耐藥結(jié)核病的分類及定義如下。

1.耐藥結(jié)核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)　體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。

2.單耐藥結(jié)核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)　體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥。

3.多耐藥結(jié)核病(polydrug-resistant tuberculosis,PDR-TB)　體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)包括異煙肼和利福平在內(nèi)的2種以上抗結(jié)核藥物耐藥。

4.耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)　體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少對(duì)一線抗結(jié)核藥物中的異煙肼和利福平耐藥。

5.廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB)　體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少對(duì)一線抗結(jié)核藥物中的異煙肼和利福平耐藥外,同時(shí)對(duì)卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素中的任一注射類藥物和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星中的任一喹諾酮類藥物耐藥。

6.全耐藥結(jié)核病(totally drug-resistant tuberculosis,TDR-TB)　體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)所有一線抗結(jié)核藥物(H、R、Z、S、E)和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的所有二線抗結(jié)核藥物[氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Amk)、卷曲霉素(Cm)、乙硫異煙胺(Eto)、丙硫異煙胺(Pto)、環(huán)絲氨酸(Cs)、對(duì)氨水楊酸(PAS)等]均產(chǎn)生耐藥。

【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史　耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生原因如下。

(1)不合理化療:如對(duì)有初始耐異煙肼或利福平的新發(fā)涂陽患者,在強(qiáng)化期僅給2～3種藥物,造成強(qiáng)化期不強(qiáng)。強(qiáng)化期一般至少要有2種敏感的殺菌藥物,加上1～2種抑菌藥物,才能發(fā)揮有效的殺菌作用。又如對(duì)治療失敗者增加1種其他藥物,或?qū)?fù)發(fā)病例重新單一加藥,結(jié)果造成單藥化療,極易產(chǎn)生耐藥性。

(2)化療管理不善:化療過程中,未實(shí)施督導(dǎo)管理,特別在強(qiáng)化期,患者依從性差,造成不規(guī)則服藥,中斷治療,隨意更改方案,甚至未滿療程而過早停藥。這是產(chǎn)生耐藥性的常見且重要的原因。

(3)藥品供應(yīng)問題:貧困患者由于經(jīng)濟(jì)上的原因或缺乏社會(huì)保障而不能獲得所需要的全部抗結(jié)核病藥物;抗結(jié)核藥由于管理上的失誤,或發(fā)展中國家經(jīng)費(fèi)有限等原因而致短缺頻繁或長期缺貨,以及藥品質(zhì)量致藥物生物利用度差,影響療效。

(4)耐藥結(jié)核的多發(fā)人群

①復(fù)治失敗患者或慢性患者。

②耐藥結(jié)核病患者接觸者。

③初治失敗。

④短程化療2或3個(gè)月末痰菌仍陽性患者。

⑤復(fù)發(fā)或復(fù)治患者。

⑥暴露于耐藥結(jié)核病暴發(fā)或流行地區(qū)者。

⑦耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)。

⑧服用質(zhì)量差或質(zhì)量不明抗結(jié)核藥物史者。

對(duì)以上患者均應(yīng)行痰的結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)明確是否為耐藥結(jié)核病患者。

2.身體狀況

(1)全身性結(jié)核病中毒癥狀:最主要表現(xiàn)是發(fā)熱和盜汗,最早期的癥狀是困倦和乏力,最普遍的癥狀是食欲缺乏、體重減輕。女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、自主神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)。少數(shù)急性發(fā)展的肺結(jié)核可能出現(xiàn)高熱等急性發(fā)病癥狀。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀:最主要的表現(xiàn)是不同程度的咳嗽、咳痰或伴有不同程度的咯血。次要癥狀是間斷反復(fù)“感冒”或胸部隱痛,呼吸困難,胸痛常與病變牽扯胸膜有關(guān)。呼吸困難在病變廣泛或伴有胸腔積液、自發(fā)性氣胸等情況時(shí)出現(xiàn)。

