【ICD】　C74．9

神經母細胞瘤是最常見的外周神經系統(tǒng)惡性腫瘤，在兒童惡性腫瘤發(fā)病率中占第4位，僅次于白血病、腦瘤、淋巴瘤。據估計我國每年新發(fā)病3　000例。臨床表現變異很大，1歲以內患兒大部分可自行痊愈，1歲以上患兒惡性程度高，診斷時大部分已為晚期，預后差。

【病因】

病因未完全明確，發(fā)生的遺傳因素非常復雜且具異質性。可能與下列機制有關：①原癌基因激活擴增；②癌基因雜合性丟失或失活；③某些基因表達調控的異常，如神經生長因子表達異常；④細胞凋亡及凋亡過程調控的異常；⑤神經生長因子及酪氨酸激酶受體介導細胞內信號傳導系統(tǒng)的異常。

【臨床表現】

1．本病多發(fā)于嬰幼兒，60%的病例為2歲以下，96%的病例發(fā)生在10歲以前。

2．臨床表現有其多樣性。典型表現為腹膜后包塊，來源于腎上腺。常以腹部包塊起病。

3．不少患兒還可首發(fā)突眼或胸腔、盆腔腫物。

4．神經母細胞瘤極易發(fā)生轉移，常通過淋巴及血流轉移，常見轉移部位是骨髓、骨、淋巴結。當腫瘤轉移至骨關節(jié)時可出現頭顱包塊、腰腿痛、關節(jié)酸痛、下肢癱瘓等。轉移至肝形成肝大，轉移至淋巴結形成淋巴結大。侵犯頸叢時出現Honer綜合征。有骨髓侵犯時患者可表現外周血三系減少。

5．全身癥狀表現為發(fā)熱、疲乏、貧血、慢性腹瀉及消瘦等。

【輔助檢查】

1．影像學檢查　包括B超、CT、MRI、GM1放射性核素掃描及PET或CT等檢查了解病灶情況，骨骼侵犯部位做X線檢查或99mTc骨掃描了解轉移灶情況。

2．骨髓穿刺及活檢　通過細胞學及組織學檢查可以作出腫瘤定性診斷。

3．腫瘤標記物檢查　尿VMA或高香草酸（HVA）（尿兒茶酚胺代謝產物）顯著增高，大于該年齡組每毫克肌酐正常均值4SD，是陽性結果。血清非特異性脂酶雖然受干擾因素較多，但對于發(fā)現腫瘤活動及療效觀察有一定意義。

4．病理檢查　是診斷的金標準，鏡下表現（H-E染色）為一種藍色小圓細胞瘤，免疫組化在鑒別時很有用，通常包括NSE Syn CGA S-100（＋）；LCA EMA Vimentin CK MIC-2CEA AFP（-）。

【鑒別診斷】

主要與下列惡性腫瘤鑒別：原始神經外胚葉瘤，非霍奇金淋巴瘤，尤因肉瘤，盆腔畸胎瘤，腎外腎母細胞瘤，肝母細胞瘤及胚胎樣橫紋肌肉瘤等。腫瘤組織病理活檢是主要的鑒別手段。

【治療】

1．治療策略

（1）Ⅰ期：多數主張將腫瘤完全切除后無需進一步治療。

（2）Ⅱ期：①預后好的組織類型，無淋巴結轉移，N-myc基因拷貝數＜10，DNA異倍體（尤其＜1歲嬰兒）腫瘤完全切除已經足夠治療，隨訪。②預后差的組織類型，淋巴結陽性，DNA二倍體，N-myc拷貝數＞10，外科手術，加強多藥化療。

