【ICD編碼】　R65．301

各種致病因素作用于小兒機(jī)體，序貫累及兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能損害或障礙，伴相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。MODS使得危重患兒病死率升高，而存活者可能會(huì)殘留嚴(yán)重后遺癥。本病兒科患兒總住院發(fā)病率為0．5%～4．5%，PICU發(fā)病率18．1%～56．5%，病死率為18．6%～73．1%，是涉及臨床小兒各科的危重癥。

【病因】

在小兒各種疾病在特定條件下機(jī)體各種穩(wěn)態(tài)失調(diào)，均有可能發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，常繼發(fā)于休克、感染、嚴(yán)重?zé)齻⒋蟪鲅燃膊?，或?yán)重創(chuàng)傷、電擊、中毒等危害因素直接打擊而致，對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類(lèi)，有助于臨床防治。

1．器官血流灌注嚴(yán)重不足損傷　各種休克發(fā)展為微循環(huán)障礙，直接或間接引起組織血液循環(huán)灌流障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞的生命過(guò)程紊亂，直至死亡。盡可能維持微循環(huán)血液的充分灌流為休克和MODS防治的首則。

2．全身性炎癥反應(yīng)失控　過(guò)強(qiáng)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是機(jī)體對(duì)炎癥的過(guò)強(qiáng)反應(yīng)，不但參與感染性休克的發(fā)病機(jī)制，并且在各種MODS的演變過(guò)程中起著觸發(fā)和促進(jìn)作用，有時(shí)甚至是關(guān)鍵作用。1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席委員會(huì)（ACCP／SCCMCCC）規(guī)范了SIRS、敗血癥、感染性休克（septic shock）和多器官功能障礙綜合征（MODS）的定義，并提出它們的關(guān)系是：由感染或非感染因素啟動(dòng)的SIRS，均可導(dǎo)致敗血癥（也稱(chēng)膿毒癥），引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變而必須進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)即為感染性休克，合并兩個(gè)或以上器官功能障礙而必須進(jìn)行臨床干預(yù)時(shí)即為多器官功能障礙綜合征，敗血癥中多器官功能障礙綜合征發(fā)生率為24%～73%。以SIRS相對(duì)應(yīng)的代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）是機(jī)體的代償性過(guò)度抗炎反應(yīng)，影響各種MODS的演變過(guò)程和結(jié)局。

3．內(nèi)毒素血癥及腸道、呼吸道細(xì)菌移位　消化道、呼吸道是人體與外界直接相通的天然管道，一旦出現(xiàn)黏膜上皮屏障功能障礙、細(xì)菌失調(diào)致過(guò)度繁殖，細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物（如細(xì)菌內(nèi)毒素）就會(huì)發(fā)生移位，大量進(jìn)入血液，導(dǎo)致血流感染或內(nèi)毒素血癥觸發(fā)SIRS而加重病情。腸源性?xún)?nèi)毒素血癥已公認(rèn)為感染性休克、多器官功能障礙的重要啟動(dòng)環(huán)節(jié)。

4．細(xì)胞能量代謝障礙　休克時(shí)由于組織低灌流和細(xì)胞供氧減少，休克遷延導(dǎo)致或病因直接導(dǎo)致組織線(xiàn)粒體的氧利用和內(nèi)呼吸功能障礙，即微循環(huán)線(xiàn)粒體窘迫綜合征（microcirculatory and mitochondrial distress syndrome，MMDS）使有氧氧化減弱，無(wú)氧酵解顯著增強(qiáng)，致ATP產(chǎn)生減少，同時(shí)乳酸（lactate，LAC）產(chǎn)生增多，酸中毒還可直接抑制線(xiàn)粒體呼吸功能，最終細(xì)胞的能量代謝障礙使腦、肺、腎等器官的功能障礙序貫發(fā)展為MODS，甚至惡化為器官功能衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

