蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是各種原因的顱內(nèi)出血,導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,引起腦膜刺激征及其他癥狀的一種急性出血性腦血管病的統(tǒng)稱。臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類,自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。由各種原因引起腦表面或腦底部軟腦膜血管破裂,大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者,稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血;因腦實質(zhì)內(nèi)出血,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者,稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上一般指的是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,約占急性腦血管病的15%。中醫(yī)屬于“頭痛”“真頭痛”“嘔吐”等范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史　常有腦血管畸形、腦動脈瘤、腦動脈硬化、動脈炎、血液疾病等病史。該病各年齡均可發(fā)病,以青壯年多見。部分患者以往有頭痛發(fā)作史。少數(shù)發(fā)病前2周內(nèi)有頭痛、頭暈、視力改變或頸強(qiáng)直,稱為前兆滲漏,與動脈瘤微量出血有關(guān)。多在情緒激動、劇烈運動、過度疲勞或用力排便等情況下急驟發(fā)病(數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生),但也可發(fā)生在睡眠時。

2.癥狀

(1)急性起病者

①頭痛與嘔吐:是本病常見而重要的癥狀。多為急驟起病,主訴劇烈難以忍受的頭痛,頭痛分布于前額、枕后或整個頭部,并可放射至枕后、頸部、肩部、背部、腰部,并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重,頭痛持續(xù)時間一般1～2周,以后逐漸減輕或消失。頭痛發(fā)病率為70%～100%。老年人頭痛較輕,偶可主訴頭暈或眩暈。半數(shù)以上的患者伴惡心及嘔吐,多為噴射性嘔吐。

②意識障礙和精神癥狀:多數(shù)患者無意識障礙,但可有煩躁不安。危重者可有譫妄,不同程度的意識模糊及至昏迷,多為起病后立即發(fā)生。持續(xù)時間可自數(shù)分鐘至數(shù)天。老年人意識障礙較重。

少數(shù)病者有癲癇發(fā)作,可發(fā)生在出血時或出血后,表現(xiàn)為全身性或部分性發(fā)作。個別患者可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。部分患者有精神癥狀,表現(xiàn)為欣快感、譫妄、幻視、幻聽、精神運動性興奮等。

(2)遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損:遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損或稱作后期并發(fā)癥:包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。再出血以5～11天為高峰,81%發(fā)生在1個月內(nèi)。臨床表現(xiàn)為,在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下,突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征亦可重新出現(xiàn)。血管痙攣通常在出血后3～5天發(fā)生,持續(xù)1～2周,表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙。腦血管痙攣嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦梗死,主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重;意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后又加重至嗜睡或昏迷;出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征;出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀;腰穿無再出血的表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后一周左右,可見腦室開始擴(kuò)大,發(fā)生急性或亞急性腦室擴(kuò)大和腦積水。晚期可出現(xiàn)正常顱壓腦積水表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。

(3)并發(fā)癥

①急性梗阻性腦積水:急性梗阻性腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個重要及嚴(yán)重的并發(fā)癥,是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時至7天以內(nèi)的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水。腦室系統(tǒng)充滿血液是急性腦室擴(kuò)張的先決條件,使腦脊液循環(huán)通路受阻而導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟升高,是蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡的主要原因之一。發(fā)生急性梗阻性腦積水,提示預(yù)后不良。如在早期發(fā)現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張、腰穿壓力可以不高,提示急性梗阻性腦積水,應(yīng)立即行腦室引流,有時可轉(zhuǎn)危為安。急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外,常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。

②正常顱壓腦積水(NPH):是指患蛛網(wǎng)膜下腔出血后幾周或幾年后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大,是因多種原因所致的臨床綜合征,又稱隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性癡呆。正常顱壓腦積水的發(fā)病機(jī)制是凡能在腦室系統(tǒng)以外,即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者,均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主征為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。還可出現(xiàn)性格改變、癲癇、錐體外系癥狀、強(qiáng)握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發(fā)生中樞性癱瘓。

3.體征

(1)頸項強(qiáng)直及腦膜刺激征:是本病的主要陽性體征。起病數(shù)小時后出現(xiàn),3～4周后消失。少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。腦膜刺激征的強(qiáng)度取決于出血量的多少、位置和年齡。60歲以上的老年人,腦膜刺激征不明顯,但意識障礙卻較重,應(yīng)引起注意。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征:分為早期定位體征和晚期定位體征。