（3）Ⅲ期：①腫瘤完全切除、預后好的組織類型，淋巴結陰性，腫瘤標記物數值正常，術后放療限于瘤床部位（15～30Gy）?；煛＂谀[瘤部分切除，術后殘留部位放療（15～30Gy）、化療。③腫瘤部分切除，術后放療和化療3～6個月仍有腫瘤殘留，應做二次手術，完全切除腫瘤，做區(qū)域淋巴結清掃，術后化療。④腫瘤部分切除，術后放療和化療后腫瘤消失，有如下情況之一者需行二次探查術切除可疑殘留腫瘤組織，并做區(qū)域淋巴結清掃，術后化療（CT及B超提示有區(qū)域淋巴結腫大，VMA、HVA高于正常者）。⑤腫瘤不能切除。a．腫瘤性質不能明確者，應先行腫瘤活檢或部分切除，術后治療同Ⅲ期術后殘留者，原則上均應行二次手術，化療；b．可確診者，給予術前化療，持續(xù)時間取決于腫瘤對化療的反應，一般2～6個月，然后行延期手術，術后瘤床放療、化療。

（4）Ⅳ期：確診后即應給予化療?；?～6個月，如腫瘤明顯縮小、轉移灶消失者，可給予腫瘤切除術，術后化療。

2．特殊治療

（1）造血干細胞移植：其適應證為Ⅲ及Ⅳ期患者。美國CCG資料顯示自體骨髓移植與異基因骨髓移植其遠期療效是一致的。原因是自體移植復發(fā)率高但移植相關并發(fā)癥少，異基因移植復發(fā)率低但移植相關并發(fā)癥多。目前采用以美法倫為主的以單純化療為主的預處理方案，不采用放療。

（2）生物治療：造血干細胞移植結束后采用生物制劑誘導可能存在的微小殘留病變向成熟分化。常用全反式維A酸治療3～6個月，劑量為30～60mg／（m2·d）。

（3）免疫治療：神經節(jié)糖苷（GD2）單抗治療微小殘留病變已在美國應用。應用GD2單抗與沙格司亭連接后形成的融合蛋白與腫瘤細胞結合，沙格司亭與中性粒細胞膜上受體結合，中性粒細胞可殺傷腫瘤細胞。

（4）定向放療：采用GM1抗體結合放射素全身應用，由抗體引導放射素在病灶濃集，殺傷腫瘤細胞。

【入院標準】

1．初診提示存在神經母細胞瘤可能，而病變尚未達到終末期。

2．出現并發(fā)癥需入院處理。

3．按期入院進行階段治療及病情評估。

【特殊危重指征】

1．腫瘤壓迫　縱隔腫瘤可以導致上腔靜脈綜合征，氣管受壓；脊柱旁腫瘤，特別是啞鈴形腫瘤可以導致脊髓壓迫等。

2．出血　包括腫瘤內出血及腫瘤侵犯血管引起出血，出現血流動力學改變。

3．疼痛　如神經受累、骨轉移均可以導致劇痛，出現痛性休克。

4．代謝危象　包括高鈣血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥及代謝性酸中毒。

5．治療相關危重癥　腫瘤溶解綜合征及Ⅲ級以上化療并發(fā)癥。

【會診標準】

1．腫瘤治療初診Ⅲ期以下病例，請腫瘤外科醫(yī)師會診，評估手術治療指征。

2．腫瘤性質未明，無法Ⅰ期手術切除，請介入科醫(yī)師會診，協助取得組織標本。

3．治療前準備，請眼科及口腔科醫(yī)師會診了解?？魄闆r，并協助處理?？魄闆r。

4．患兒出現循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能不全情況或存在風險，請PICU醫(yī)師會診指導呼吸及循環(huán)系統(tǒng)支持治療。

【并發(fā)癥及處理】

同淋巴瘤。

【入院標準】

1．腹膜后、盆腔、縱隔及其他部位占位病變，身體功能能耐受進一步治療。

2．神經母細胞瘤手術后，按照治療計劃回院化療。

3．神經母細胞瘤化療后，出現較重腫瘤及化療相關改變，如骨髓抑制合并感染、腫瘤溶解綜合征及腎功能不全。

【出院標準】

同淋巴瘤。

【出院指導】

同淋巴瘤。

【門急診標準流程】

同淋巴瘤。

【住院標準流程】

同淋巴瘤。

（石　軍　徐　濤）