阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種睡眠障礙性疾病,是指成年人7小時(shí)的夜間睡眠過(guò)程中,呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI,即每小時(shí)的平均呼吸暫停加上低通氣次數(shù))≥5。每次呼吸暫停發(fā)生時(shí),其口、鼻呼吸氣流均停止流通至少在10秒以上。低通氣則是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有血氧飽和度(SaO2)較基礎(chǔ)水平的下降幅度≥4%。

本病屬于中醫(yī)“鼾眠”范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史　患者體型多肥胖,有多年的打鼾史,常伴心腦血管疾病。

2.癥狀　睡眠鼾聲明顯,常表現(xiàn)為張口呼吸,存在周期性呼吸暫停,并因憋氣而驚醒,繼而出現(xiàn)急速喘氣。常伴有頭痛,白天嗜睡,常有情緒和行為紊亂,性格和性欲改變,工作能力降低,記憶力和判斷力減退。

3.體征　鼻腔、鼻咽、口咽可查見(jiàn)阻塞性病變或解剖畸形,多數(shù)表現(xiàn)形體肥胖。

4.檢查　睡眠時(shí)因呼吸暫停發(fā)作而可測(cè)出缺氧、二氧化碳潴留、肺動(dòng)脈和全身動(dòng)脈壓增高,日久可引起肺動(dòng)脈高壓,肺源性心臟病;可以發(fā)展至右心衰竭和系統(tǒng)性高血壓。

多導(dǎo)睡眠儀檢測(cè)(polysomnography,PSG)是診斷OSAHS的主要客觀手段,通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行整夜連續(xù)的睡眠檢測(cè),可以檢測(cè)呼吸暫停和低通氣指數(shù)、血氧飽和度、心電圖、腦電圖、肺功能等,有助于了解患者睡眠呼吸暫停的性質(zhì)(類型)和程度等病情指標(biāo),可以作為選擇治療方案、預(yù)后評(píng)估的依據(jù)。

由于睡眠時(shí)打鼾的現(xiàn)象非常常見(jiàn),一般的“鼾眠”之人并不一定就是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。只有經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè),根據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”多導(dǎo)睡眠圖的綜合分析,其相關(guān)指標(biāo)達(dá)到上述睡眠呼吸紊亂標(biāo)準(zhǔn)時(shí),該診斷才能確立。

【治療原則】

1.一般治療　對(duì)每一位OSAHS患者,均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo),包括控制飲食并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)而減肥;戒酒、戒煙;停用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可能引起或加重OSAHS的藥物;培養(yǎng)側(cè)臥位睡眠習(xí)慣,并于睡眠時(shí)適當(dāng)抬高床頭;白天避免過(guò)度勞累。

2.特殊治療　采取有效措施積極去除上氣道阻塞因素,解決呼吸通暢問(wèn)題。

【治療方案】

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)　可以應(yīng)用于合并高血壓的OSAHS患者,一般用卡托普利25～50mg/次,2～3次/d?？赏瑫r(shí)結(jié)合應(yīng)用噻嗪類利尿藥,氫氯噻嗪,25～100mg/d,分1～2次服用。

2.醋酸甲羥孕酮　用于絕經(jīng)期后患病的OSAHS患者。一般4～8mg/次/d,連用5～10天,間斷服用。

3.抗抑郁藥　在某些患者,尤其是肥胖而有精神抑郁癥狀者,配合應(yīng)用抗抑郁藥鹽酸氟西汀,20～40mg,1次/d,可能有效。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】　鼾眠者,眠里喉咽有聲也。人喉嚨氣上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢。氣有不和,則沖擊喉咽,迫隘喉咽,澀而不利,亦作聲。

1.氣滯血瘀,氣機(jī)受阻　因七情所傷,肝氣郁結(jié),疏泄失常,氣機(jī)不暢,氣滯血瘀,氣道受阻,氣機(jī)不利,故睡眠時(shí)可有鼾聲。

2.痰濕結(jié)聚,氣機(jī)不利　多見(jiàn)于體態(tài)肥胖者。素體脾胃虛弱,運(yùn)化失職,水濕上泛,痰濕結(jié)聚,阻塞氣道,致氣機(jī)不利,故睡眠鼾聲如雷,憋氣。如《諸病源候論》所注“鼾眠者,眠里咽喉間有聲也。氣有不和,則沖擊咽喉而作聲也。甚有肥人眠作聲音,但肥人氣血沉厚,迫溢喉間,澀而不利亦作聲”。

3.氣血虛弱,咽喉失養(yǎng)　年老體弱,陽(yáng)氣衰減,氣血不足,無(wú)以上承咽喉,咽喉失養(yǎng),松弛無(wú)力,咽壁塌陷,氣道受阻,則呼吸不利,故睡眠鼾聲。同時(shí),氣陽(yáng)不足也可能為該類患者的基本體質(zhì)病機(jī)。

【辨證論治】

1.氣滯血瘀,氣道受阻證

(1)主癥:夜間睡眠鼾聲重,呼吸氣粗;白天困倦,注意力不集中,頭痛,頭重,胸脅脹痛;喉核肥大,或下鼻甲肥大。舌質(zhì)紅或有紫斑,舌苔白或黃,脈弦。

(2)治法:行氣活血,通利氣道。

(3)處方:丹梔逍遙散(《和劑局方》)。組成:柴胡5g,當(dāng)歸10g,薄荷5g,白芍12g,茯苓12g,白術(shù)10g,牡丹皮12g,梔子10g,甘草5g,生姜3片。加減:一般均可加浙貝母12g,山慈菇12g,重樓12g。偏于氣滯者,加川芎5g,香附10g,橘皮10g;偏于血凝者,加紅花5g,桃仁10g,郁金12g。