①早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征:是指出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)的體征,常提示外側(cè)裂中的大腦中動脈破裂,血液流入腦實質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)可有眼瞼下垂、眼球運動障礙、輕偏癱、四肢癱,偏身感覺障礙等。肢體癱瘓是由于出血量較大或血腫壓迫腦組織或血管痙攣甚至腦梗死所致。其體征出現(xiàn)在發(fā)病的初期,持續(xù)時間相對較短,隨著病情的好轉(zhuǎn),癱瘓亦逐步好轉(zhuǎn)。

②晚期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征:是指發(fā)生于出血3天以后,一般在4天至3周,最常見于出血后第5～10天或以內(nèi),可持續(xù)2周左右,絕大多數(shù)于1個月內(nèi)恢復(fù)正常,少數(shù)也有達(dá)數(shù)月之久,常提示為腦血管痙攣所致。

(3)眼底改變:蛛網(wǎng)膜下腔出血后可有在視盤周圍、視網(wǎng)膜前的玻璃體下出血?？砂l(fā)生在一側(cè)或兩側(cè),從靠近中央靜脈的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜前間隙向他處擴(kuò)散,外形可呈片狀、條紋狀、斑點狀或火焰狀。視網(wǎng)膜前出血后,緊接著可以發(fā)生玻璃體局限性或普遍性出血,引起視物模糊或黑朦。

4.檢查

(1)頭顱CT:是診斷SAH的首選方法,CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置:如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血;大腦中動脈段多見外側(cè)裂積血;前交通動脈段則是前間裂基底部積血;而出血在腳間池和環(huán)池,一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況,有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。

(2)腦脊液(CSF)檢查:通常CT檢查已確診者,腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時間較長,CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn),而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn),且示新鮮出血,如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅素結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等,則提示已存在不同時間的SAH。

(3)腦血管影像學(xué)檢查:有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。

①腦血管造影(DSA):是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法,陽性率達(dá)95%,可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害,如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等,因此造影時機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期,即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。

②CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA):是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法,主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查,動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。

(4)其他:經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣(CVS)傾向和痙攣程度的最靈敏的方法;局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化,可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。

【治療原則】蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的治療分手術(shù)治療和內(nèi)科治療兩種。手術(shù)治療是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。因此除病情嚴(yán)重,年齡太大或伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥者外,應(yīng)不失時機(jī)地進(jìn)行手術(shù)治療,尤其是腦血管瘤、血管畸形者更為必要。不能手術(shù)者,內(nèi)科治療也十分重要。其內(nèi)科治療原則:制止繼續(xù)出血,防治繼發(fā)性腦血管痙攣,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,去除病因和防治再出血及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本節(jié)主要詳細(xì)論述內(nèi)科治療的方法。

1.一般治療　SAH患者應(yīng)監(jiān)護(hù)治療,絕對臥床休息4～6周,床頭抬高15°～20°,避免搬動,病房保持安靜、舒適和暗光,杜絕不必要的探視。避免引起血壓及顱壓增高的誘因,如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等,以免發(fā)生動脈瘤再破裂。保持大便通暢,便秘者,給予緩瀉藥和潤腸藥。臥床期間給予氣墊床。

2.藥物治療

(1)對癥支持治療:頭痛、煩躁不安、有精神癥狀者可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,避免使用影響呼吸與意識觀察的藥物。癇性發(fā)作時可短期應(yīng)用抗癲癇藥如地西泮、卡馬西平或丙戊酸鈉。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注。

(2)控制血壓:血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所以,要注意控制血壓。去除疼痛等誘因后,如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg,可在血壓監(jiān)測下使用短效抗高血壓藥使血壓下降一般要保持在平時水平,最好不超過160/100mmHg,但不能降得太低,以防腦供血不足。在藥物選擇上,近年來多主張選用鈣拮抗藥,如硝苯地平、尼莫地平等藥物。這類藥物不僅可控制血壓,還可通過血-腦屏障,選擇性擴(kuò)張腦血管,解除腦血管痙攣。

(3)降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成:SAH的顱內(nèi)壓增高是由于血腫的占位效應(yīng)和腦脊液循環(huán)通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫,患者常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等,應(yīng)積極治療。可用20%甘露醇、呋塞米和人血清蛋白等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流,挽救患者生命。