1．多種表現(xiàn)的癥狀：小兒可表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、出血不止、驚恐不安、煩躁、亂語(yǔ)、嗜睡、嘔吐、抽搐、昏迷、發(fā)紺、發(fā)灰、蒼白、氣促、尿少、無(wú)尿等，可伴隨或早于原發(fā)病出現(xiàn)，部分患兒發(fā)病單獨(dú)以休克為表現(xiàn)或以癥狀群為表現(xiàn)。

2．2個(gè)系統(tǒng)或2個(gè)以上系統(tǒng)的陽(yáng)性體征，但要注意有時(shí)表現(xiàn)隱秘。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查累計(jì)2個(gè)器官系統(tǒng)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)。

1．經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)　糾正氣道梗阻和供氧后SpO2穩(wěn)定回升，顯示呼吸功能受損；糾正或排除呼吸源性低氧后SpO2仍波動(dòng)，結(jié)合肢端或全身發(fā)紺難以糾正、脈搏無(wú)力或無(wú)脈，提示循環(huán)功能受損。

2．血糖　MODS早期因應(yīng)急血糖反應(yīng)性升高，個(gè)別患兒出現(xiàn)低血糖，晚期因能量消耗或耗竭出現(xiàn)低血糖，終末期因組織細(xì)胞缺氧和糖利用障礙反而出現(xiàn)高血糖。

3．血?dú)夥治雠c血乳酸　呼吸、循環(huán)障礙而氧供和氧運(yùn)輸不足、組織氧利用障礙，致細(xì)胞乏氧代謝使乳酸增多，內(nèi)生酸性產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)高乳酸血癥和（或）陰離子間隙（AG）升高的代謝性酸中毒。

4．血生化　早期休克或MODS組織高分解、高代謝使得血乳酸脫氫酶升高和氮質(zhì)血癥，中后期因組織細(xì)胞損傷致血轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶譜升高，出現(xiàn)多系列酶譜升高提示多器官損害或功能障礙。

5．病情評(píng)估相關(guān)檢查　血常規(guī)、ABO／Rh血型、出凝血功能、胸腹部X線(xiàn)攝片或透視、床邊全導(dǎo)聯(lián)心電圖、腦電圖、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

6．病因評(píng)估相關(guān)檢查　血、痰、腦脊液、穿刺液、大小便培養(yǎng)和病原體檢測(cè)，CRP與降鈣素元（PCT），肝、膽、脾、頭顱等腹部B型超聲檢查或CT掃描、心臟超聲等。

【診斷】

采用國(guó)際兒科敗血癥聯(lián)席會(huì)議的2002年版MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備2組或2組以上指標(biāo)，即可診斷。每組指標(biāo)只需達(dá)到1項(xiàng)。

1．循環(huán)功能障礙　1h內(nèi)快速靜脈注射等張液超過(guò)40ml／kg仍出現(xiàn)以下之一。①低血壓；②或需血管收縮藥維持血壓［多巴胺或多巴酚丁胺劑量≥5μg／（kg·min）、任何劑量的腎上腺素或去甲腎上腺素］；③或出現(xiàn)以下之二［原因不明的代謝性酸中毒：-BE＞5mmol／L（5．0mEq／L）、動(dòng)脈乳酸高于正常值高限2倍、少尿＜0．5ml／（kg·h）、CRT＞5s、中心與體表溫差＞3℃］。

2．呼吸功能障礙?、倥懦l(fā)紺型心臟病和肺部基礎(chǔ)病后PaO2／FiO2＜300mmHg；②或低氧血癥需FaiO2／FiO2＞50%以維持SaO2＞92%；③或PaCO2＞65mmHg及pH＜7．30；④或需要人工通氣。

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)　①GCS≤11分；②或快速神志惡化，如嗜睡、驚厥、昏迷，同時(shí)與基礎(chǔ)比GCS降分達(dá)3分。

4．血液系統(tǒng)?、傺“澹?0．0×109／L或慢性患兒3d內(nèi)急降50%；②或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞2。

