化膿性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)腔及其組成部分的化膿性感染,是一種對(duì)關(guān)節(jié)危害較嚴(yán)重的一種疾患。致病菌多為金黃色葡萄球菌,其次為乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸埃希菌,以血行播散為主要傳染途徑。

中醫(yī)屬關(guān)節(jié)流注、疽病范疇。

(一)西醫(yī)

1.病史 多有手術(shù)感染史、外傷史,以及敗血癥。

2.癥狀 起病急,有全身不適,高熱惡寒。患部關(guān)節(jié)紅腫熱痛、皮溫增高,關(guān)節(jié)動(dòng)輒痛甚,關(guān)節(jié)常處于半屈曲狀態(tài)。

3.體征 初期關(guān)節(jié)疼痛,伸直時(shí)疼痛加重,腫脹、灼熱、拒按;釀膿期皮膚發(fā)紅、灼熱,患處不敢活動(dòng)或負(fù)重,呈半屈曲狀態(tài);潰破期全身中毒癥狀明顯,局部疼痛劇烈,活動(dòng)明顯受限,甚至出現(xiàn)畸形。

4.檢查 該病的輔助檢查有血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)、關(guān)節(jié)液檢查和X線檢查。

(1)血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)增加,中性粒細(xì)胞增加,一般均伴血紅蛋白下降。

(2)血沉:增快。

(3)血培養(yǎng):早期多陽(yáng)性,后期陽(yáng)性率降低。

(4)關(guān)節(jié)液檢查:穿刺液做常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)。盡可能在使用抗生素前采樣。

(5)X線檢查:早期見關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬。隨后關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)疏松。晚期關(guān)節(jié)間隙消失,軟骨下骨質(zhì)增生和硬化,發(fā)生纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直,可伴脫位。

【治療原則】

1.一般治療 對(duì)重癥和兒童患者注意降溫,補(bǔ)液,糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂,提高抵抗力。用夾板、石膏托或皮膚牽引制動(dòng),防止關(guān)節(jié)畸形、脫位,緩解肌肉痙攣,減輕疼痛。若已有關(guān)節(jié)面破壞,可能發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí),應(yīng)將關(guān)節(jié)固定于功能位。

2.藥物治療 化膿性關(guān)節(jié)炎是化膿性細(xì)菌感染而引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜軟骨等組織病變的一種疾病。有效控制關(guān)節(jié)內(nèi)感染,防止或改善關(guān)節(jié)功能受限為最終目的。由于關(guān)節(jié)內(nèi)感染很難控制,危害性大,對(duì)本病的治療仍是一個(gè)難點(diǎn)。臨床多應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,同時(shí)借助外科手段或關(guān)節(jié)沖洗或切開排膿,但關(guān)節(jié)本身如已發(fā)生病理?yè)p害,其關(guān)節(jié)功能的喪失多為不可逆。目前,該病的治療多以緩解臨床癥狀,減少不良反應(yīng),改善關(guān)節(jié)功能為著眼點(diǎn)。

【治療方案】

1.推薦方案 首選青霉素,粉針劑,80萬(wàn)U/支,靜脈滴注, 20萬(wàn)40萬(wàn)U/(kg·d),24次/d;雙氯西林鈉,口服,0.25 0.5g/次,46次/d。

2.可選方案 氨芐西林,粉針劑,0.5g/瓶,靜脈滴注,100 150mg/(kg·d),24次/d,與氯苯霉素或雙氯西林聯(lián)用。

3.沖洗用藥 將按藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)確定的抗生素加入0.9%氯化鈉注射液通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)置管,反復(fù)沖洗持續(xù)或每12日1次,直至關(guān)節(jié)液變清,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,癥狀、體征消失。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】

1.邪毒流注 多因疔瘡癤腫或癰疽病后,余毒流注關(guān)節(jié)所致,或暑濕、濕毒侵襲機(jī)體,客于營(yíng)衛(wèi),阻于經(jīng)絡(luò),蘊(yùn)熱蓄毒而為病。

2.瘀血流注 跌打損傷,瘀血停滯,或產(chǎn)后惡露未盡,郁而化熱,熱毒流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。

3.先天不足 寒邪乘虛入里,流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。

【辨證論治】

1.暑濕交阻證(初期)

(1)主癥:多發(fā)于夏秋之間或受外傷,關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛,活動(dòng)受限,伴惡寒發(fā)熱,頭脹、胸悶、嘔惡,周身關(guān)節(jié)疼痛。舌苔白膩,脈滑數(shù)。

(2)治法:解毒清暑化濕。

(3)處方:五味消毒飲,每日1劑,分2次煎服。組成:金銀花10g,野菊花10g,蒲公英15g,紫花地丁15g,天葵子12g。

2.瘀血化熱證(發(fā)作期)

(1)主癥:患部關(guān)節(jié)紅腫熱痛,關(guān)節(jié)松弛痛脹減輕,伴高熱、畏寒、全身不適,食欲減退,小便短赤。舌苔厚黃,脈洪數(shù)。

(2)治法:活血散瘀,清熱解毒。

(3)處方:活血散瘀湯加減,每日1劑,分2次煎服。組成:當(dāng)歸尾6g,赤芍6g,桃仁6g,酒炒大黃6g,川芎5g,蘇木5g,牡丹皮3g,炒枳殼3g,檳榔2g,紫花地丁15g,金銀花20g,蒲公英20g,梔子10g。加減:未成膿者,可配合應(yīng)用外敷藥金黃散、玉露膏。已成膿者應(yīng)用透膿散加減。

3.正氣虧虛證(恢復(fù)期)

