后循環(huán)又稱椎-基底動脈系統(tǒng),由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成,主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血(PCI)是常見的缺血性腦血管病,包括后循環(huán)TIA、后循環(huán)腦梗死、椎-基底動脈供血不足等。眩暈是PCI的最常見癥狀之一,占2/3以上,多見于中老年人,是神經(jīng)內科門診、住院就診患者最多的疾病之一。隨著我國老齡化的進展及生活水平的提高,PCI性眩暈發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,已經(jīng)成為中老年人的常見病、多發(fā)病,臨床表現(xiàn)為主觀癥狀為主,客觀體征較少,發(fā)病急驟,不但是顱內疾患引起眩暈最常見原因之一,也是腦卒中的先兆,如不系統(tǒng)診治,則發(fā)展為短暫性腦缺血發(fā)作和大腦后循環(huán)腦梗死的發(fā)生而導致嚴重的后遺癥,其復發(fā)率高達34.7%,腦梗死及TIA達5.6%。

后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”“眩冒”“骨繇”“嘔吐”的范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.眩暈　為發(fā)作性視物或自身旋轉感、晃動感,不穩(wěn)感,多因頭位和(或)體位變動而誘發(fā)。

2.癥狀　常見癥狀為頭暈、眩暈,肢體麻木、頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。

3.體征　眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)(肢體)共濟失調、構音障礙、吞咽障礙、視野缺損、聲音嘶啞等,出現(xiàn)一側腦神經(jīng)損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。

4.常見綜合征　后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作、小腦梗死、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性腦梗死等。

5.檢查　頭部CT或MIR、頸椎四位片或MIR、TCD、雙頸椎動脈彩超、顳骨CT、電測聽、眼震顫圖、平衡和前庭功能檢查等。

【治療原則】

1.一般治療　臥床休息,防治眩暈導致外傷發(fā)生。

2.藥物治療　倍他司汀是治療眩暈的對癥藥物,口服。尼麥角林可擴張腦血管,改善后循環(huán)缺血,阿司匹林抗血小板聚集。

【治療方案】

1.推薦方案　倍他司汀12mg,口服,3次/d。阿司匹林100mg,口服,每晚1次。

2.可選方案　天麻素注射液0.6g加入0.9%氯化鈉溶液注射液或5%葡萄糖注射液250ml中,靜脈注射?；蚴褂酶纳颇X循環(huán)藥物如長春西汀注射劑、丁咯地爾注射液等。

臨床經(jīng)驗:后循環(huán)缺血患者可行全腦血管造影術,如發(fā)現(xiàn)中重度狹窄,建議行介入治療(介入血管支架)或手術治療(動脈內膜切除術、旁路手術),在凝血功能正常情況下,加強抗血小板聚集藥物及抗凝藥物等。

(二)中醫(yī)

【病因病機】《黃帝內經(jīng)》中有關眩暈病機的論述很多,歸納起來肝血不足(《素問·腹中論》)、肝陽上亢(《素問·生氣通天論》)、肝火上炎(《素問·六元正紀大論》)、肝陽虛餒《素問·至真要大論》)、腦髓虧損(《靈樞·海論》)、陰失和(《靈樞·五亂篇》)、腎虛水泛(《素問·至真要大論》)、腎陰虧損(《素問·厥論》)、心火亢盛(《素問·至真要大論》)、心陽不振(《素問·至真要大論》)、心肺氣虛(《靈樞·口問篇》)、瘀血內阻(《靈樞·厥病篇》)等。金元四大家對眩暈的論治各有其特點:劉完素責之于肝,注外風、內火合而為病;張從正責之于肝、肺,注重肝風、五行乘侮,肝陽亢奮,陽亢生風而致眩;朱丹溪責之于脾胃注重痰、虛,痰瘀內阻,腦竅失養(yǎng),腦髓不充而致眩;李東垣也責之于脾胃,脾氣虛損其升清之力不足,脾氣虛陷則運化失職,清濁升降失調,清濁不干,發(fā)為眩暈。

張仲景認為痰飲是眩暈的重要致病因素之一,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》認為“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”。朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中強調“無痰則不作?！?提出了痰水致眩學說。痰既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。痰形成的原因很多,如體質虛弱,中氣不足,由于脾虛不運,可以使水濕停留,凝聚為痰;脾胃薄弱,宿滯逗留,損傷脾胃,或恣食生食、瓜果,中陽被傷,或因熱病飲水過多脾運不及等均可使水濕停留,聚集為痰;恣食肥甘,胃中濁氣郁蒸,釀濕生熱也可以化為痰濁;肺失宣肅,通調失司,津液不行,停聚成痰;腎陽不足,蒸化無力,水液內停為痰,或腎陰不足,陰虛火旺,煉液為痰;肝失疏泄,氣滯水停為痰,或肝郁氣滯,郁熱、郁火煉液為痰。痰一旦形成之后,隨氣血運行,又成為致病因素,引發(fā)其他多種疾病。痰濁中阻,清陽不升,濁陰不降,蒙閉清竅,清竅失養(yǎng),就發(fā)為眩暈。瘀和痰一樣,既是病理產(chǎn)物,也是致病因素。瘀血形成的原因很多,如氣虛或氣滯不能推動血液的正常運行;寒邪客于血脈,使血脈澀滯;熱邪煎灼津液,血液凝結;情志郁結,氣滯;亦可由內外傷傷及血脈,惡血內留,以及患者體弱,氣虛無力推動血行所致等。由于痰和瘀在生理上津血同源,相互滋生,從而決定了病理上因痰致瘀的相互交結的格局。

