肩關(guān)節(jié)周圍炎,簡(jiǎn)稱肩周炎,是肩關(guān)節(jié)疼痛伴功能受限的一種自限性疾病,是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑液囊及關(guān)節(jié)囊的慢性、非化膿性炎癥。以關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連,肩部疼痛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為特征。其發(fā)病是在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退行性變的基礎(chǔ)上,加之肩部受到輕微的外傷、積累性的勞損、受涼等因素作用后,未能及時(shí)治療和注意功能鍛煉,肩部功能活動(dòng)減少,以致肩關(guān)節(jié)粘連,出現(xiàn)疼痛,活動(dòng)受限而成本病。其主要病理變化為肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的損傷性、退行性的慢性炎性反應(yīng)。

本病屬中醫(yī)傷筋范疇,又稱漏風(fēng)肩、五十肩和凍結(jié)肩等,是中老年人常見的慢性關(guān)節(jié)肌肉疾病之一。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史 多見于中老年人,多數(shù)患者呈慢性發(fā)病,少數(shù)有外傷史。

2.癥狀 初時(shí)肩周輕微疼痛,常不引起注意。12周后,疼痛逐漸加重,肩部酸痛,夜間尤甚,肩關(guān)節(jié)外展,外旋活動(dòng)開始受限,逐步發(fā)展成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)廣泛受限。外傷誘發(fā)者,外傷后肩關(guān)節(jié)外展功能遲遲不恢復(fù),且肩周疼痛持續(xù)不愈,甚至加重。

3.體征 肩部腫脹不明顯,肩前、后、外側(cè)均可有壓痛,病程長(zhǎng)者可見肩臂肌肉萎縮,尤以三角肌為明顯。肩外展試驗(yàn)陽性,即肩外展功能受限,繼續(xù)被動(dòng)外展時(shí),肩部隨之高聳。此時(shí)一手觸摸住肩胛骨下角,一手將患肩繼續(xù)外展時(shí),可感到肩胛骨隨之向外上轉(zhuǎn)動(dòng),說明肩關(guān)節(jié)已有粘連。重者外展、外旋、后伸等各方向功能活動(dòng)均受到嚴(yán)重限制。

4.檢查 X線檢查多屬陰性,但對(duì)鑒別診斷有意義,有時(shí)可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。

【治療原則】

1.一般治療 以手法治療為主,配合藥物、理療及練功等治療。

2.藥物治療 藥物治療主要針對(duì)中期肩關(guān)節(jié)疼痛患者,西藥以非甾體抗炎藥及肌肉松弛藥物為主。其主要目的是切斷痛覺傳導(dǎo)通路,同時(shí)解除肩部肌肉及血管痙攣,從而改善局部血流量,促進(jìn)致痛物質(zhì)的排出,緩解缺血導(dǎo)致的疼痛。

【治療方案】

1.推薦方案 乙酰丙胺類:主要用于輕、中度疼痛的患者。常用對(duì)乙酰氨基酚口服,0.5g/次,3次/d。對(duì)乙酰氨基酚雖然較安全,但是成人24小時(shí)內(nèi)的用量不應(yīng)超過2g。復(fù)方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d。

2.可選方案 非甾體抗炎藥:主要用于中、重度疼痛的患者,常用阿司匹林,口服,0.30.5g/次,3次/d;吲哚美辛片,口服, 25mg/次,3次/d;布洛芬片,口服,0.2/次,13次/d。鹽酸乙哌立松片,飯后口服,成人50mg/次,3次/d。

3.局部用藥 元七骨痛酊外涂,3次/d;雙氯芬酸搽劑外搽, 23次/d。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其發(fā)生是由于外傷勞損,內(nèi)傷勞累及人過中年后血?dú)鉂u衰,以至風(fēng)、寒、濕邪乘機(jī)侵襲肩部,導(dǎo)致肩部經(jīng)脈閉阻、氣滯血瘀所致。

【辨證論治】

1.風(fēng)寒濕證

(1)主癥:肩部竄痛,遇風(fēng)寒痛增,得溫痛減,畏風(fēng)惡寒,或肩部有沉重感,初期以局部疼痛為主,后期可見肩關(guān)節(jié)僵直,活動(dòng)受限。舌淡紅,苔薄白或膩,脈弦或弦緊。

(2)治法:祛風(fēng)散寒,除濕通絡(luò)。

(3)處方:獨(dú)活寄生湯,每日1劑,分2次煎服。組成:獨(dú)活10g,桑寄生15g,防風(fēng)10g,細(xì)辛3g,白芍10g,當(dāng)歸10g,熟地黃15g,肉桂10g,茯苓10g,杜仲10g,牛膝10g,黨參10g,牛膝10g,甘草5g。加減:疼痛甚加制川烏、制草烏各6g。