3.輔助檢查　判斷結(jié)核病患者是否耐藥,需要進(jìn)行痰或胸腔積液、腦脊液、尿液等體液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),如體外試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥耐藥即可診斷為耐藥結(jié)核病。如果培養(yǎng)陰性,無法獲得細(xì)菌學(xué)耐藥結(jié)果,根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查結(jié)果可綜合判斷是否治療有效及有無耐藥可能,并酌情按照耐藥方案進(jìn)行治療。

4.心理-社會(huì)狀況　耐藥結(jié)核病是一種慢性傳染病,治愈率低、病死率高,故一旦患了結(jié)核病,患者就認(rèn)為是患了不治之癥,會(huì)出現(xiàn)緊張、害怕、恐懼、焦慮的心理,常擔(dān)心疾病是否可以治好、治療需多長時(shí)間和治療費(fèi)用等問題,且因活動(dòng)期具有傳染性,常需要隔離治療,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤寂和被人嫌棄感及自卑、多疑心理;而不良的精神、心理因素又影響疾病的治療和康復(fù)。因此,應(yīng)根據(jù)患者的性格特征進(jìn)行心理護(hù)理,教會(huì)患者保持情緒穩(wěn)定,不可有悲觀情緒,讓患者保持樂觀、積極的心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭成員應(yīng)注意患者的心理變化,盡量為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、輕松的家庭氛圍,與患者一起多了解結(jié)核病的防治知識(shí),使其保持積極的生活態(tài)度和良好的心理狀態(tài)。

【常見護(hù)理診斷/問題】

1.低效性呼吸形態(tài)　與痰多或咯血有關(guān)。

2.有窒息的危險(xiǎn)　與大咯血有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量,與結(jié)核病消耗增加、攝入不足有關(guān)。

4.焦慮　與疾病病程長有關(guān)。

5.恐懼　與咯血或疾病惡化有關(guān)。

6.知識(shí)缺乏　與醫(yī)療知識(shí)的復(fù)雜性有關(guān)。

7.遵守治療方案無效　與長期化療及藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。

8.娛樂活動(dòng)缺乏　與病程長、疾病有傳染性有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理

(1)做好消毒、隔離工作:做好耐藥結(jié)核病患者與其他患者、醫(yī)務(wù)人員和工作人員的隔離工作,以防止耐藥結(jié)核病在醫(yī)院內(nèi)傳播。告知患者不能隨地吐痰,可將痰吐于紙上回收焚燒處理,咳嗽、打噴嚏時(shí)要遮住口鼻,減少耐藥結(jié)核菌的傳播。家屬與患者接觸不可避免,易感性高,如感染耐藥結(jié)核桿菌,要讓家屬掌握消毒隔離方法,保護(hù)易感人群。

(2)床位安排:根據(jù)痰檢結(jié)果,將痰菌陽性患者通過調(diào)換床位,集中安置在一定區(qū)域;對(duì)耐藥結(jié)核病患者,安排在病房下風(fēng)側(cè),通過衛(wèi)生宣教,督促其戴口罩、不相互串病房,以減少交叉感染。

(3)飲食指導(dǎo):耐藥肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病,豐富的營養(yǎng)對(duì)疾病的恢復(fù)起著重要的作用,應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的飲食,如牛奶、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、蔬菜水果等。飲食應(yīng)當(dāng)盡量多樣化,不吃刺激性強(qiáng)的食物。

(4)休息、活動(dòng)指導(dǎo):保持充足的睡眠,進(jìn)行適宜的活動(dòng)鍛煉?？┭邞?yīng)臥床休息,待癥狀明顯改善后進(jìn)行活動(dòng),活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者的病情而定。

2.病情觀察　嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化。由于患者長期用藥,注意觀察有無鞏膜及皮膚的黃染,若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告予以對(duì)癥處理。

