自發(fā)性血胸，系指非創(chuàng)傷性血胸，多發(fā)生于既往無明確的全身或肺胸疾病史者。自發(fā)性血胸多是由于胸膜腔內含有小動脈的粘連帶被撕斷所致，少數(shù)因腫瘤侵犯及肺大皰破裂所致，因此多與氣胸同時出現(xiàn)。

【流行病學】

與自發(fā)性氣胸相似，自發(fā)性血胸多見于青壯年，男性多于女性。

【解剖學】

臟層胸膜被覆在肺的表面，不易肺實質分開。壁層胸膜是一層漿膜，覆蓋在縱隔、肋骨、膈肌和胸膜頂?shù)膬让妗１趯有啬び衫唛g動脈的分支供血，胸頂部壁層胸膜血液供應來自鎖骨下動脈的分支。由于炎癥、結核等各種原因，壁臟層胸膜常會產(chǎn)生一些粘連，當這些粘連帶被撕斷時會出血而形成自發(fā)性血胸。

【病因】

單純自發(fā)性血胸并不多見，常與自發(fā)性氣胸同時存在。發(fā)病前常有重體力勞動、劇烈運動、咳嗽、用力排便等誘發(fā)因素。

【病理學】

血胸發(fā)生后，由于胸腔內為負壓，胸膜臟壁層血管或膜粘連帶中的血管破損后不易自止，短期可快速出血，機體可因為失血而出現(xiàn)貧血征象，嚴重者會循環(huán)功能紊亂，甚至出現(xiàn)休克癥狀。而且隨著胸腔內血液的積聚和壓力的增高，使同側肺受壓而萎陷，大量血胸還會將縱隔推向健側，使對側肺也受萎陷。失血和對縱隔、肺的壓迫，可產(chǎn)生呼吸困難和循環(huán)功能紊亂，如診治不及時，可危及生命。胸腔內的積血，由于肺、心和膈肌不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用，一般能延遲血液凝固的時間，因此自發(fā)性血胸多不凝固。但是，如果短期內出現(xiàn)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，也可凝固成血塊，血液凝固后，附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化而形成纖維板，限制胸壁活動幅度，壓迫肺組織，影響肺復張，損害氣體交換功能，這種情況稱纖維胸。另外，血液是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基，血胸未經(jīng)及時處理，從胸壁或胸內器官創(chuàng)口進入的細菌，易引致胸腔感染形成膿血胸。

【臨床分期】

自發(fā)性血胸按照胸腔內的積血量分為：少量血胸，出血量500ml以下，X線檢查可見肋膈角變鈍或消失；中等量血胸，積血量在500～1　500ml，胸部X線檢查可見胸腔積血達到肺門；大量血胸，出血量在1　500ml以上，X線檢查胸腔積血超過肺門，甚至全血胸。

【臨床表現(xiàn)】

血胸的臨床表現(xiàn)隨出血量、出血速度、胸內器官創(chuàng)傷情況和患者體質而不同。一般來講，血胸出血量取決于血管破口的大小，血壓高低和出血持續(xù)的時間。肺循環(huán)血壓低，出血處常能被血塊所封閉而自行停止，一般出血量不多。如果體循環(huán)血管破裂，尤其動脈血壓高，出血不易自行停止，出血量較多。少量血胸，臨床上可不表現(xiàn)出明顯癥狀。但當出血量多，超過1　000ml，且出血速度快者，則呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，胸膜腔大量積血還會壓迫肺和縱隔出現(xiàn)呼吸困難和缺氧等表現(xiàn)。

小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現(xiàn)氣管、心臟向健側移位，傷側肋間隙飽滿，叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實音。呼吸音減弱或消失。小量血胸積留在肋膈角的，胸部X線檢查可能不易被發(fā)現(xiàn)。血胸量較多者，則顯現(xiàn)傷側胸部密度增高。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。

多數(shù)自發(fā)性血胸出血可以自行停止，但當具備以下征象時則提示存在進行性血胸，應當采取積極措施：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時超過150～200ml，持續(xù)2～3h；③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血象接近，且迅速凝固。

如果血胸未得到及時處理，出現(xiàn)細菌感染，則引起感染性血胸。當血胸患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、白細胞計數(shù)增多等化膿性感染征象時，應穿刺抽液送做細菌涂片和培養(yǎng)檢查。如果血胸出血較多又未充分引流，血胸可以演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現(xiàn)病側胸廓塌陷，呼吸運動減弱，氣管、縱隔向病側移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

