冠心病和慢性腎功能不全均是目前嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，而且兩者間的關(guān)系密不可分。慢性腎病時，由于血流動力學(xué)、代謝和血凝異常及炎癥等因素，使心血管疾病發(fā)生率增高。在慢性腎病患者的死亡原因中，心血管疾病較腎衰竭明顯增多。Go等對112萬人的研究發(fā)現(xiàn)，患有中度以上腎功能不全［腎小球濾過率（GFR）＜60ml／min］的患者14．9%合并冠心病，6．8%并發(fā)腦血管疾病，7．1%存在心功能不全。Framingham研究中更發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全患者高達(dá)64%。Anavekar等發(fā)現(xiàn)14　527例急性心肌梗死患者中，33．6%并發(fā)腎功能不全。近年來，心血管造影［包括CT血管造影（CTA）］和PCI的數(shù)量明顯增加，使造影劑引起的腎病發(fā)生率明顯增高，后者表現(xiàn)為應(yīng)用造影劑后產(chǎn)生腎功能急性障礙。造影劑腎病也是醫(yī)院內(nèi)獲得的腎衰竭的主要原因（11%）。對慢性腎病患者行心血管造影和PCI時，應(yīng)根據(jù)臨床情況綜合考慮造影劑類型、用量等因素，并在術(shù)前和術(shù)后做好防治工作。

（一）發(fā)生造影劑腎病的相關(guān)因素

1．臨床因素　基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)是發(fā)生造影劑腎病的最重要的因素。根據(jù)美國腎基金會分級，當(dāng)GFR＜60ml／min時，則為中至重度腎衰竭，即慢性腎病3或4期。中度或重度腎功能減退患者發(fā)生造影劑腎病的危險性顯著增高。

高齡患者通常存在不同程度的腎功能減退，這些可能與動脈粥樣硬化、腎小球率過率降低有關(guān)。值得注意的是，老年人一般體重減低，因此，臨床上需以GFR估價腎功能狀態(tài)，而單純用血清肌酐水平則常常過高估計腎功能。

糖尿病通常引起體內(nèi)糖、脂和蛋白的明顯代謝障礙，糖基化終末產(chǎn)物（例如糖化血紅蛋白和糖化白蛋白）損傷腎血管和腎小球基底膜，使腎小球濾過率減低，最終導(dǎo)致糖尿病腎病。以往的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿?。ㄓ绕洳l(fā)慢性腎病時）是發(fā)生造影劑腎病的獨立危險因素。

其他臨床因素包括患者的血容量情況（機體脫水使造影劑腎病發(fā)生率增高）。同時應(yīng)用對腎有毒性的藥物（例如某些抗生素或鎮(zhèn)痛藥等），也可促使造影劑腎病的發(fā)生。

2．造影劑相關(guān)因素　以往的研究證明，動脈內(nèi)給予造影劑較該藥靜脈應(yīng)用更易發(fā)生腎損害。同時，造影劑腎病的發(fā)生與劑量有明顯的關(guān)系。我們的研究發(fā)現(xiàn)，心血管造影或PCI時不管應(yīng)用何種造影劑，當(dāng)造影劑用量＞100ml時，發(fā)生造影劑腎病的危險性增大。最近，Laskey等發(fā)現(xiàn)，在非選擇的人群，造影劑用量／GFR比值＞3．7是一個顯著和獨立的預(yù)測PCI后早期血清肌酐異常增高的因素。

目前，對慢性腎病患者PCI時選用何種造影劑較為安全尚有爭論。根據(jù)其滲透壓與血漿的關(guān)系，可將臨床上現(xiàn)有的造影劑分為高滲、低滲（相對于高滲造影劑而言，但仍高于血漿滲透壓）和等滲造影劑。以往小規(guī)模的NEPHRIC研究顯示，在129例糖尿病伴慢性腎病患者中，非離子型等滲造影劑（威視派克）較低滲造影劑（碘必樂）的腎毒性減小。McCullough等對16個研究報告的2　727例患者比較了等滲造影劑和低滲造影劑的作用，發(fā)現(xiàn)前者的術(shù)后肌酐增高幅度較后者為低，尤其對慢性腎病或慢性腎病合并糖尿病者。在RECOVER研究中，300例中至重度腎功能減退者（GFR＜60ml／min）隨機接受等滲（威視派克）或低滲造影劑（hexabrix），前者的造影劑腎病發(fā)生率顯著低于后者（7．9%∶17．0%，P＝0．021）。但最近，ICON單中心研究和CARE多中心研究顯示，慢性中至重度腎衰竭患者動脈應(yīng)用這兩種造影劑后血清肌酐增高＞0．5mg／dl的發(fā)生率無顯著性差異。我們對連續(xù)1　500余例心血管造影／PCI患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)等滲造影劑威視派克應(yīng)用確是減少造影劑腎病的獨立預(yù)測因素。

（二）造影劑腎病的預(yù)防

從現(xiàn)有的大量Ⅰ臨床研究證據(jù)，我們可能得到某些有益的啟示。慢性腎病發(fā)生率均在增高，同時其與心血管疾病存在密切的內(nèi)在聯(lián)系。“心病者查腎，腎病者關(guān)心”應(yīng)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。在心血管造影／PCI日益普遍開展的情形下，臨床醫(yī)生更應(yīng)注意對造影劑腎病的防治。對老年（特別是高齡）、糖尿病、以往腎功能減低者，在手術(shù)操作期間應(yīng)盡量減少造影劑用量，優(yōu)先選用等滲造影劑。

術(shù)前仔細(xì)的腎功能評估、避免同時應(yīng)用對腎有毒性的藥物、補充足夠的容量（水化），有利于造影劑腎病的預(yù)防。對已發(fā)生造影劑腎病的患者，術(shù)后需積極治療（包括水化、堿化、透析療法），以防止腎功能的進(jìn)一步惡化。