5．泌尿系統(tǒng)?、傺寮◆哂谡８咧?倍；②或血清肌酐升高大于基礎(chǔ)值2倍。

6．肝功能　①血清膽紅素總量≥68．4μmol／L（4mg／dl），排除急性溶血、新生兒高膽紅素血癥、原發(fā)性肝疾病等；②或谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高于正常值上限2倍。

【鑒別診斷】

1．當(dāng)膚色發(fā)紺、發(fā)灰、氣促、呼吸緩慢或驟停、肢端或全身發(fā)紺等表現(xiàn)突出時(shí)，易與急性呼吸衰竭混淆。

2．當(dāng)臨床突出表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、昏迷等神志異常、大小便失禁、肢體震顫、抽搐等與急性腦部疾病難鑒別。

3．當(dāng)神志異常、氣促、尿少、無(wú)尿較突出時(shí)與急性腎衰竭區(qū)別困難。

因MODS患兒臨床可表現(xiàn)為多種多樣的跨系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)結(jié)合病史和功能評(píng)估，一旦涉及2個(gè)系統(tǒng)或2個(gè)以上系統(tǒng)時(shí)應(yīng)與以上單器官功能障礙或衰竭相區(qū)別，以便更合理地實(shí)施MODS動(dòng)態(tài)個(gè)體化治療原則，實(shí)施多器官功能保護(hù)和支持的綜合治療。

【治療】

1．一般治療

（1）護(hù)理：臥床，必要時(shí)給以約束帶約束防止墜床。

（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)MODS患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中。總分≥3分，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)采取營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3分，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重時(shí)應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。

（3）疼痛管理：由護(hù)士對(duì)MODS患兒進(jìn)行疼痛初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》和《疼痛評(píng)估及處理記錄單》中。醫(yī)師應(yīng)及時(shí)得到評(píng)估結(jié)果。疼痛評(píng)分在4分以上的，醫(yī)師應(yīng)在1h內(nèi)得到報(bào)告并查看患者后給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，必要時(shí)給以局部麻醉或全身麻醉，對(duì)預(yù)防或減輕應(yīng)激和炎癥反應(yīng)均有作用，并可起到預(yù)防或減輕MODS病情的作用。未進(jìn)行藥物治療及物理治療的患者，疼痛評(píng)分為0分，每72小時(shí)評(píng)估1次并記錄；疼痛評(píng)分為1～3分，每24小時(shí)評(píng)估1次并記錄；疼痛評(píng)分為4～6分，告知醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，至少每8小時(shí)評(píng)估1次并記錄；疼痛評(píng)分≥6分，至少每小時(shí)再評(píng)估1次并記錄。

（4）心理治療：掌握MODS危重患兒心理評(píng)估特點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)。

2．危重救治與對(duì)癥治療

（1）分級(jí)監(jiān)護(hù)：根據(jù)危重程度分級(jí)處理，單器官功能障礙或多器官功能損害（multiple organic injuries，MOI）患兒進(jìn)入病區(qū)重癥室監(jiān)護(hù)，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；MODS危重患兒邊監(jiān)護(hù)邊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治，條件允許后盡早轉(zhuǎn)入危重監(jiān)護(hù)中心監(jiān)護(hù)，繼續(xù)生命支持；同步進(jìn)行病因診治、監(jiān)護(hù)下進(jìn)行專(zhuān)科治療。

（2）生命體征監(jiān)護(hù)：持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、唇色、膚色、心率、呼吸、靜脈充盈程度、肺部啰音和肝下緣變化、血壓、脈搏、肢端溫度、肢端色澤、皮膚紋理、CRT、尿量、X線(xiàn)胸片滲出變化和心影大小變化等，有條件的進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

（3）呼吸支持：開(kāi)放口腔、鼻腔和咽腔，吸痰、清理呼吸道堵塞物（含分泌物、填塞物、血塊等），保持氣道通暢，吸氧；必要時(shí)氣囊加壓通氣，病情發(fā)展急驟或短時(shí)間難以改善者進(jìn)行氣管置管建立人工氣道和機(jī)械通氣，盡早改善氧供。對(duì)呼吸、心搏停止和接近停止的患兒立即實(shí)施心肺復(fù)蘇ABCs（airway breath and circulation sequence）。