【輔助檢查】

1．X線檢查　胸部X線片上，小量血胸可見到傷側肋膈角變鈍，液面不超過膈頂；中量血胸液面達到肺門水平；大量血胸液平面超過肺門水平。

2．胸部CT　較普通胸部X線片的診斷準確性高，常能發(fā)現(xiàn)少量的血胸。對反復發(fā)作的血、氣胸患者有利于觀察肺邊緣的小病變，如肺大皰、胸膜帶狀粘連等。

3．胸腔穿刺　抽出血液后可確定診斷。

【診斷及鑒別診斷】

自發(fā)性血胸臨床上并不常見，容易被誤診，但如果考慮到此病，確診并不困難?；颊叱Ｓ杏昧人曰蚱翚獾恼T因，一般突然起病，出現(xiàn)患側胸痛、胸悶、氣急，甚至出現(xiàn)休克癥狀。X線檢查有助于明確診斷，胸腔穿刺抽出血液可確診。

自發(fā)性血胸在臨床上最容易被誤診為結核性胸膜炎。結核性胸膜炎是結核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎癥及變態(tài)反應。多見于青少年。結核性滲出性胸膜炎病變多為單側，胸膜腔內有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，發(fā)病初期有胸痛，以及不同程度的氣短和呼吸困難。體征隨胸液多少而異，少量胸液可無明顯體征。積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。胸部CT及胸腔穿刺有助于鑒別診斷。

【治療】

自發(fā)性血胸的治療目的是：防治休克，控制出血，清除積血，促使肺復張。目前常用的治療手段有非手術治療、胸腔穿刺、胸腔閉式引流、電視胸腔鏡及開胸探查術，對不同類型、不同性質的血胸要選擇相應的治療手段。

自發(fā)性血胸如果出血量很少，癥狀較輕，能迅速被吸收而不殘留后遺癥，無須特殊處理。中等量血胸，如出血已自行停止，病情穩(wěn)定者，可做胸腔穿刺抽血，盡可能抽凈積血，或做胸腔閉式引流，促使肺擴張，并可預防并發(fā)膿胸。同時要適量輸血或補液，糾正低血容量。對于大量血胸應該盡快給予輸血補液等抗休克治療，并且進行胸腔閉式引流以便引流出血并方便觀察出血情況。觀察閉式引流下的出血量，只要無明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現(xiàn)，絕大多數(shù)血胸患者可經(jīng)非手術治療而治愈。在閉式引流的早期，由于肺的部分復張及胸腔凝血的引出，患者可因循環(huán)血量相對不足而致血壓下降，心率加快。此為“一過性休克”，勿認為系出血不止所致。有研究者指出，在實踐中閉式引流的早期采用間斷夾管的方法可避免休克的發(fā)生。

非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術治療，及時排出積血，促使肺膨脹。閉式胸腔引流術的指征應放寬，血胸持續(xù)存在會增加發(fā)生凝固性或感染性血胸的可能。對于進行性加重的血胸，如進行胸腔閉式引流后引流管持續(xù)出血，引流血量每小時達150～200ml或以上，持續(xù)2～3h不減，應該及時施行剖胸探查術，清除血塊和積血，尋找出血來源并給予縫扎止血。

【并發(fā)癥】

血胸若不及時處理，隨著它的發(fā)展會導致出現(xiàn)呼吸困難、休克、感染性血胸、凝固性血胸、纖維胸等并發(fā)癥。感染性血胸，應按膿胸進行治療，及時改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿。若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。凝固性血胸應待患者情況穩(wěn)定后盡早手術，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜。機化性血胸或纖維胸宜在2～3周或以后，胸膜纖維層形成后施行剖胸術，剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織板，使胸壁活動度增大，肺組織擴張，呼吸功能改善。過早施行手術則纖維層尚未形成，難以整片剝除。手術過晚則纖維層與肺組織之間可能已產(chǎn)生緊密粘連，剝除時出血多，肺組織亦可多處破損。術后需引流胸膜腔。

【預后】

本病如果處理及時得當，一般可以痊愈。治療時要注意同時清除胸腔積血，防止感染和纖維板形成。對暫時不能確定是否有活動性出血時，盡快安置胸腔閉式引流，以利進一步觀察和判斷，且可防止血液在胸腔內積聚，防止疾病進一步地發(fā)展。

（周乃康）