(4)預(yù)防再出血:抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成,推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4～6g加于0.9%生理鹽水100ml中,靜脈滴注,15～30分鐘內(nèi)滴完,再以1g/h劑量靜脈滴注12～24小時;之后24g/d,持續(xù)3～7天,逐漸減量至8g/d,維持2～3周;腎功能障礙者慎用,不良反應(yīng)為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸)0.4g緩慢靜注,2次/d。巴曲酶、維生素K3等?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率,但同時也增加腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率,建議與鈣通道阻滯藥同時使用。

(5)防治腦動脈痙攣:腦血管痙攣是在SAH后,顱底容量大血管遲發(fā)性收縮,常在血管造影或腦血流上表現(xiàn)為受累血管遠(yuǎn)端區(qū)域的灌注減少。造影上血管痙攣有典型的短暫過程,出血后3～5天開始,5～14天狹窄到最大,2～4周后逐漸恢復(fù)。約50%病例血管痙攣表現(xiàn)為遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)缺損,可緩解或發(fā)展為腦梗死。15%～20%的患者標(biāo)準(zhǔn)治療后發(fā)生腦卒中或死于血管痙攣。盡早應(yīng)用尼莫地平以減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損,臨床狀況良好的患者(Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)應(yīng)盡早給藥(10～20mg,靜脈滴注,1mg/h,連續(xù)14天),此期最易因血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。最近的研究表明,尼莫地平還能降低Ⅳ、Ⅴ級患者的病死率和致殘率。在上述劑量下,一些患者會出現(xiàn)低血壓,可減慢速度或減量。

(6)腦脊液置換術(shù):患者劇烈頭痛,用一般鎮(zhèn)痛藥難以控制時,可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療,每次緩慢放出血性腦脊液10～20ml,每周2次,可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率,降低顱內(nèi)壓,應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察。

(7)抗纖溶治療:最常用的抗纖溶藥是6-氨基己酸,通常每天24g,連用3天。3天后改為8g,1次/d,維持3周或維持到手術(shù)前。然而,必須注意抗纖溶治療可能會并發(fā)腦缺血,需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗藥。

3.外科手術(shù)治療　臨床狀況良好(Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)的患者應(yīng)盡早手術(shù)(最好發(fā)病后3天內(nèi)或3周后)。需明確動脈瘤的部位、引起出血的動脈瘤、患者臨床分級。動脈瘤手術(shù)可及且無影響手術(shù)的內(nèi)科疾病,臨床狀況良好(Hunt& Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)的患者應(yīng)盡早手術(shù)(最好入院后24小時以內(nèi))。對于不適合手術(shù)的病例,可考慮血管內(nèi)治療。Hunt& Hess分級Ⅳ、Ⅴ級別的腦積水患者需急診腦室引流。腦內(nèi)血腫的Ⅳ、Ⅴ級患者,應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動脈瘤以挽救生命。而對此類患者手術(shù)治療出血源,預(yù)后將更差。若出現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣伴梗死,應(yīng)推遲手術(shù)。

4.并發(fā)癥及其處理

(1)腦積水:①SAH后約20%的病例并發(fā)急性(梗阻性)腦積水(72小時內(nèi)腦室擴(kuò)大)。推薦腦室引流術(shù),盡管會增加再出血和感染。處置方法:觀察24小時;腦脊液置換;腦室引流。②SAH后常發(fā)生慢性(交通性)腦積水。推薦對癥狀性患者行暫時或永久性腦脊液引流。

SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大,病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水;SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依賴于影像學(xué)檢查,許多患者無癥狀,只有一部分病例需分流術(shù)改善臨床狀態(tài)。

對于SAH后急性腦積水和意識水平減退的患者,一般推薦腦室引流術(shù);50%～80%的此類病例引流術(shù)后有不同程度的改善。

(2)再出血:減少可能引起再出血的因素。患者需臥床,減少刺激。使用鎮(zhèn)痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)靜藥。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高,以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能,手術(shù)是最好的預(yù)防再出血的方法。

(3)低鈉血癥:建議SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體。對最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重,以評估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量下降的趨勢應(yīng)補(bǔ)液糾正。避免使用低滲液體,因其會導(dǎo)致低血鈉;不要通過限制液體治療低血鈉。

