轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤,通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng),轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)性腫瘤。其原發(fā)性腫瘤大部分是癌,少數(shù)為肉瘤。

本病相當于中醫(yī)病名骨瘤、石疽范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史 近半數(shù)有原發(fā)腫瘤病史。多見于4070歲,男女之比為2.6∶1,好發(fā)于軀干和四肢的近心端骨骼。

2.癥狀 主要表現(xiàn)為骨骼局部及其周圍的疼痛,早期較輕而間歇,迅速加重并轉(zhuǎn)為持續(xù)性。有原發(fā)癌癥狀者及晚期患者,可有嚴重貧血、消瘦、低熱、乏力。輕微外力即造成病理性骨折,此時疼痛加劇,并有骨折征,也可因脊髓壓迫而癱瘓。

3.體征 可有局部的直接和間接壓痛,有功能障礙,表淺的腫瘤較少,有局部腫脹或腫塊及皮溫升高。

4.檢查 血常規(guī)、血沉、血漿蛋白、血鈣、血清堿性磷酸酶、免疫學檢查,以及X線、核素、CT、MRI及病理活檢可進一步明確診斷。

(1)血常規(guī):血紅蛋白、紅細胞減少,白細胞計數(shù)可增高。

(2)血沉、血漿蛋白、血鈣、血清堿性磷酸酶、免疫學檢查:血沉可增快;血漿蛋白下降,A/G比值倒置;血鈣在溶骨性轉(zhuǎn)移時升高;成骨性轉(zhuǎn)移時血清堿性磷酸酶升高;免疫學檢查可有血清抗體滴度變化。

(3)X線檢查:溶骨型破壞多見,為骨內(nèi)外不規(guī)則溶骨改變,不伴有反應(yīng)骨形成;成骨型改變?yōu)椴灰?guī)則的致密影,其間骨小梁雜亂、增厚、粗糙,邊界不清,少有骨膨脹和骨膜反應(yīng);有的同時見到兩種改變,為混合型。可見病理骨折改變。

(4)核素掃描:價值較大,為首選手段?？奢^早的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,能一次性檢查整個骨骼系統(tǒng)。

(5)病理活檢:是診斷和鑒別診斷的主要手段,主要是穿刺活檢。大體病理見腫塊大小不一,質(zhì)地不一,邊緣多清晰,切面暗紅,可為出血或壞死灶。

【治療原則】

1.一般治療 患肢給予適當?shù)耐夤潭?防止骨折。

2.藥物治療 由于原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移部位、數(shù)量、有無其他臟器轉(zhuǎn)移等不同,預(yù)后差別很大,總體講治療困難,預(yù)后不佳。目前治療目標是延長患者生命,提高生存質(zhì)量。藥物治療主要是著眼于抑制破骨細胞、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛以及并發(fā)癥的治療,以提高其生存質(zhì)量。

【治療方案】

1.推薦方案 唑來膦酸,4mg/次,溶于250ml溶液中靜脈滴注1個月1次。配合鎮(zhèn)痛藥物。

2.可選方案 可選擇姑息性放療。

(二)中醫(yī)

【病因病機】 中醫(yī)學認為,骨瘤的發(fā)生因為正氣不足,臟腑脆弱,腠理疏松,人體各器官功能活動失常,氣虛甚少,氣血不和,導(dǎo)致氣滯血瘀,積聚成瘤。

【辨證論治】

1.熱毒蘊結(jié)證

(1)主癥:病變局部疼痛,腫脹或腫塊,局部灼熱,皮色青紫或正常,精神倦怠,食納不佳,便干結(jié),尿短赤。舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。

(2)治法:清熱涼血,解毒消腫。

(3)處方:清營湯加減,每日1劑,分2次煎服。組成:生地黃25g,玄參9g,牡丹皮12g,金銀花15g,連翹15g,麥冬9g,黃連6g,淡竹葉12g,青黛6g,紫草根6g,犀角1g。