（4）改善微循環(huán)（circulation，C）：在1h內(nèi)完成對(duì)小兒（含新生兒）休克搶救流程、改善大循環(huán)的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取3h內(nèi)改善微循環(huán)，落實(shí)6h休克的早期目標(biāo)治療策略（early goal-directed therapy，EGDT）。

（5）改善、替代和恢復(fù)重要器官的功能：盡管上述的綜合治療、改善細(xì)胞代謝、控制血糖在≤5．6mmol／L（100mg／dl），對(duì)改善和恢復(fù)重要器官的功能有一定幫助，MODS尚未有特異性療法（no target therapy）和特效藥物（no magic bullet）。臨時(shí)器官功能支持或替代技術(shù)中人工機(jī)械通氣相對(duì)較為普及，心臟起搏、血液凈化、血液透析、人工肝等可在綜合水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，有創(chuàng)心臟泵輔助技術(shù)、體外膜肺技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等要求更高，目前國(guó)內(nèi)尚未普及。

3．對(duì)因治療　采取各種積極措施，防治MODS病因。

（1）原發(fā)病的處理：包括感染病灶、創(chuàng)傷病灶、壞死病灶、休克、缺氧、中毒等。

（2）致病微生物體的控制：適時(shí)、適量、有指征和療程合理地使用抗生素，對(duì)于其他治療措施到位的細(xì)菌性敗血癥或感染性休克是關(guān)鍵的病因治療；同時(shí)，避免非細(xì)菌性感染中抗菌藥物的不合理使用。

（3）外科治療：對(duì)于失血性休克最重要的就是創(chuàng)口、裂口或活動(dòng)性出血灶的止血、修復(fù)；消化道穿孔的修復(fù)、造口，污染面的清創(chuàng)；創(chuàng)傷（包括燒傷）創(chuàng)面的鎮(zhèn)痛、修復(fù)和愈合；圍術(shù)期實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給以局部麻醉或全身麻醉，對(duì)預(yù)防或減輕應(yīng)激和炎癥反應(yīng)均有作用，并可起到預(yù)防或減輕各種休克和MODS病情的作用。

（4）危重狀態(tài)下專(zhuān)科治療、手術(shù)搶救與生命支持的關(guān)系：如何規(guī)避危重狀態(tài)下實(shí)施緊急專(zhuān)科治療或手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是避免誘發(fā)休克、MODS或加重現(xiàn)有病情是難題。由各種原發(fā)病所致的MODS危重狀態(tài)等使得緊急專(zhuān)科治療或手術(shù)成為相對(duì)禁忌證，但單憑非手術(shù)治療和搶救手段不能終止以上病理生理狀態(tài)時(shí)，搶救性專(zhuān)科治療或手術(shù)，或?qū)σ蛑委焻s又變得非實(shí)施不可時(shí)，只能依靠小兒高級(jí)生命支持手段，在現(xiàn)場(chǎng)、急診科、手術(shù)室、現(xiàn)代兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）等各種不同場(chǎng)合因時(shí)、因地、因人和有保障地實(shí)施搶救性對(duì)因治療或手術(shù)，以降低患兒病死率和提高生存質(zhì)量。

4．預(yù)防　針對(duì)MODS病因的及時(shí)診治是最有效的預(yù)防，并對(duì)原發(fā)病的繼發(fā)病理生理狀態(tài)采取相應(yīng)措施，進(jìn)行早預(yù)防、早診斷和早干預(yù)。

（1）針對(duì)SIRS的高代謝狀態(tài)的處理：各種降溫、適度鎮(zhèn)靜以降低耗能和耗氧，給予足夠的液體和熱量，保持水、電解質(zhì)平衡，不要把今天的進(jìn)行性額外體液丟失量留作明天作為累積丟失量再做過(guò)時(shí)的處理，以阻斷誘發(fā)各種休克和MODS。