【治療方案】

1.推薦方案?、?0%甘露醇125ml,靜脈滴注,每6～8小時一次,連續(xù)7天;甘油果糖250ml,靜脈滴注,每12小時一次,連續(xù)7天;(與甘露醇交替使用)。②6-氨基己酸6.0g溶于0.9%氯化鈉溶液250ml中,靜脈滴注,每6小時一次,連續(xù)3天;逐漸減量為6-氨基己酸4.0g溶于0.9%氯化鈉溶液250ml中,靜脈滴注,每12小時一次,連續(xù)2～3周。③尼莫地平10mg溶于0.9%氯化鈉溶液250ml中,靜脈滴注(緩慢>8小時),1次/d,連續(xù)7～14天。④10%氯化鉀10ml,口服,3次/d。

2.可選方案?、?0%甘露醇125ml,靜脈滴注,每6～8小時一次,連續(xù)7天;20%人血白蛋白50ml,靜脈滴注,1次/d,連續(xù)7天;呋塞米注射液40mg,靜脈給藥(輸白蛋白后),1次/d,連續(xù)7天。②抗血纖溶芳酸0.2g溶于0.9%氯化鈉溶液250ml中,靜脈滴注,1次/d,連續(xù)2～3周。③尼莫地平40mg,口服,每6小時一次,連續(xù)3周。

臨床經(jīng)驗:

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在發(fā)病最初的幾個小時通常會有輕度發(fā)熱(不超過38.5℃),考慮由于蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)所致,若體溫超過38.5℃或脈搏增高,應(yīng)考慮感染,可適當(dāng)運用抗生素治療。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常有癇性發(fā)作的可能,但目前無證據(jù)表明預(yù)防性抗癲癇藥物的治療能降低癲癇的發(fā)生率和病死率,故不支持將抗癲癇藥物作為預(yù)防治療。

3.鎮(zhèn)痛藥:對于出血性疾病引起的頭痛避免使用水楊酸類藥物,通?？墒褂昧_通定、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、地西泮之類效果緩和的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。如果疼痛嚴(yán)重,需要加用阿片制劑(曲馬朵)緩解疼痛,當(dāng)顱內(nèi)壓較高或呼吸不規(guī)則時,禁用對呼吸有抑制作用的嗎啡、哌替啶等。

4.防治腦動脈痙攣,預(yù)防繼發(fā)性腦缺血:臨床上由于尼莫地平靜脈注射費用較高,可口服尼莫地平60mg,每4小時一次,連用3周,如患者不能吞咽,可鼻飼給藥。

5.85%的蛛網(wǎng)膜下腔出血是動脈瘤破裂引起的,10%是非動脈瘤性中腦周圍出血,這種出血預(yù)后相對較好。

6.若發(fā)病在72小時以內(nèi),應(yīng)盡快完成DSA檢查,明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。若發(fā)現(xiàn)動脈瘤,應(yīng)盡快進(jìn)行動脈瘤填塞術(shù)或開顱血管夾閉術(shù)。

7.對于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并輕度或中度急性腦積水的患者,應(yīng)先行內(nèi)科治療,可給20%甘露醇、少量腎上腺皮質(zhì)激素及利尿藥,降低顱內(nèi)壓,改善腦水腫,亦可同時給予乙酰唑胺等藥物減少腦脊液的分泌。

8.抗纖溶藥物盡管用藥劑量和療程尚未統(tǒng)一,一般主張必須維持3周,對動脈瘤破裂所致出血,則應(yīng)更長些,停藥宜采取逐漸減量法。腎功能不全者、孕婦應(yīng)慎用。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】本病有內(nèi)因外因之分:臟腑功能失調(diào),氣血虧虛,形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物,是本病發(fā)病的內(nèi)因;五志過極,飲食不節(jié),勞傷過度,氣候驟變等是本病發(fā)病之外因。內(nèi)外兩因相合,致氣血逆亂,血液不循常道,溢于腦內(nèi)而發(fā)病?？傊?本病病位在腦,涉及心、肝、腎諸臟;病機(jī)有虛(陰虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端,但其基本病機(jī)是氣血逆亂,上犯于腦。

1.肝陽暴亢　情志過極,或性情急躁,或惱怒憂思,郁而化火,心肝火旺,灼傷肝陰,肝陽偏亢,風(fēng)煽火熾,氣血逆亂,上沖于腦,腦脈破裂發(fā)為本病。

2.虛火上擾　肝為剛臟,體陰用陽,內(nèi)寄相火,賴腎水以濡養(yǎng)。若房勞過度,精血暗耗;或年老體衰,肝腎漸虧;或素體陰虛,陽有余而陰不足,陰不制陽,相火妄動,虛火內(nèi)生,上擾清竅則頭痛頭暈;虛風(fēng)橫穿經(jīng)絡(luò),可見半身不遂,口舌歪斜,言語不利。