2.瘀血阻滯證

(1)主癥:肩部腫脹,疼痛拒按,以夜間為甚,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。舌質(zhì)暗或有瘀斑,苔白,脈弦。

(2)治法:化瘀通絡(luò)。

(3)處方:桃紅四物湯,每日1劑,分2次煎服。組成:桃仁10g,紅花10g,當(dāng)歸10g,川芎10g,黨參10g,赤芍10g,甘草5g。加減:瘀痛甚加白芍15g,三七10g,屈伸不利者加伸筋草15g,僵蠶10g。

3.氣血虧虛證

(1)主癥:肩部酸痛,痛劇或疼痛加重,病程遷延日久,肩關(guān)節(jié)活動(dòng),伴肩部肌肉萎縮等,偏氣虛者可見氣短懶言,四肢無力;偏血虛者可見頭暈、眼花、心悸、耳鳴等。舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱或沉。

(2)治法:調(diào)補(bǔ)氣血,舒筋活絡(luò)。

(3)處方:八珍湯,每日1劑,分2次煎服。組成:人參10g,白術(shù)12g,白茯苓12g,當(dāng)歸1g,川芎9g,白芍30g,熟地黃30g,炙甘草3g。

【中成藥處方】

1.紅藥膏貼,外用,洗凈患處,貼敷,12日更換1次。組成:三七、白芷、土鱉蟲、川芎、當(dāng)歸、紅花、冰片、樟腦、水楊酸甲酯、薄荷腦、顛茄流浸膏、硫酸軟骨素、鹽酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:用于跌打損傷,筋骨疼痛。

2.骨刺消痛片,口服,每片0.35g,4片/次,23次/d。組成:制川烏、制草烏、秦艽、白芷、甘草、穿山甲、薏苡仁、天南星、紅花、當(dāng)歸、徐長(zhǎng)卿。功效:祛風(fēng)止痛。主治:用于風(fēng)濕痹阻,瘀血阻絡(luò)所致的痹病,癥見關(guān)節(jié)疼痛,腰腿疼痛,屈伸不利。

3.復(fù)方南星止痛膏,外貼。選最痛部位,最多貼3個(gè)部位,貼24小時(shí),隔日1次,共貼3次。組成:生天南星、生川烏、丁香、肉桂、白芷、細(xì)辛、川芎、徐長(zhǎng)卿、乳香(制)、沒藥(制)、樟腦、冰片、輔料為松香、石蠟、凡士林、液狀石蠟、水楊酸甲酯。功效:散寒除濕,活血止痛。主治:用于寒濕瘀阻所致的關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,活動(dòng)不利,遇寒加重。

4.舒筋丸,口服,每丸3g,1丸/次,1次/d。組成:馬錢子、麻黃、獨(dú)活、羌活、桂枝、甘草、千年健、牛膝、乳香(醋制)、木瓜、沒藥(醋制)、防風(fēng)、杜仲(鹽制)、地楓皮、續(xù)斷。功效:祛風(fēng)除濕,舒筋活血。主治:用于風(fēng)寒濕痹,四肢麻木,筋骨疼痛,行步艱難。

5.寶珍膏,加溫軟化,貼于患處。組成:麝香2.8g,寶珍膏(制乳香20g,制沒藥20g,丁香20g,檀香20g,荊芥52g,肉桂86g,甘松140g,獨(dú)活40g,零陵香40g,香加皮40g,青皮40g,辛夷40g,排草香40g,牡丹皮40g,桂枝20g,川芎20g,木香20g,大黃260g,細(xì)辛90g,片姜黃90g,山柰90g,白芷90g,胡椒46g,高良姜90g),藥粉1482g,黑藥肉24000g(大黃60g,當(dāng)歸60g,羌活60g,獨(dú)活60g,麻黃60g,防風(fēng)60g,赤芍60g,地黃60g,荊芥60g,玄參60g,白芷60g,黃柏60g,黃芩60g,烏藥60g,官桂40g,馬錢子30g,牡丹皮30g,鮮骨碎補(bǔ)60g),蕓香浸膏200g。功效:除濕祛風(fēng),溫經(jīng)行滯。主治:用于風(fēng)寒濕痹,腰膝酸軟,跌打損傷及筋脈拘攣疼痛等。

6.風(fēng)痛安膠囊,口服,每粒0.3g,35粒/次,3次/d。組成:防己150g,通草100g,桂枝75g,姜黃100g,石膏300g,薏苡仁200g,木瓜150g,海桐皮100g,忍冬藤200g,黃柏150g,滑石粉150g,連翹200g。功效:清熱利濕,活血通絡(luò)。主治:用于急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期。