【辨證論治】

1.肝陽上亢證

(1)主癥:眩暈伴面紅目赤,口苦易怒,重者肢麻震顫,眩暈欲仆,頭痛,語言不利,惡心嘔吐,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

(2)治法:平肝潛陽,熄風定眩。

(3)處方:天麻鉤藤飲加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:天麻10g,鉤藤15g,石決明20g,川牛膝10g,益母草10g,黃芩10g,梔子10g,杜仲15g,桑寄生15g,茯神10g,夜交藤15g,甘草6g。加減:陰虛甚者加生地黃、麥冬、玄參、何首烏、白芍;若兼肝郁氣滯加佛手、合歡皮、郁金、白芍等;便秘者加大黃、芒硝;心悸、多夢失眠甚者,重用茯神、夜交藤,加遠志、酸棗仁、琥珀;眩暈欲仆、手足麻木或震顫者,有陽化風動之象,加珍珠母、生龍骨、生牡蠣、羚羊角等鎮(zhèn)肝熄風之品。

2.痰濁中阻證

(1)主癥:眩暈伴頭重昏蒙,胸悶作惡,脘腹痞滿、納呆神疲,或時吐痰涎,舌體胖大,邊有齒痕,苔白膩,脈弦滑。

(2)治法:燥濕化痰,健脾和胃。

(3)處方:半夏白術天麻湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:半夏10g,白術10g,天麻10g,陳皮10g,茯苓10g,生姜3片,大棗3枚,甘草6g。加減:嘔吐頻繁者加代赭石、竹茹;脘悶腹脹納呆者加砂仁、白蔻仁;肢體沉重者,苔膩者加藿香、佩蘭;耳鳴重聽者加石菖蒲、郁金。

3.瘀血阻竅證

(1)主癥:眩暈伴頭痛如刺,痛有定處,心悸,失眠,健忘,耳聾耳鳴,面色黧黑,唇舌紫暗或舌有瘀斑,脈弦澀或細澀。

(2)治法:祛瘀生新,通竅活絡。

(3)處方:通竅活血湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:歸尾10g,生地黃15g,桃仁10g,紅花5g,赤芍10g,川芎10g,麝香1g,生姜3片,大棗2枚。加減:瘀甚者加全蝎、地龍、蜈蚣等;若神疲乏力、少氣自汗等氣虛者加黃芪30～60g;若兼有畏寒肢冷者加附子、桂枝;若遇風加重者重用川芎,加荊芥、防風、白芷、天麻。

4.腎精不足證

(1)主癥:眩暈耳鳴,遺精帶下,腰膝酸軟,精神萎靡,舌淡,體胖,或舌紅苔薄白,或少苔無苔,脈沉細無力或細弱。

(2)治法:補腎填精。

(3)處方:大補元煎加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃15g,山藥20g,棗皮10g,枸杞子10g,杜仲15g,人參10g,當歸10g,甘草6g。加減:偏于腎陽虛,癥見畏寒肢冷者,加鹿茸或鹿角膠、炮附子、肉桂;若偏于腎陰虛,癥見面色潮紅、五心煩熱、盜汗者,加知母、黃柏、女貞子、墨旱蓮、何首烏等。

5.氣血虧虛證

(1)主癥:眩暈,動則加劇,遇勞則發(fā),神疲懶言,氣短乏力,面色少華,納差,舌質淡胖,苔薄白,脈細弱。

(2)治法:益氣養(yǎng)血健脾。

(3)處方:歸脾湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:人參10g,黃芪10g,當歸10g,白術10g,茯苓10g,遠志10g,酸棗仁10g,木香6g,龍眼肉10g,炙甘草6g。加減:血虛甚者加熟地黃、阿膠;自汗者加防風、浮小麥;泄瀉、便溏者加澤瀉、白扁豆;氣虛及陽兼見陽虛癥狀者加桂枝、干姜;心悸怔忡、不寐者重用酸棗仁,加柏子仁、遠志、茯神。

【中成藥處方】

(1)天麻素注射液,0.5g或0.6g,加入0.9%氯化鈉溶液注射液或5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。組成:天麻素。主治:眩暈癥如后循環(huán)缺血、椎-基底動脈供血不足、前庭神經(jīng)元病等。