2.濕毒留滯證

(1)主癥:身倦困怠,四肢乏力、虛腫、疼痛,或破潰流液,便溏。舌體胖,舌質(zhì)淡暗,苔白滑膩,脈滑。

(2)治法:健脾利濕,解毒止痛。

(3)處方:六君子湯加減,每日1劑,分2次煎服。組成:黨參10g,白術(shù)9g,茯苓9g,陳皮3g,半夏5g,炙甘草6g。

3.瘀血內(nèi)阻證

(1)主癥:面色晦暗,唇發(fā)紺,腫瘤所在部位持續(xù)疼痛,腫塊固定不移,表面膚色紫暗或血管擴張。舌紫暗,或見瘀斑點,脈細澀。

(2)治法:活血化瘀,消腫止痛。

(3)處方:身痛逐瘀湯加減。每日1劑,分2次煎服。組成:秦艽3g,川芎6g,桃仁9g,紅花9g,甘草6g,羌活3g,沒藥6g,當歸9g,五靈脂6g,香附3g,牛膝9g,地龍6g。

4.脾腎兩虛證

(1)主癥:面色蒼白無華,疲倦乏力,唇甲淡白,動則自汗,納差,消瘦。舌淡,苔薄白,脈沉細。

(2)治法:健脾補腎。

(3)處方:歸脾丸和腎氣丸,每日1劑,分2次煎服。組成:人參6g,黃芪12g,當歸9g,白術(shù)9g,茯苓9g,龍眼肉12g,酸棗仁12g,木香6g,炙甘草3g,當歸9g,遠志6g,山茱萸12g,熟地黃24g,山藥12g,澤瀉9g,牡丹皮9g,桂枝2g,附子3g。

5.氣血虧虛證

(1)主癥:面色蒼白,神疲乏力,心慌氣短,動則自汗,胃納不佳。舌淡,苔薄白,脈沉細。

(2)治法:益氣養(yǎng)血,調(diào)補陰陽。

(3)處方:八珍湯,每日1劑,分2次煎服。組成:當歸9g,熟地黃9g,白芍9g,川芎9g,黨參9g,白術(shù)9g,茯苓9g,甘草5g。

【中成藥處方】 參照“骨肉瘤”相關(guān)內(nèi)容。

臨床經(jīng)驗

蔣益蘭教授采用陽和湯加味治療骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛,獲滿意療效。

處方組成:熟地黃25g,白芥子6g,肉桂3g,麻黃9g,鹿角膠10g,炮姜6g,莪術(shù)10g,全蝎6g,甘草5g,白芍15g。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移主要是發(fā)揮各自的特點,優(yōu)勢互補,揚長避短。同時腫瘤轉(zhuǎn)移至骨是腫瘤發(fā)展至晚期的標志,治愈希望不大,藥物治療的目的主要在于減輕痛苦,同時應(yīng)重視心理治療。

【處方】 帕米膦酸4560mg溶于5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜脈滴注,滴注時間4小時以上,連續(xù)2天,每次靜脈滴注帕米膦酸前1天開始給予中藥自擬方口服,連續(xù)1周,4周重復(fù)以上治療。

中藥自擬方組成:金銀花15g,連翹15g,前胡12g,冬桑葉15g,野菊花12g,淡竹葉15g,薄荷6g,桔梗6g,鮮蘆根15g,重樓15g,炒黃芩15g,生甘草6g。

(四)注意事項

1.活血化瘀類中藥可用于發(fā)生病理性骨折患者,且多為性燥之品,久則傷胃氣,可酌情加入健脾益胃類中藥。

2.疼痛患者可予以西藥止痛以迅速緩解臨床癥狀,中藥則用于調(diào)節(jié)全身臟腑功能,

3.非甾體類藥物主要用于止痛,但長期運用可致消化道反應(yīng),故運用時應(yīng)從小劑量開始,同時配合預(yù)防性用藥,本病早期大多并無癥狀,則不需要運用。