（2）對(duì)炎癥反應(yīng)的適度控制：控制原發(fā)感染（清除感染灶，適度的抗生素治療）；針對(duì)炎癥對(duì)機(jī)體損傷的各個(gè)環(huán)節(jié)分別進(jìn)行抗組胺治療、解熱鎮(zhèn)痛治療，禁用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行一般抗感染治療。只有當(dāng)以上處理措施療效不明顯，而休克又遷延，并耐受升壓藥治療或存在腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床證據(jù)時(shí)才考慮低劑量、短期和有監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，并須密切注意并發(fā)癥。

（3）器官保護(hù)：必要的氧療；維持適當(dāng)?shù)难t蛋白濃度使攜氧能力穩(wěn)定；足夠的液體治療，保證循環(huán)血容量，預(yù)防休克和治療早期休克；并適當(dāng)使用強(qiáng)心和血管活性藥物改善組織微循環(huán)以達(dá)到適宜的組織灌注；保證足夠的熱量，總體提高和保障組織氧供、氧利用與細(xì)胞代謝。

（4）維護(hù)腸道完整的屏障功能：保持胃腸道黏膜上皮的完整性是維護(hù)正常腸道屏障功能的前提。在沒(méi)有絕對(duì)禁忌證的前提下鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)脑邕M(jìn)食、以用代養(yǎng)，避免不必要的禁食，防止胃腸道黏膜上皮萎縮；避免或減少對(duì)消化道的有創(chuàng)診療操作與黏膜損傷性藥物的使用，尤其是甾體類(lèi)激素；慎用或勿用消化道制酸藥物，以免醫(yī)源性胃腸道菌群失調(diào)的發(fā)生；在應(yīng)激、危重狀態(tài)和重大手術(shù)圍術(shù)期采用腸道去污的綜合措施，以打斷腸源性?xún)?nèi)毒素血癥、腸源性感染性休克甚至腸源性多器官功能障礙的重要啟動(dòng)環(huán)節(jié)。

【并發(fā)癥及處理】

小兒MODS療效取決于早診斷、早干預(yù)、原發(fā)病的及時(shí)控制和恢復(fù)機(jī)體各種穩(wěn)態(tài)，病情一旦難治或遷延即惡化出更兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，增加病死率或病殘率。

1．心肺驟停　僅次于呼吸衰竭和休克，MODS是導(dǎo)致心肺驟停的主要原因。心肺驟停是MODS發(fā)展的結(jié)果，與其他病因所致的心肺驟停相比、MODS的存在使心肺復(fù)蘇復(fù)雜化、高難度和低成功，故實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)容量復(fù)蘇、抗休克、防出血、器官保護(hù)等互為矛盾，更需多方兼顧。

2．嚴(yán)重腦功能障礙　休克的缺血缺氧、炎癥損傷等導(dǎo)致了MODS，其中缺血缺氧性腦病、炎性腦病、膿毒癥相關(guān)性腦?。╯epsis associated encephalitis，SAE）或中毒性腦病等嚴(yán)重腦功能障礙可表現(xiàn)得較突出。休克、炎癥和感染遷延或腦保護(hù)措施不到位等，均可導(dǎo)致腦功能預(yù)后不良，存活患兒生活質(zhì)量欠佳?；純捍嬖谀X損傷時(shí)首先是保護(hù)腦功能。無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)不給予脫水，與失代償性休克同時(shí)并存時(shí)存在矛盾治療，臨床干預(yù)應(yīng)避免造成循環(huán)波動(dòng)，此時(shí)慎用利尿藥，禁忌脫水。

