病毒性腦膜炎是一組由各種病毒感染引起的軟腦膜彌漫性炎癥綜合征,主要表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征,是臨床最常見的無菌性腦膜炎。85%～95%是由腸道病毒引起,蟲媒病毒和HSV也可引起,腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見。腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑,少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播,大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染,腸黏膜細(xì)胞有與腸道病毒結(jié)合的特殊受體,病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生病毒血癥,再經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。兒童多見,成年人也可罹患。

本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“濕溫”“暑厥”“急驚風(fēng)”“癇證”“痿證”“頭痛”“癲狂”“痙證”等范疇,其傳變規(guī)律多按衛(wèi)、氣、營、血發(fā)展。病因是正氣內(nèi)虛,溫?zé)岫拘俺颂撉忠u,人體素體正氣不足而感受瘟疫之邪,溫?zé)嵋咝扒忠u肺衛(wèi),外邪入里,進(jìn)入氣分。

(一)西醫(yī)

1.病史　夏秋季高發(fā),但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病?；純翰〕坛３^1周,成年人可持續(xù)2周或更長。

2.癥狀　急性起病,出現(xiàn)病毒感染性全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身乏力等。也可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異,如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等;手-足-口綜合征常見于腸道病毒71型腦膜炎,非特異性皮疹常見于艾柯病毒9型腦膜炎。

3.體征　可出現(xiàn)腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征等。但患兒頸項(xiàng)強(qiáng)直較輕甚至缺如。

4.檢查　腰椎穿刺取腦脊液檢查,腦脊液壓力可能增高,細(xì)胞數(shù)增多達(dá)(10～1000)×106/L,早期以多形核細(xì)胞為主,8～48小時(shí)后淋巴細(xì)胞為主;蛋白可輕度增高,糖水平正常。急性腸道病毒感染可通過咽拭子、糞便等分離病毒,PCR檢查腦脊液病毒DNA具有高敏感性和特異性。

【治療原則】

1.一般治療　本病是一種自限性疾病,注意休息,多飲水等。如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理,注意洗手。

2.藥物治療　治療主要為對癥治療、支持治療和防治合并癥。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥,嚴(yán)重頭痛可用鎮(zhèn)痛藥,癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉。腦水腫不常見,如有明顯顱內(nèi)壓增高者用甘露醇等脫水藥。對免疫能力正常的個(gè)體,毋需特殊抗病毒制劑治療。對于免疫能力損害的患者的HSV(單純皰疹病毒)和VZV(水痘-帶狀皰疹病毒)感染,可用應(yīng)用阿昔洛韋或更昔洛韋治療,前者劑量為15mg/(kg·d),后者為30mg/(kg·d),分3次,間隔8小時(shí)靜脈滴注,療程為14～21天。目前腸道病毒的試驗(yàn)性用藥是免疫血清球蛋白和抗微小核糖核酸病毒藥。免疫球蛋白靜脈注射已被用于預(yù)防和治療腸道病毒感染,可減少體內(nèi)病毒數(shù)量,增高抗病毒抗體滴度?？刮⑿『颂呛怂岵《舅幫ㄟ^阻止病毒脫衣殼及阻斷病毒與宿主細(xì)胞受體結(jié)合,達(dá)到抑制病毒復(fù)制目的。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】患者主要是精神郁悶不舒,郁久化火,火極生風(fēng),痰隨火升,證之脈癥均屬一派風(fēng)火痰熱之象,風(fēng)火相煽,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而全身強(qiáng)直,四肢拘急,火灼津液為痰,痰隨火升,蒙蔽心竅而神志不清,火灼津液并耗氣而四肢無力。其治療原則:平肝熄風(fēng),豁痰開竅,瀉火通腑。

【辨證論治】

1.衛(wèi)氣同病證

(1)主癥:發(fā)熱,不惡寒,或微惡風(fēng),頭痛,嘔吐,口渴,煩躁,頸項(xiàng)稍強(qiáng),舌紅苔薄白或微黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。

(2)治法:辛涼解表,清氣泄熱。

(3)處方:銀翹散合白虎湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:金銀花10～30g,連翹15g,薄荷(后下)10g,淡豆豉10g,淡竹葉10g,蘆根15g,生石膏24～45g,炒知母10g,大青葉30g,板藍(lán)根30g。加減:有嗜睡者加石菖蒲、郁金;偏濕者,兼有胸悶、腹脹、腹瀉,口渴不欲飲,苔白膩或黃膩,脈濡數(shù)者,加藿香、佩蘭、厚樸、黃連、六一散等。

