(píng)估根據(jù)表10-1進(jìn)行

（許朝暉　耿嵐嵐　龔四堂）