蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是腦表面、顱底部血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，破入蛛網(wǎng)膜下腔稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

【常見病因及發(fā)病機(jī)制】

1．常見病因

（1）顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya－moya病）和血液病等為最常見。

（2）危險因素。動脈瘤破裂危險因素包括高血壓、吸煙、過量飲酒、動脈瘤體大，在情緒激動或過度用力時發(fā)病。

2．發(fā)病機(jī)制　動脈瘤可能由動脈壁先天性肌層缺陷或內(nèi)彈力層變性或兩者的聯(lián)合作用所致。一部分病人有家族史。隨著年齡增長，動脈壁彈性減弱，薄弱處管壁在血流沖擊等因數(shù)影響下向外突出形成囊狀動脈瘤。多見于顱底Willis環(huán)部位。病變血管可自發(fā)破裂或在激動、用力等誘因下破裂。

【臨床表現(xiàn)】

1．劇烈頭痛與嘔吐　突發(fā)頭部劇烈脹痛或炸裂樣痛，位于前額、枕部或全頭部，難以忍受，常伴惡心、噴射狀嘔吐。

2．意識障礙和精神癥狀　多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲發(fā)作和精神癥狀。

3．腦膜刺激征　表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性。

4．其他臨床癥狀　如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱、視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ對腦神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視盤水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。

【輔助檢查】

1．頭顱CT　是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查方法。

2．頭顱MRI　在病后1～2周作為診斷的重要方法。

3．腦脊液檢查　腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液為均勻血性是診斷該病的主要依據(jù)。

4．腦血管造影　可明確動脈瘤或動靜脈畸形的部位和供血動脈。

5．經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）檢查　了解顱內(nèi)動脈血流狀況。

【治療原則】

防治再出血、腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥。

1．絕對臥床休息4～6周，床頭抬高15°～20°，病房保持安靜。

2．避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等以免發(fā)生動脈瘤再破裂。

3．煩躁者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，保持排便通暢可用緩瀉藥。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物，如阿司匹林。

4．降低顱內(nèi)壓。應(yīng)用20%甘露醇、呋塞米（速尿）和人血白蛋白等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。

5．預(yù)防再出血?？估w溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸（6－氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。穩(wěn)定血壓，收縮壓＞180mmHg給予降壓處理，不可將血壓降得太低。

6．防治腦血管痙攣。預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥物尼莫地平。

7．腦脊液置換療法。腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、腦積水發(fā)生率，降顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)。

8．手術(shù)治療。動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)治療動脈瘤。動靜脈畸形可采用供血動脈結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或γ刀治療等。

【護(hù)理】

1．護(hù)理評估

（1）健康史：女性多見，發(fā)病率隨年齡增長而增加，并在60歲左右達(dá)到高峰。最多見于60～69歲，但年齡進(jìn)一步增大，發(fā)病率反而下降。

（2）身心狀況：患者突然起病，可有劇烈運(yùn)動，情緒激動、咳嗽、用力等誘因，少數(shù)發(fā)病前有頭痛、頭暈、視物模糊或長期間歇性頭痛病史。

2．護(hù)理要點(diǎn)及措施

（1）顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理：劇烈的頭痛，頻繁的嘔吐是蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的臨床癥狀，與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)?；颊呓^對臥床休息，一般為4～6周，頭抬高15°～20°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，并保持病室安靜。遵醫(yī)囑給予降顱內(nèi)壓，如20%甘露醇快速靜脈滴注，必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。因病人輸液時間長，靜脈穿刺時有計劃從四肢遠(yuǎn)端到近心端，并觀察藥物有無外滲。

（2）昏迷及意識障礙的護(hù)理：意識障礙的出現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣、腦水腫、腦代謝障礙等有關(guān)。對昏迷期病人加用床欄，防止墜床；對躁動不安者，可用鎮(zhèn)靜藥，以免病情加重。

（3）密切觀察生命體征：注意意識及瞳孔的變化，有否頭痛加劇，如有異常及時匯報醫(yī)生。一周內(nèi)血壓應(yīng)保持在150～160／90～100mmHg（19～21／11～13．3kPa）左右為宜，不應(yīng)過低，以防引起腦供血不足、低血容量而誘發(fā)腦梗死。

（4）高熱病人的護(hù)理：參見第26章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（5）防止壓瘡發(fā)生：參見第26章第七節(jié)壓瘡護(hù)理。

（6）保持排尿、排便通暢：昏迷病人出現(xiàn)反射性尿失禁時，使用接尿器或留置尿管，保持尿液通暢和外陰部清潔，每日用1∶5　000呋喃西林溶液行膀胱沖洗2次，每2周更換導(dǎo)尿管1次，避免尿路感染及排尿困難。便秘與限制臥位、活動減少有關(guān)。保持排便通暢，可給予緩瀉藥，以免因排便過度用力引起再次出血或腦疝形成。

（7）飲食護(hù)理：避免食用生、冷、硬食物，應(yīng)食質(zhì)軟、易消化營養(yǎng)豐富的食物。對昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)食物，每4小時鼻飼1次。

（8）并發(fā)癥的預(yù)防：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物或嘔吐物，叩背、咳痰，自上而下、由內(nèi)向外。對昏迷病人及時吸痰及氧氣吸入，不僅能預(yù)防肺部感染，還可改善或糾正腦缺氧，減輕腦水腫。

（9）心理護(hù)理：了解患者的心理活動，做好病人的思想工作，解除心理障礙，滿足病人的各種生活需求。給病人講與疾病相關(guān)知識。

3．健康教育

（1）保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激影響。

（2）4～6周嚴(yán)格臥床休息。6周后避免劇烈運(yùn)動。

（3）保持排便通暢，預(yù)防便秘藥物使用對防止再次出血發(fā)生的重要性。

（4）穩(wěn)定血壓，定時監(jiān)測血壓。

（5）講解血管造影在判斷動脈瘤及血管畸形中的作用及預(yù)防再次出血的重要性等。