(1)主癥:患者關(guān)節(jié)膿液排出后傷口疼痛,久潰不愈,伴全身乏力,食欲減退,面色蒼白。舌淡苔少,脈沉細(xì)。

(2)治法:補(bǔ)益氣血。

(3)處方:八珍湯,每日1劑,分2次煎服。組成:黨參10g,白術(shù)10g,茯苓10g,炙甘草5g,川芎6g,當(dāng)歸10g,熟地黃10g,白芍10g,生姜3片,大棗2枚。

4.正虛邪感毒攻證

(1)主癥:發(fā)病前有疔瘡癰癤等病史,關(guān)節(jié)局部漫腫疼痛,全身伴有壯熱、口渴、甚則譫語(yǔ)。舌苔黃,脈洪數(shù)。

(2)治法:清熱解毒,涼血通絡(luò)。

(3)處方:黃連解毒湯合犀角地黃湯,每日1劑,分2次煎服。組成:黃連12g,黃芩12g,黃柏12g,梔子12g,水牛角10g,生地黃20g,牡丹皮15g,芍藥12g。

【中成藥處方】

1.老鸛草軟膏,外用,涂敷患處,1次/d。組成:老鸛草。功效:除濕解毒,收斂生肌。主治:濕毒蘊(yùn)結(jié)所致的濕疹、癰、疔、瘡、癤及小面積水火燙傷。

2.克傷痛搽劑,外用適量,深擦患處并按摩至局部發(fā)熱,每日23次。組成:當(dāng)歸、川芎、丁香、生姜、樟腦、松節(jié)油。功效:活血化瘀,消腫止痛。主治:用于急性組織挫傷,癥見皮膚青紫瘀斑、血腫疼痛。

3.腫節(jié)風(fēng)片,口服,每片0.5g,3片/次,3次/d。組成:腫節(jié)風(fēng)。功效:清熱解毒,消腫散結(jié)。主治:用于肺炎、闌尾炎、蜂窩織炎屬熱毒壅盛證者。

4.陽(yáng)和解凝膏:同“硬化性骨髓炎”相關(guān)內(nèi)容。

臨床經(jīng)驗(yàn)

林如高教授經(jīng)驗(yàn)方:金銀花15g,蒲公英15g,連翹12g,重樓10g,黃連6g,梔子10g,當(dāng)歸10g,川芎9g,赤芍9g,丹參12g,清熱解毒,活血通絡(luò),用于化膿性關(guān)節(jié)炎早期未成膿者;金銀花30g,蒲公英30g,白芷9g,黃連10g,黃柏10g,當(dāng)歸12g,赤芍10g,炮山甲10g,皂角刺10g,生黃芪15g,甘草3g,陳皮5g,清熱解毒,托里透膿,用于化膿性關(guān)節(jié)炎中期已成膿而未潰破者;當(dāng)歸尾9g,赤芍9g,桃仁9g,川芎6g,丹參15g,蘇木9g,黃芪15g,黨參12g,白術(shù)10g,甘草3g,益氣化瘀,托里定痛,用于化膿性關(guān)節(jié)炎后期膿成已潰破者。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 中西醫(yī)結(jié)合治療本病有著廣闊的前景,應(yīng)用中藥調(diào)理機(jī)體,可提高機(jī)體免疫力。西藥抗生素控制急性炎性發(fā)作,中藥清熱解毒,化瘀排膿有利于膿液的排出,局部微循環(huán)改善。中藥湯劑或西藥沖洗液的應(yīng)用均可有效改善關(guān)節(jié)內(nèi)炎性改變。中藥的應(yīng)用對(duì)于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和改善有著重要的價(jià)值。

【處方】

1.處方一 關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)治療,沖洗液為甲硝唑或0.9%生理鹽水加慶大霉素24U單位,每隔6小時(shí)沖洗,每日夾管12次。術(shù)后第二天開始服用中藥托里消毒散。每日1劑,分2次煎服,10天為1個(gè)療程,服用2個(gè)療程。

托里消毒散組成:人參、白術(shù)、白芷、甘草各10g,白芍、金銀花各12g,連翹15g。

2.處方二 手術(shù)穿刺排膿,靜脈滴注青霉素640萬(wàn)U,2周為1個(gè)療程。配合口服中藥湯劑桂獨(dú)絲地湯加減,每日1劑,分2次煎服,2周為1個(gè)療程。

桂獨(dú)絲地湯組成:肉桂、獨(dú)活、寄生、絲瓜絡(luò)、追地風(fēng)、黃芪、黨參、赤芍、金銀花、枳殼、蒲公英、藏紅花、陳艾葉。

(四)注意事項(xiàng)

1.化膿性關(guān)節(jié)炎的用藥應(yīng)充分發(fā)揮西醫(yī)抗生素針對(duì)性強(qiáng),療效確切的優(yōu)勢(shì),同時(shí)注重中醫(yī)的辨證施治,全身調(diào)理的特點(diǎn),兩者有機(jī)結(jié)合。

2.本病抗生素的應(yīng)用注意以下原則:①抗生素用量宜足,能在關(guān)節(jié)腔內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度;②抗生素選擇應(yīng)以藥敏試驗(yàn)為準(zhǔn);③抗生素應(yīng)用要足時(shí)。

3.本病病理本質(zhì)為正氣虧虛,不應(yīng)一味攻伐,應(yīng)注意調(diào)理全身。

4.本病為消耗性疾病,極易引起全身營(yíng)養(yǎng)不均衡和電解質(zhì)紊亂,應(yīng)注意兼顧全身,對(duì)癥支持治療。

5.本病藥物治療有一定效果,必要時(shí)在外科治療下用藥方能達(dá)到治愈目的,應(yīng)內(nèi)外兼治,同時(shí)進(jìn)行。