7.風(fēng)濕寒痛片,口服,每片0.3g,68片/次,2次/d。組成:青風(fēng)藤、桂枝、獨(dú)活、羌活、牛膝、桑寄生、茯苓、附子、秦艽、鹿茸、威靈仙、薏苡仁、黨參、黃芪、枸杞子、白術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、木香、延胡索、黃芩。功效:祛風(fēng)散寒,除濕活絡(luò),滋補(bǔ)肝腎。主治:用于肝腎不足,風(fēng)寒濕痹,關(guān)節(jié)腫痛,四肢麻木,腰膝酸痛,筋骨萎軟。

臨床經(jīng)驗(yàn)

(1)郭煥章教授經(jīng)驗(yàn)方增損逍遙散:組成:當(dāng)歸9g,柴胡9g,炒白芍9g,黃芩9g,茯苓9g,秦艽9g,制附片9g,陳皮9g,甘草6g,法半夏9g,白芥子6g。白酒為引,水煎服,每日1劑,分2次飯后服用。功效:疏肝和脾,祛風(fēng)散寒。主治:肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎,或風(fēng)寒疼痛活動(dòng)受限。

(2)董漱六教授經(jīng)驗(yàn)有漏肩風(fēng)熏洗方:組成:鬼箭羽15g,桂枝9g,紅花9g,木瓜9g,蠶沙15g,黃酒250g。上藥水浸15分鐘,再加水半面盆,黃酒250g煎汁熏洗肩關(guān)節(jié)痛處,待藥汁冷后將原藥水再加水適量煎汁,再熏洗患處,每貼可用3天,每天熏洗2次,共6次,再用第2貼,煎汁熏洗用法同前。功效:祛風(fēng)散寒,活血化瘀,通經(jīng)和絡(luò)。主治:肩關(guān)節(jié)周圍炎,并治風(fēng)濕痹痛。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 有關(guān)中醫(yī)藥治療肩周炎的文獻(xiàn)報(bào)道頗多,其主要是辨證論治,同時(shí)不乏經(jīng)驗(yàn)用藥,如根據(jù)久痛入絡(luò)的原理,活血化瘀藥及搜風(fēng)通絡(luò)類藥的運(yùn)用,也有頑痹從痰論治者。中藥外用通過皮膚滲透直接被吸收,從皮膚到肌肉,從筋到骨,直達(dá)病變之所在,能迅速有效地改善局部微循環(huán),加速新陳代謝,達(dá)到止痛、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常的目的。綜合治療是目前治療肩周炎的趨勢(shì),尤其是重癥患者治療的必要手段。中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎有利于進(jìn)一步提高有效率。

【處方】

1.處方一 清解湯,每日1劑,分2次煎服;阿司匹林,口服, 0.30.5g/次,3次/d;紅藥膏貼,外用,洗凈患處,貼敷,12天更換1次。

清解湯組成:土牛膝、忍冬藤、鉤藤、白茅根、桑枝、葛根、白芍各30g,土地骨、黃芩、延胡索各15g,鹿銜草20g,甘草10g。

2.處方二 祛風(fēng)行濕湯,每日1劑,分2次煎服;復(fù)方南星止痛膏,外貼。選最痛部位,貼24小時(shí),隔日1次;布洛芬片,口服, 0.2/次,13次/d。

祛風(fēng)行濕湯組成:黃芪、薏苡仁、茯苓皮、忍冬藤、鉤藤各30g,白術(shù)、僵蠶、白芷各15g,王不留行20g,荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、甘草各10g。

3.處方三 醋酸潑尼松龍12.5mg+普魯卡因2ml,痛點(diǎn)注射,1次/周,34次為1個(gè)療程;復(fù)方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d,或鹽酸乙哌立松片,飯后口服,成人50mg/次,3次/d;骨刺消痛片,口服,4片/次,23次/d。

(四)注意事項(xiàng)

1.肩周炎有其自然病程,一般一年左右能自愈,但即便自愈也遺留不同程度的功能障礙,應(yīng)積極配合治療和功能鍛煉。

2.很多肩周炎都是頸椎源性疾病,頸椎病是根,肩周炎是其一個(gè)附屬表現(xiàn)。治病當(dāng)考慮是否合并頸椎病,以對(duì)癥治療。

3.藥物治療并非治療肩周炎的唯一手段,早期給予理療、針灸、推拿按摩等可改善癥狀。中晚期的功能鍛煉尤為重要。