3.痰濁蒙竅　素體氣弱痰盛,復(fù)因勞累、過食辛辣煙酒及情志不調(diào)而引動痰濕,痰濕上犯,蒙蔽清竅,遂致本病,故見頭重痛,甚至突然昏仆,不省人事。

4.氣滯血瘀　平素七情失調(diào),憂郁惱怒,情志不舒,肝氣郁滯,疏泄失司,日久氣滯則血液運行不暢,瘀血內(nèi)生。瘀血阻竅,血不歸經(jīng),溢于腦脈之外,故發(fā)為本病,癥見頭痛部位固定如針刺者。

5.元氣敗脫　久病臟腑精氣衰竭,復(fù)因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等誘發(fā),致陽浮于上,陰竭于下,陰陽離絕,元氣衰敗,神失所守,四肢百骸失于真氣濡養(yǎng),故發(fā)為本病。

【辨證論治】本病的治療,急則治其標(biāo),以止血止痛為先,再予平肝熄風(fēng),清火開竅。

1.肝陽暴亢證

(1)主癥:多有情緒激動、用力等誘因,突發(fā)頭痛,疼痛劇烈,痛如刀劈,伴有惡心嘔吐、煩躁激動、眩暈、面紅目赤,煩躁易怒,或半身不遂,肢體強(qiáng)痙,言語不利,甚至不省人事。舌紅或絳,苔黃或黃燥。脈弦或弦數(shù)。

(2)治法:鎮(zhèn)肝熄風(fēng),平肝潛陽。

(3)處方:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:懷牛膝15g,代赭石(先煎)15g,生龍骨(先煎)30g,生牡蠣(先煎)30g,生龜甲(先煎)30g,白芍15g,玄參10g,天冬15g,川楝子10g,生麥芽20g,茵陳20g,甘草5g。加減:神志不清,表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黃各12g;譫語妄動者加黃連3g,竹葉、蓮子心各10g;大便秘結(jié)者加大黃6g,玄明粉(包煎)15g;抽搐項強(qiáng)甚者加天麻10g,全蝎5g,僵蠶10g,羚羊角粉3g;若痰多黃稠者,加膽南星6g,竹瀝10ml;若頭痛甚劇,脅痛,口苦面紅,便秘溲赤,苔黃,脈弦數(shù),肝火偏旺者,宜加用清肝泄火之品如龍膽草6g,梔子10g;若不省人事者先灌服(或鼻飼)安宮牛黃丸,以辛涼開竅;繼用羚羊角湯加減清肝熄風(fēng),育陰潛陽。

2.虛火上擾證

(1)主癥:頭脹痛,頭暈耳鳴,肢體麻木或半身不遂,口舌歪斜,言語不利,五心煩熱,失眠,舌紅少苔,脈弦細(xì)。

(2)治法:滋補(bǔ)肝腎,清熱降火。

(3)處方:知柏地黃丸。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:知母10g,黃柏10g,山藥20g,山茱萸15g,牡丹皮10g,熟地黃20g,茯苓15g,澤瀉15g。加減:目干眼澀,虛熱較甚者,加大知母、黃柏用量,并加用枸杞子10g,菊花15g,地骨皮15g;肢體麻木或半身不遂,加全蝎5g,蜈蚣1條,地龍10g;心煩失眠,夜寐不安者加柏子仁、炒酸棗仁各15g,黃連3g,阿膠10g;頸項強(qiáng)直,四肢抽搐者,可改用大定風(fēng)珠加珍珠母30g,靈磁石20g。