3.用藥護(hù)理

(1)耐藥結(jié)核病的治療同樣應(yīng)堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則,要向患者宣傳不規(guī)則治療的危害性及對(duì)預(yù)后的影響,使患者在治療中能積極主動(dòng)地接受治療、配合治療、規(guī)則治療、完成治療。囑患者及家屬切記規(guī)范服藥和謹(jǐn)遵醫(yī)囑,做到按時(shí)、按量,不自行增、減藥量和藥物種類,不能漏服。

(2)對(duì)年齡偏大或記憶力減退患者,應(yīng)讓家屬全面了解所用藥物的治療作用及不良反應(yīng),以做好監(jiān)督工作。

(3)由于臨床患者對(duì)抗結(jié)核藥的耐受性和肝腎功能情況不同及耐藥結(jié)核病患者的存在,因此,治療方案應(yīng)個(gè)體化,要注意觀察藥物的不良反應(yīng),確保合理化療的完成及提高耐藥結(jié)核病痰菌陰轉(zhuǎn)率。

4.對(duì)癥護(hù)理

(1)咯血的護(hù)理:見第5章第一節(jié)咯血的護(hù)理。

(2)促進(jìn)排痰:除按醫(yī)囑用祛痰藥外,還應(yīng)采取協(xié)助患者排痰措施。

①指導(dǎo)患者有效咳嗽:適用于神志清醒、尚能咳嗽的患者?；颊呷∈孢m體位,先行5～6次深呼吸,然后于深吸氣末保持張口狀,連續(xù)咳嗽數(shù)次使痰到咽部附近,再用力咳嗽將痰排出;或患者取坐位,兩腿上置一枕頂住腹部,咳嗽時(shí)身體前傾,頭、頸屈曲,張口咳嗽將痰液排出。囑患者取側(cè)臥屈膝位,有利于膈肌、腹肌收縮和增加腹壓,并經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。

②拍背與胸壁震蕩:適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力的患者?；颊呷?cè)臥位,醫(yī)護(hù)人員指關(guān)節(jié)微屈、手呈扶碗狀,從肺底由外向內(nèi)、由下向上輕拍胸壁震動(dòng)氣道,邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽,以利于痰液排出;或指導(dǎo)患者雙側(cè)前臂屈曲,兩手掌置于鎖骨下,咳嗽時(shí)以上前臂同時(shí)叩擊前胸及側(cè)胸壁,振動(dòng)氣管分泌物,以增加咳嗽、排痰效率。

③吸入療法:分濕化和霧化治療法,適于痰液黏稠和排痰困難者。濕化治療法是通過濕化器裝置,將水或溶液蒸發(fā)成水蒸氣或小水滴,以提高吸入氣體的濕度,達(dá)到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液的目的。霧化治療法常用超聲發(fā)生器薄膜的高頻震蕩,使液體成為霧滴,其高密度而均勻的氣霧顆粒能到達(dá)末梢氣道,排痰效果好。若在霧化液中加入某些藥物如痰溶解劑、平喘藥、抗生素等,排痰、平喘、消炎的效果更佳。

④體位引流:是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者,根據(jù)患者病灶部位,采取相應(yīng)的體位,使痰液潴留部位高于主支氣管,同時(shí)輔以拍背,以便借助重力使痰液流出。

⑤機(jī)械吸痰:適用于痰量較多、排痰困難、咳嗽反射弱的患者,尤其是昏迷患者行氣管插管或氣管切開時(shí),可預(yù)防窒息。

(3)潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理:見第5章第一節(jié)潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理。

5.飲食指導(dǎo)