3．急性肺出血　MODS常伴休克、應(yīng)激、全身炎癥反應(yīng)、敗血癥等因素，可繼發(fā)或誘發(fā)嚴(yán)重肺損傷，包括呼吸功能不全、重癥肺炎、ARDS或肺出血等不同程度的臨床表現(xiàn)。救治ARDS或肺出血時(shí)，常要兼顧循環(huán)功能。個(gè)別危重病例或終末期病例存在肺水腫、肺出血與失代償性休克同時(shí)并存時(shí)，更要平衡矛盾治療，特別是利尿、限液、高通氣參數(shù)等治療不能以犧牲循環(huán)為代價(jià)。

4．多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）　休克和線(xiàn)粒體損傷均可導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，即微循環(huán)線(xiàn)粒體窘迫綜合征（MMDS）參與了MODS的形成和病程的遷延，可使腦、肺、腎等器官功能序貫惡化、發(fā)展至衰竭，即MOF，預(yù)后極差，直接增加病死率。

【分級(jí)及診治指引】

多器官功能障礙綜合征分級(jí)及診治指引見(jiàn)表19-16。

表19-16　多器官功能障礙綜合征分級(jí)及診治指引

參考1996年第2屆世界兒科ICU大會(huì)MODS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

【特殊危重指征】

1．循環(huán)功能障礙

（1）低血壓：收縮壓低于正常范圍低值（表19-17）。

表19-17　各年齡段兒童正常血壓范圍

（2）原因不明的代謝性酸中毒，剩余堿（-BE）＞5mmol／L（5．0mEq／L）、動(dòng)脈LAC≥4mmol／L（高于正常值高限2倍）。

（3）腎前性少尿＜0．5ml／（kg·h）。

（4）CRT＞5s。

（5）中心與體表溫差＞3℃。

2．呼吸功能障礙

（1）排除發(fā)紺型心臟病和肺部基礎(chǔ)病后PaO2／FiO2＜300mmHg。

（2）或低氧血癥需FiO2＞50%以維持SaO2＞92%；PaCO2＞65mmHg及pH＜7．30。

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）GCS≤11分。

（2）或快速神志惡化，嗜睡、驚厥、昏迷，同時(shí)與基礎(chǔ)比GCS快速降分達(dá)3分。

4．血液系統(tǒng)

（1）血小板≤20．0×1012／L，新生兒≤30．0×1012／L，或慢性患兒3d內(nèi)急降50%，活動(dòng)性出血時(shí)血小板≤50．0×1012／L。

（2）或INR＞6．0。

（3）活動(dòng)性出血不止。

（4）新生兒血紅蛋白＜12g／L，非新生兒＜10g／L。

（5）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1．0×109／L或＞30．0×109／L。

5．腎功能

（1）排除腎前性或腎后性病因仍然少尿，＜0．5ml／（kg·h）。

（2）血清肌酐高于正常高值2倍或血清肌酐升高大于基礎(chǔ)值2倍。

6．肝功能

（1）進(jìn)行性黃疸，血清總膽紅素≥68．4μmol／L（4mg／dl），排除急性溶血、新生兒高膽紅素血癥、原發(fā)性肝病等。

（2）病程中神志惡化，嗜睡、驚厥、昏迷，GCS評(píng)估參考中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

（3）血氨＞100．0μmol／L，新生兒＞150．0μmol／L。

7．胃腸功能

（1）活動(dòng)性消化道出血，并發(fā)出血性休克。

（2）嚴(yán)重消化道梗阻或腹瀉達(dá)到低血容量性休克。

（3）消化道穿孔。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1．患兒出現(xiàn)下列情況之一，可請(qǐng)PICU會(huì)診，以進(jìn)一步評(píng)估多器官功能及救治。

（1）單器官功能障礙糾治效果不理想或病因不明。

（2）多器官功能失代償傾向。

（3）臨床符合MODS。

2．MODS涉及各會(huì)診專(zhuān)科。

（1）MODS繼發(fā)于嚴(yán)重外傷、消化道大出血、藥物不能控制的感染病灶、藥物無(wú)效的各種出血等，請(qǐng)小兒外科醫(yī)師會(huì)診。