2.邪在氣分證

(1)主癥:發(fā)熱,不惡寒,反惡熱,大汗出,大煩渴,面赤,頭痛,項(xiàng)強(qiáng),輕度嗜睡,嘔吐,舌質(zhì)紅苔黃,脈洪數(shù)或滑數(shù)。

(2)治法:清氣解毒,泄熱生津。

(3)處方:白虎湯加味。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:生石膏30～75g,炒知母10g,生甘草5g,粳米30g,鮮生地黃15g,蘆根30g,金銀花30g,連翹15g,大青葉30g,石菖蒲15g,川郁金10g。

3.氣營兩燔證

(1)主癥:壯熱,口渴,頭痛,項(xiàng)強(qiáng),嘔吐,煩躁,嗜睡,神志時(shí)清時(shí)昧,間有譫語、抽搐、甚或驚厥,舌紅絳,脈細(xì)數(shù)。

(2)治法:氣營兩清,泄熱醒腦。

(3)處方:白虎湯合清營湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:生石膏60～100g,炒知母20g,粳米30g,犀角(代)5g,鮮生地黃30g,玄參35g,麥冬20g,金銀花30g,連翹15g,黃連10g,淡竹葉10g,大青葉30g。加減:若無犀角可用水牛角(先煎)30g,兼大便秘結(jié)者,加大黃(后下)、玄明粉(沖);高熱、神志不清者,同時(shí)灌服或鼻飼安宮牛黃丸、至寶丹、神犀丹等以醒腦開竅;抽搐、驚厥者,加紫雪丹、羚羊粉等。

4.余邪未盡　氣陰兩傷證

(1)主癥:身熱汗多,心煩口渴,小便短赤,體倦少氣,精神不振,脈虛數(shù)。

(2)治法:清透余邪,益氣養(yǎng)陰。

(3)處方;清暑益氣湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:西洋參6g,石斛12g,麥冬12g,竹葉10g,知母10g,荷梗10g,白薇15g,金銀花15g,西瓜翠衣15g,生甘草6g。加減:氣陰兩虛,神倦氣短心悸可加龜甲、太子參、遠(yuǎn)志。

【中成藥處方】

(1)銀翹膠囊,1盒,口服,4粒/次,2～3次/d。組成:金銀花、薄荷、淡豆豉、桔梗、甘草、連翹、荊芥、牛蒡子(炒)、淡竹葉。功效:疏風(fēng)解表,清熱解毒。主治:用于風(fēng)熱感冒,癥見發(fā)熱頭痛,咳嗽口干,咽喉疼痛。

(2)雙黃連顆粒,1盒,口服或開水沖服,5g/次,3次/d,6個(gè)月以下,1～1.5g/次,6個(gè)月至1歲,1.5～2g/次,1～3歲,2～2.5g/次。3歲以上兒童酌量或遵醫(yī)囑,每袋5g,無糖顆粒等于原藥材60g,含糖顆粒等于原藥材30g;組成:金銀花、黃芩、連翹。功效:疏風(fēng)解表,清熱解毒。主治:用于外感風(fēng)熱所致的感冒,病見發(fā)熱咳嗽,咽痛。

(3)紫雪丹,1盒,口服,1.5～3g/次,2次/d,周歲小兒0.3g/次,五歲以內(nèi)小兒每增一歲遞增0.3g,1次/d,5歲以上小兒酌情服用。孕婦禁用。組成:石膏、滑石、玄參、沉香、甘草、芒硝、水牛角濃縮粉、麝香、磁石、木香、升麻、丁香、硝石(精制)、羚羊角、朱砂。功效:清熱開竅,止痙安神。主治:用于熱入心包,熱動(dòng)肝風(fēng)證。癥見高熱煩躁,神昏譫語,驚風(fēng)抽搐,斑疹吐衄,尿赤便秘。