(1)結(jié)核病患者應(yīng)給予高蛋白和熱量。結(jié)核病的任何癥狀都會(huì)使組織蛋白和熱能嚴(yán)重消耗,因此在食物蛋白質(zhì)和熱量的供應(yīng)上,都要高于正常人,以奶類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚蝦、瘦肉、豆制品等食物作為蛋白質(zhì)的來源。牛奶中含酪蛋白及鈣質(zhì)較豐富,是結(jié)核病患者較為理想的營養(yǎng)食品。熱量供給量以維持患者正常體重為原則,糖類主食可按食量滿足供給,不必加以限制,但脂肪不宜多吃,以免引起消化不良和肥胖。同時(shí)多食新鮮蔬菜、水果。維生素和無機(jī)鹽對(duì)結(jié)核病康復(fù)促進(jìn)作用很大。其中維生素A,有增強(qiáng)身體抗病能力的作用;B族維生素和維生素C可提高體內(nèi)各代謝過程,增進(jìn)食欲;如有反復(fù)咯血的患者,還應(yīng)增加鐵質(zhì)供應(yīng),多吃綠葉蔬菜、水果及雜糧,可補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)。

(2)對(duì)因抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)致藥物性肝病患者,指導(dǎo)其應(yīng)避免進(jìn)食過高熱量的食品,如煎、炸食物、巧克力等,以防肝脂肪變性,妨礙肝細(xì)胞的修復(fù)。進(jìn)食量少的患者則給予靜脈補(bǔ)充適量白蛋白、氨基酸、葡萄糖和維生素。同時(shí)囑患者戒煙、戒酒,合理安排休息,避免勞累,以促進(jìn)身體的康復(fù)。

6.心理護(hù)理　耐藥肺結(jié)核患者因活動(dòng)期具有傳染性,常需隔離治療,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、被人嫌棄感及自卑、多疑心理。且治療療程長,部分患者療效不佳,常擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用等問題,而不良的精神、心理因素又影響疾病的治療和康復(fù)。因此,應(yīng)根據(jù)患者的性格特征進(jìn)行心理護(hù)理,讓患者保持樂觀、積極的心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。囑家庭成員注意患者的心理變化,盡量為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、輕松的家庭氛圍,與患者一起多了解結(jié)核病的防治知識(shí),使其保持積極的生活態(tài)度和良好的心理狀態(tài)。

7.健康指導(dǎo)

(1)公共衛(wèi)生指導(dǎo):結(jié)核病是呼吸道傳染病,在痰菌結(jié)果陰轉(zhuǎn)之前一定要注意與家人及周圍人群的適當(dāng)隔離;不要隨地吐痰,吐痰入盂(痰盂內(nèi)放石灰水或消毒液),不要對(duì)著別人咳嗽,咳嗽時(shí)可用餐巾紙捂嘴,然后將紙燒掉,每次吐痰后應(yīng)當(dāng)漱口,不要吞咽痰液,應(yīng)當(dāng)用公筷,碗筷餐具用水煮沸至少5min可殺死結(jié)核菌,面巾和耐熱的衣服可用開水燙,不耐熱的衣服、書籍應(yīng)在陽光下暴曬6h。

(2)藥物治療指導(dǎo):堅(jiān)持按醫(yī)生制訂的化療方案治療,服從醫(yī)護(hù)人員的管理,樹立堅(jiān)定信心,充分與醫(yī)生配合,完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。

(3)結(jié)核病的督導(dǎo):耐多藥結(jié)核病不同于一般的結(jié)核病,療程長達(dá)24個(gè)月甚至更長,每天要按時(shí)服藥,服藥期間如果出現(xiàn)不良反應(yīng),應(yīng)及時(shí)與督導(dǎo)醫(yī)生溝通,不要隨便自行停藥,要定期復(fù)查X線胸片和肝腎功能,如果出現(xiàn)肝功能異常,應(yīng)及時(shí)保肝治療。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

通過積極的治療,觀察患者是否達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)。

1.按照化療原則遵醫(yī)囑服藥。

2.科學(xué)膳食、規(guī)律生活。

3.有良好的心理狀態(tài),正確面對(duì)疾病。

4.積極采取預(yù)防傳播的方法。