(2)復方天麻片,1盒,口服,3片/次,早、晚各1次。組成:天麻、五味子、麥冬。功效:健腦安神。主治:適用于失眠健忘,神經(jīng)衰弱,以及高血壓引起的頭暈頭痛。

(3)暈痛定膠囊,1盒,口服,3粒/次,3次/d。組成:川芎,蜜環(huán)菌粉。功效:鎮(zhèn)靜,止痛。主治:適用于眩暈頭痛。

(4)養(yǎng)血清腦顆粒,1盒,開水沖服,1袋/次,3次/d。組成:當歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細辛。功效:養(yǎng)血平肝,活血通絡。主治:用于血虛肝亢所致頭痛、眩暈眼花、心煩易怒、失眠多夢等。

(三)中西醫(yī)結合

【思路】后循環(huán)缺血如不系統(tǒng)診治,易發(fā)展為短暫性腦缺血發(fā)作和大腦后循環(huán)腦梗死等嚴重的后果,其復發(fā)率高達34.7%。近年來,大量的中西醫(yī)結合臨床研究證實,中西醫(yī)結合治療后循環(huán)缺血的效果確切,中西醫(yī)結合治療后循環(huán)缺血性眩暈患者較之單純西醫(yī)或中醫(yī)治療更有效。

1.中西藥聯(lián)合改善腦循環(huán)　本病多見于中老年人,其椎-基底動脈及分支發(fā)生動脈粥樣硬化,血液黏度增高,血流緩慢,血液呈高凝狀態(tài)或微血栓形成狀態(tài),導致腦部血液循環(huán)障礙,血流阻力增加,腦組織灌注減少,最終影響腦的前庭功能而導致眩暈等癥。因此,該病的治療應以改善腦部血液循環(huán)、增加腦組織供氧、改善和恢復前庭功能為基本治療。天麻素聯(lián)合西藥能改善腦循環(huán),改善血液流變性、促進細胞能量代謝、增強抗損傷能力、拮抗興奮性氨基酸神經(jīng)毒性作用及保護神經(jīng)細胞膜、維持細胞膜穩(wěn)定性的作用。

2.西藥抗凝、抗血小板聚集,中藥活血化瘀通絡　阿司匹林100mg,口服,配合活血化瘀中藥補陽還五湯加減及中成藥如川芎嗪注射液、疏血通注射液等活血化瘀、通經(jīng)活絡。

【處方】

1.處方一　倍他司汀12mg、尼麥角林10mg,阿司匹林100mg,聯(lián)合天麻素注射液靜脈輸注。能改善癥狀。

2.處方二　阿司匹林100mg,每晚1次,加疏血通注射液6ml或川芎嗪注射液0.12g,聯(lián)用12天等。中藥配合補陽還五湯7劑,每日1劑,分2次煎服。

補陽還五湯:黃芪60g,當歸10g,川芎10g,地龍10g,桃仁10g,紅花6g,赤芍10g。

(四)注意事項

1.除藥物治療外,需注意低鹽低脂飲食,適量運動,戒煙限酒,消除病因。

2.阿司匹林的不良反應:長期服用阿司匹林可造成胃、十二指腸潰瘍病和出血性胃炎,并引起上消化道大出血。這是因為阿司匹林可直接損傷胃黏膜,抑制對胃黏膜具有保護作用的前列腺素合成,干擾胃黏膜屏障的形成,導致氫離子回滲損傷胃黏膜,從而引起消化道出血。因此要嚴格掌握長期服用阿司匹林的適應證和劑量,杜絕濫用;盡量選用腸溶劑型,可減少其對胃黏膜的損傷;需長期應用者可同時應用黏膜保護劑或制酸劑等。需要注意的是患者用藥一定要在醫(yī)生的指導下進行,如用藥過程中出現(xiàn)上腹不適、疼痛、糞便變黑等情況,要及時去醫(yī)院檢查、治療。

3.注意阿司匹林的抵抗現(xiàn)象。某些人即使長期服用阿司匹林,并不能完全預防血栓性疾病的發(fā)生,這是因為血栓形成是一個非常復雜的過程,有很多的因素參與,并非只有花生四烯酸代謝一條途徑。如果確認患者為阿司匹林抵抗,長期服用阿司匹林是沒有療效,又有不良反應,應在醫(yī)生的指導下選擇其他抗血小板藥物。

4.長期服用阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板聚集藥物,可出現(xiàn)其他部位出血,如腦出血,嚴重時甚至會危及生命。某些哮喘患者服用阿司匹林可能誘發(fā)哮喘,有血友病、血小板減少性紫癜的患者禁用阿司匹林。合用華法林、肝素和其他抗血小板藥物要慎重考慮,一定要在醫(yī)生的指導下調整劑量,監(jiān)測凝血指標。