(4)清開靈注射液,肌內(nèi)注射,2～4ml/d。重癥患者靜脈滴注,20～40ml/d,以10%葡萄糖注射液200ml或氯化鈉溶液注射液100ml稀釋后使用。組成:板藍(lán)根、金銀花、梔子、水牛角(粉)、珍珠母(粉)、黃芩、豬去氧膽酸。功效:清熱解毒,化痰通絡(luò),醒神開竅。主治:用于熱病神昏,中風(fēng)偏癱,神志不清,急性肝炎,上呼吸道感染,肺炎腦血栓形成、腦出血見上述證候者。

(5)醒腦靜注射液,肌內(nèi)注射,2～4ml/次,1～2次/d。靜脈滴注,10～20ml/次,用5%～10%葡萄糖注射液或氯化鈉溶液注射液250～500ml稀釋后滴注,或遵醫(yī)囑。組成:麝香、梔子、郁金、冰片。功效:清熱解毒,涼血活血,開竅醒腦。主治:用于氣血逆亂,腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷,偏癱口吶;外傷頭痛,神志昏迷;酒毒攻心,頭痛嘔惡,昏迷抽搐。腦血栓、腦出血急性期、顱腦外傷,急性酒精中毒見上述證候者。

(6)牛黃清心丸,口服,大蜜丸:1丸/次,水丸:1.5g/次,1次/d,水丸20粒重1.5g,大蜜丸3g/丸。組成:牛黃、川芎、山藥、苦杏仁(炒)、大棗(去核)、茯苓、防風(fēng)、阿膠、白芍、六神曲、麥冬、蒲黃、冰片、羚羊角、雄黃、當(dāng)歸、甘草、黃芩、大豆黃卷、白術(shù)(炒)、桔梗、柴胡、干姜、人參、肉桂、白蘞、麝香、朱砂、水牛角濃縮粉。功效:清心化痰,鎮(zhèn)驚祛風(fēng)。主治:用于風(fēng)痰阻竅所致的頭暈?zāi)垦?痰涎壅盛,神志混亂,言語不清及驚風(fēng)抽搐,癲癇。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】病毒性腦膜炎是自限性疾病,有些患者可不需治療,中西醫(yī)結(jié)合在對癥治療、防治合并癥方面具有一定的優(yōu)勢,可減少高熱、腹瀉等對機(jī)體的影響,減少合并癥的發(fā)生概率。

【處方】

1.處方一　阿昔洛韋,15mg/(kg·d),靜脈滴注,每8小時(shí)一次,每次滴入1小時(shí)以上,連用14～21天,同時(shí)加用清開靈注射液清熱解毒。

2.處方二　對于腸道病毒感染所致者,可辨證加用①大青葉、連翹、貫眾、金銀花、秦艽、石膏、板藍(lán)根、黃連、大黃等中藥;②吳茱萸、桂枝、麻黃、升麻、柴胡、大蒜、淫羊藿、畢澄茄、姜黃、桑寄生等;③蠶沙、香薷、茵陳、陳皮、常山;④茯苓、西洋參、海參、甘草等。具有較好療效。

(四)注意事項(xiàng)

1.病毒性腦膜炎的共同表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激征,嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱高壓;若合并腦實(shí)質(zhì)炎癥,亦可出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。關(guān)于病因治療,目前抗病毒藥療效尚不確切,而中藥以清熱解毒藥大青葉、板藍(lán)根、金銀花、連翹、貫眾、虎杖、黃芩、馬勃等為代表的單味藥體外、體內(nèi)及臨床復(fù)方都證實(shí)有較好的抗病毒效果,臨證時(shí)可以此類藥遣方,結(jié)合辨證處方,可取得較好效果;有報(bào)道清開靈治療腮腺炎病毒腦膜炎療效較佳。另外穿琥寧、醒腦靜注射液亦可試用。

2.臨床上發(fā)熱、驚厥、顱高壓“三關(guān)”的處理非常重要,西藥相應(yīng)的對癥處理如解熱鎮(zhèn)痛藥的使用、物理降溫,針對性的抗驚厥藥如安定以及脫水降顱壓藥甘露醇等,給藥途徑方便,起效快捷,可根據(jù)病情需要合理使用,配合中藥辨證遣方或辨證使用中成藥,可提高治療效果,縮短病程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的良好支持治療對疾病的康復(fù)有很大幫助?；謴?fù)階段及后遺癥的治療是中醫(yī)藥的優(yōu)勢,針灸治療腦部感染性疾患后遺癥如腦癱、耳聾、皮質(zhì)盲、癡呆等癥見諸大量臨床報(bào)道。