2.痰濕結(jié)聚,氣道不利證

(1)主癥:多見(jiàn)于體態(tài)肥胖或超肥胖者,白天嗜睡,困倦乏力,神疲懶言,夜間鼾聲如雷,經(jīng)常憋醒;鼻咽腔狹窄,懸雍垂肥厚或鼻腔內(nèi)息肉生長(zhǎng)。舌體胖大,邊有齒痕,苔白膩,脈弦滑。

(2)治法:清氣化痰,通利氣機(jī)。

(3)處方:清氣化痰丸(《醫(yī)方考》)。組成:陳皮5g,杏仁10g,枳實(shí)12g,黃芩10g,瓜蔞仁12g,茯苓12g,膽南星10g,制半夏10g。加減:一般均可加浙貝母12g,山慈菇12g,重樓12g。痰濕較盛者,加竹茹15g,白芥子10g,干姜5g。

3.正氣虛弱,咽喉失養(yǎng)證

(1)主癥:多見(jiàn)于中老年人。倦怠乏力,注意力不集中,白天嗜睡,夜眠鼾聲,經(jīng)常睡眠中憋醒。軟腭下垂或舌根后墜。舌淡苔白,脈沉細(xì)。

(2)治法:益氣養(yǎng)血,補(bǔ)腎納氣。

(3)處方:補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)合腎氣丸(《金匱要略》)。組成:黃芪15g,人參10g,當(dāng)歸10g,陳皮5g,升麻5g,柴胡5g,白術(shù)10g,甘草5g,山茱萸10g,熟地黃12g,山藥12g,牡丹皮12g,澤瀉10g,茯苓12g,肉桂10g,炮附子10g。加減:一般均可加浙貝母12g,山慈菇12g,重樓12g。腎陽(yáng)虛證候明顯者,加補(bǔ)骨脂12g,鎖陽(yáng)10g,淫羊藿12g。

【中成藥處方】

1.逍遙丸　用于因氣滯血瘀,氣道受阻所致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?？诜?濃縮丸,8丸/次,每日3次,用溫開(kāi)水送服。

2.二陳丸　用于因痰濕結(jié)聚,氣道不利所致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?？诜?每次9～15g,每日2次。

3.左歸丸　用于因正氣虛弱,咽喉失養(yǎng)所致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。口服,每次9g,每日2次。7歲以上兒童服成人的1/2量。

4.附桂八味丸　用于因正氣虛弱,咽喉失養(yǎng)所致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?？诜?每次1丸,每日2次。

5.補(bǔ)中益氣丸　用于因正氣虛弱,咽喉失養(yǎng)所致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?？诜?水丸:每次6g,每日2～3次;濃縮丸:每次8～10丸,每日3次;片劑:每次4～5片,每日3次;口服液:每次10ml,每日2～3次;合劑:每次10～15ml,每日3次;膏滋:每次10g,每日2次。宜空腹或飯前溫開(kāi)水送服為佳,亦可在進(jìn)食同時(shí)服。

6.右歸丸　用于因正氣虛弱,咽喉失養(yǎng)所致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?？诜?每次9g,每日2次。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】　從目前的治療成效來(lái)看,除了可能還需要繼續(xù)完善的手術(shù)技術(shù)因素外,內(nèi)科治療,尤其是能夠從全身角度進(jìn)行調(diào)理的中醫(yī)藥療法,應(yīng)該是可能進(jìn)一步提高本病臨床療效的重要治療手段,包括機(jī)械性阻塞所致OSAHS患者圍術(shù)期的調(diào)理和手術(shù)后療效的長(zhǎng)期鞏固,以及由于神經(jīng)-肌源性因素而導(dǎo)致阻塞患者的神經(jīng)-肌肉張力的提高,都需要應(yīng)用中醫(yī)藥療法作為主要或者輔助治療手段。

(四)注意事項(xiàng)

因?yàn)楹芏嘧枞运吆粑鼤和５屯饩C合征患者的病情都是由于上氣道的機(jī)械性阻塞所引起,因而多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)治療。又因?yàn)楸静∈且粋€(gè)長(zhǎng)期的慢性病理過(guò)程,即使能夠采用藥物療法進(jìn)行內(nèi)科治療,也需要長(zhǎng)期用藥。因此,如果病情允許采用藥物療法,就要考慮藥物的不良反應(yīng)等問(wèn)題。有鑒于此,應(yīng)用上述西藥治療時(shí),必須認(rèn)真權(quán)衡其利弊,擇其優(yōu)而取之,不可顧此失彼,給患者帶來(lái)不必要的其他問(wèn)題。即使采用中醫(yī)藥療法,最好結(jié)合應(yīng)用持續(xù)正壓通氣措施,待患者病情明顯好轉(zhuǎn)后再停用機(jī)械呼吸裝置。如此處之,既有利于迅速患者緩解病情,又能夠更好地克服中藥起效慢的弱點(diǎn),更加有利于發(fā)揮中藥的長(zhǎng)處。