3.痰濁蒙竅證

(1)主癥:突然發(fā)病,頭痛劇烈,伴有惡心嘔吐、嗜睡或神志昏迷,項背強(qiáng)直,或肢體抽搐,可伴有頭暈譫妄,痰涎涌盛。舌暗淡,苔白膩,脈弦滑。

(2)治法:燥濕化濁,滌痰通竅。

(3)處方:羚角鉤藤湯合溫膽湯。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:羚羊角粉3g,生地黃15g,鉤藤20g,菊花10g,茯神10g,白芍15g,制天南星6g,制半夏9g,枳實10g,茯苓15g,陳皮10g,石菖蒲6g,人參10g,竹茹10g,甘草5g。加減:若頭痛劇烈,加川芎10g、石決明15g;惡心嘔吐,加生姜3片;譫妄,加石菖蒲10g,郁金10g;痰熱明顯者加黃芩10g,生大黃6g,天竺黃15g;納谷不香者加炒白術(shù)10g,雞內(nèi)金10g,炒谷芽、炒麥芽各15g;痰多清稀者加蒼術(shù)、厚樸各12g;頸項強(qiáng)直者,加全蝎、蜈蚣各6g,石決明(先煎)30g,僵蠶8g。眩暈甚者加天麻10g,鉤藤20g,白術(shù)10g;氣虛癥狀突出者,可加黃芪15g,川芎10g,以益氣活血;痰濁閉竅,神志不清者急用蘇合香丸溫開水化開灌服(或鼻飼),以溫開通竅;繼用羚角鉤藤湯合溫膽湯加減。

4.氣滯血瘀證

(1)主癥:頭痛如刺,眩暈時作,肢體麻木,或半身不遂、口眼歪斜,舌暗紅,或舌有瘀斑、瘀點,或舌下脈絡(luò)曲張,苔薄白,脈弦細(xì)。

(2)治法:疏肝解郁,行氣活血化瘀。

(3)處方:血府逐瘀湯。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:柴胡6g,枳殼10g,桔梗10g,當(dāng)歸15g,川芎10g,赤芍10g,生地黃15g,桃仁6g,紅花5g,甘草5g。也可選用通竅活血湯。加減:頭痛難忍者加三七6g,延胡索10g;若肢體麻木加豨薟草15g,雞血藤20g,絡(luò)石藤20g;若言語不利加石菖蒲6g,炙遠(yuǎn)志6g。

5.元氣敗脫證

(1)主癥:神昏或昏憒,肢體癱軟,呼吸微弱或不規(guī)則呼吸,目合口開,汗出肢冷,二便自遺,脈沉弱或沉微。

(2)治法:益氣固脫,回陽救逆。

(3)處方:獨參湯或參附湯。3劑,每日1劑,頻頻鼻飼。組成:紅參30g,附子9g。若汗出淋漓,加煅龍骨(先煎)30g,煅牡蠣(先煎)30g,五味子5g以斂汗固脫。

【中成藥處方】

(1)安宮牛黃丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d。組成:牛黃、水牛角濃縮粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片。功效:清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。主治:用于神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、腦出血、敗血癥見上述證候者。

(2)蘇合香丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d。組成:蘇合香、安息香、冰片、水牛角濃縮粉、麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香(制)、蓽茇、白術(shù)、訶子肉、朱砂。功效:芳香開竅,行氣止痛。主治:用于中風(fēng),中暑,痰厥昏迷,心胃氣痛。

(3)安腦丸,1盒,口服,1丸/次,2次/d。組成:人工牛黃、珍珠、冰片、黃連、郁金、黃芩、梔子、豬膽汁粉、雄黃、朱砂。功效:清熱解毒,醒腦安神,豁痰開竅,鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。主治:用于高熱神昏,煩躁譫語,抽搐痙厥,中風(fēng)竅閉,頭痛眩暈。亦用于高血壓及一切急性炎癥伴有的高熱不退,神志昏迷等。

(4)參麥注射液,10～60ml/次,1次/d或急癥必要時用,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀釋后靜脈滴注,或遵醫(yī)囑。組成:紅參、麥冬。功效:益氣固脫,養(yǎng)陰生津。主治:用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥。

(5)參附注射液,20～100ml/次,1次/d或急癥必要時用,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀釋后靜脈滴注,或遵醫(yī)囑。組成:紅參、黑附子。功效:益氣溫陽,回陽救逆。主治:氣虛、陽虛所致厥證、脫證及各種慢性病見有陽虛(氣虛)癥狀者等。

(6)醒腦靜注射液,10～20ml/次,1次/d,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀釋后靜脈滴注,或遵醫(yī)囑。組成:麝香、梔子、郁金、冰片。功效:清熱瀉火,涼血解毒,開竅醒腦。主治:用于熱入營血,內(nèi)陷心包,所致神昏譫語。