（2）存在胃腸功能障礙，請(qǐng)消化科醫(yī)師會(huì)診。

（3）凝血機(jī)制障礙，請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診。

（4）有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診。

（5）需持續(xù)鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛效果欠佳，請(qǐng)麻醉科或疼痛專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。

（6）因危重、監(jiān)護(hù)、疼痛等造成患兒心理問(wèn)題或潛在心理問(wèn)題時(shí)請(qǐng)兒童心理專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。

（7）其他特定器官系統(tǒng)功能障礙，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。

【談話(huà)要點(diǎn)】

1．MODS是各種疾病發(fā)展而來(lái)或危害因素嚴(yán)重打擊所致，是威脅生命的危重癥，所以需在危重監(jiān)護(hù)下實(shí)施對(duì)因治療和對(duì)癥治療。

2．常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，其他檢查包括：血常規(guī)（首次含血型）、血?dú)夥治?、血乳酸、血生化、出凝血功能（出凝血四?xiàng)）、胸腹部X線(xiàn)片或X線(xiàn)透視、床邊全導(dǎo)聯(lián)心電圖、尿常規(guī)、大便常規(guī)（必要時(shí)含隱血試驗(yàn)）、B型超聲檢查、CT掃描、針對(duì)性的內(nèi)鏡檢查等。

3．存在2個(gè)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)功能損害或障礙表現(xiàn)或證據(jù)可診斷MODS，病因可能明確，亦可能部分隱蔽或疑難，邊救治邊進(jìn)行病因診斷。

4．需在病區(qū)重癥室或中心監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)下進(jìn)行多器官功能支持等緊急救治，同時(shí)對(duì)因治療和對(duì)癥治療。

5．本病常并發(fā)出血、低血壓，病情遷延或加重可并發(fā)心肺驟停、嚴(yán)重腦障礙、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，是本病的防治重點(diǎn)。

6．本病得到及時(shí)救治、器官功能保護(hù)就效、病因明確者能治愈；MODS病情遷延、并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥、病因不明或器官衰竭進(jìn)行性惡化等患兒預(yù)后不佳。

7．預(yù)計(jì)費(fèi)用視病情危重程度、原發(fā)病治療難度而定。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1．一般情況良好、停止治療或最低強(qiáng)度安全治療能維持各個(gè)器官功能和全身狀態(tài)穩(wěn)定。

2．達(dá)到專(zhuān)科病和原發(fā)病出院標(biāo)準(zhǔn)。

3．無(wú)其他需要住院處理的并發(fā)癥。

【出院指導(dǎo)】

1．原發(fā)病治愈，按專(zhuān)科病或原發(fā)病規(guī)定時(shí)間（通常間隔2～8周，逐步延長(zhǎng)）隨訪(fǎng)、復(fù)診、功能康復(fù)治療或終身隨訪(fǎng)指導(dǎo)執(zhí)行。

2．MODS已穩(wěn)定控制，已診斷的原發(fā)疾病未治愈出院，按專(zhuān)科病和原發(fā)病隨訪(fǎng)、復(fù)診；達(dá)到擇期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的按預(yù)約入院治療。

3．緊急就診指征：達(dá)到急診手術(shù)指征、再次器官功能障礙或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)立即入院治療。

4．按專(zhuān)科并要求進(jìn)行護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥物、活動(dòng)指導(dǎo)等健康宣教。

【門(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程】

多器官功能障礙綜合征門(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程見(jiàn)圖19-25。

圖19-25　多器官功能障礙綜合征門(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程

※門(mén)診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行；※※專(zhuān)科評(píng)估根據(jù)表19-16進(jìn)行

【MODS住院標(biāo)準(zhǔn)流程】

多器官功能障礙綜合征住院標(biāo)準(zhǔn)流程見(jiàn)圖19-26。

圖19-26　多器官功能障礙綜合征住院標(biāo)準(zhǔn)流程

※住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見(jiàn)附錄D；※※專(zhuān)科評(píng)估根據(jù)表19-16進(jìn)行

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