(7)復(fù)方麝香注射液,10～20ml/次,1次/d,用5%葡萄糖注射液250～500ml稀釋后靜脈滴注,或遵醫(yī)囑。組成:人工麝香、郁金、廣藿香、石菖蒲、冰片、薄荷腦。功效:豁痰開竅、醒腦安神。主治:痰熱內(nèi)閉所致的中風(fēng)昏迷。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】本病屬危、急、重疾病,首當(dāng)西醫(yī)搶救而不能絲毫猶豫。急性期,西醫(yī)目前治療以降顱內(nèi)壓、防止腦血管痙攣及再出血為主;中醫(yī)此時也可辨證參與?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明,中藥在治療本病方面,也有減輕腦水腫、緩解腦血管痙攣的作用。而恢復(fù)期配合針灸治療可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。故中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效更佳。

1.中西藥聯(lián)合針灸治療　急性期囑患者絕對臥床休息,避免用力和情緒激動。西醫(yī)以降顱壓、防止再出血、緩解腦血管痙攣為主,兼以止痛、控制血壓、防治并發(fā)癥等對癥治療。必要時可行腰椎穿刺并放腦脊液治療以減輕顱內(nèi)壓。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后,若是腦動脈瘤破裂引起的出血還可以行動脈瘤栓塞術(shù)。中醫(yī)在急性期可通過辨證使用中藥湯劑或中藥針劑(醒腦靜注射液、復(fù)方麝香注射液、痰熱清注射液、參麥注射液、參附注射液)?；謴?fù)期避免誘發(fā)再出血的各種因素,仍以緩解腦痙攣、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等對癥治療。中醫(yī)在使用中藥湯劑或中藥針劑基礎(chǔ)上,還可配合針灸治療。

2.西藥突擊治療控制血壓,中藥活血化瘀以促進(jìn)恢復(fù)　先用尼莫地平或氟桂利嗪等控制血壓,以緩解病情,再以中藥針劑配合以活血化瘀,促進(jìn)恢復(fù)期或者后遺癥期病情的恢復(fù)。這樣聯(lián)合運用,既有效地發(fā)揮了西藥的優(yōu)勢,而且也突出了中藥特色,減輕西藥的不良反應(yīng)及西藥的用量。

【處方】

1.處方一　靜脈滴注氨基己酸、尼莫地平,交替使用甘露醇和甘油果糖,可辨證使用中藥針劑和中藥湯劑。并邀請針灸醫(yī)師會診以協(xié)助治療。療程為2～3周。出血量較多,顱內(nèi)壓高者使用腰椎穿刺并放腦脊液治療。適于蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期患者。

針刺取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合,用瀉法施術(shù)1分鐘;接著刺人中,用雀啄方法,至患者流淚;最后配以昆侖、太沖、列缺、阿是穴、率谷、風(fēng)池等穴,針用瀉法,留針3～5分鐘。

2.處方二　口服尼莫地平或氟桂利嗪,控制血壓,同時使用作用比較緩和的活血化瘀中藥針劑(如銀杏葉提取物注射液、丹參多酚注射液、參芎葡萄糖注射液),通過中醫(yī)辨證服用相應(yīng)的中藥湯劑或中成藥,并配合針灸康復(fù)治療(具體方案參照腦出血)。

(四)注意事項

1.突發(fā)頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血最有特征的臨床癥狀,還有項強(qiáng)、頸部疼痛、畏光、惡心嘔吐、意識喪失和癇性發(fā)作。如果有這樣自覺的癥狀,應(yīng)盡快求醫(yī)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的最初誤診率高達(dá)15%。那些癥狀輕微的患者的風(fēng)險最大。

2.某些老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點:病因多為高血壓、動脈粥樣硬化、動脈瘤,頭痛、嘔吐較輕,癥狀不典型,發(fā)病時無明顯誘因的居多,并發(fā)腦血管痙攣較少;常合并糖尿病、冠心病等。

3.一般而言,吸煙、高血壓、酗酒是蛛網(wǎng)膜下腔出血最重要的危險因素。另外家族易感性是一個重要但不可改變的危險因素。

4.對突然出現(xiàn)頭痛而CT掃描正常的患者,應(yīng)進(jìn)行腰穿查腦脊液和測壓,時間為發(fā)病后12小時。如過早采集腦脊液很難區(qū)分穿刺損傷還是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

5.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者大多沒有嚴(yán)重的肢體癱瘓,隨著頭痛的減輕,患者常不聽從安靜臥床的勸告,結(jié)果因過早起床活動或用力排便,引起再出血,甚至死亡。因此必須高度重視安靜臥床休息。