急性并發(fā)癥是在血液透析過(guò)程中或透析結(jié)束后發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥。隨著設(shè)備的改進(jìn)和血液透析經(jīng)驗(yàn)的增多,部分透析相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)明顯減少或杜絕,部分并發(fā)癥卻仍很常見。為了提高透析質(zhì)量,應(yīng)盡量減少這些并發(fā)癥。

一、首次使用綜合征

首次使用綜合征(FUS)是指由于使用新透析器產(chǎn)生的一組綜合征,分為A、B兩型。

(一)A型FUS

A型FUS在透析后幾分鐘可以發(fā)生,輕者僅有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚和流涕,也可有腹肌痙攣和(或)腹瀉。突出特點(diǎn)是呼吸困難,在瘺部位或全身有發(fā)熱感,可突然心搏驟停甚至死亡。

1.處理措施　必要時(shí)可用激素、抗組胺藥或腎上腺素。嚴(yán)重反應(yīng)者立即停止透析,丟棄透析器和動(dòng)、靜脈管路里的血液。

2.預(yù)防措施　血液透析前用生理鹽水至少800ml沖洗透析器。

(二)B型FUS

B型FUS比A型常見,但癥狀輕。主要表現(xiàn)為胸背痛,可以在透析開始幾分鐘到1h發(fā)病,為非特異性,病因不清楚。這里要提出的是,對(duì)一次性透析器胸背痛明顯的透析患者,改為使用復(fù)用透析器癥狀減少,可能原因是在透析膜內(nèi)形成一層蛋白膜,使生物相容性改善。

1.處理措施　給予透析患者吸氧,透析繼續(xù)進(jìn)行,觀察透析患者病情變化。

2.預(yù)防措施　透析前用生理鹽水至少800ml沖洗透析器,選擇生物相容性好的透析器,例如復(fù)用透析器。

二、低血壓

低血壓是維持性血液透析的透析患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一。透析低血壓是指血壓較透析前下降30mm Hg或收縮壓<90mm Hg。低血壓可造成血流量不足,因超濾困難而造成透析不充分,也可以因低血壓被迫提前終止透析等,從而影響透析的順利進(jìn)行,降低透析效果,甚至危及透析患者的生命。

1.原因

(1)有效血容量減少。

(2)透析過(guò)程中超濾過(guò)快。

(3)透析過(guò)程中超濾過(guò)多,低于透析患者的干體重。

(4)自主神經(jīng)功能紊亂,血管感受器反應(yīng)低下,不能及時(shí)調(diào)節(jié)血壓。

(5)透析患者自身因素,如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、心功能不全、應(yīng)用降壓藥物等。

(6)透析膜相容性差,可以激活補(bǔ)體,誘發(fā)低血壓。

(7)醋酸鹽透析液不耐受。

(8)透析中進(jìn)餐、透析患者年齡和原發(fā)及伴發(fā)疾病等。

2.臨床表現(xiàn)　早期癥狀多較輕微,當(dāng)出現(xiàn)面色蒼白、乏力、出汗、脈細(xì)速等明顯表現(xiàn)時(shí),收縮壓常已降至70mm Hg以下,低血壓的典型表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗、肌肉痙攣等,重者呼吸困難、頭暈、焦慮、黑矇、一過(guò)性意識(shí)喪失甚至昏迷。若發(fā)現(xiàn)透析患者打哈欠、便意、后背發(fā)酸等表現(xiàn),需警惕有可能是低血壓的早期反應(yīng)。如能早期發(fā)現(xiàn)低血壓并及時(shí)采取措施可以預(yù)防低血壓的發(fā)生。

3.處理措施　立即將透析患者去枕平臥,頭低位,頭偏向一側(cè),可將床尾抬高,減慢血泵流速,暫停超濾,吸氧,快速輸入生理鹽水100～200ml,多數(shù)透析患者可緩解,必要時(shí)可應(yīng)用50%葡萄糖注射液、清蛋白或輸血等,若血壓仍不回升就用升壓藥物,并查明原因及時(shí)處理。

4.預(yù)防措施　幫助血液透析患者解除思想顧慮和懼怕心理;使用生物相容性好的透析膜,現(xiàn)在常用的是生物相容性好的聚砜膜透析器;對(duì)醋酸鹽不耐受者可用碳酸鹽透析;有嚴(yán)重低蛋白血癥者,在透析中輸入血漿、清蛋白或其他膠體溶液,維持透析患者血漿滲透壓;貧血嚴(yán)重者透析開始就輸血;必要時(shí)全預(yù)充液上機(jī)進(jìn)行血液透析;改變血液凈化方法,序貫透析或血液濾過(guò),也可考慮低溫模式、超濾模式及可調(diào)鈉透析;使用高張溶液維持血漿滲透壓;正確評(píng)估透析患者的實(shí)際干體重;透析中盡量不使用降壓藥;透析后期不要進(jìn)餐。

三、高血壓

高血壓在維持型血液透析的透析患者中普遍發(fā)生。高血壓與左心室肥厚危險(xiǎn)性增高、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、腦血管并發(fā)癥和病死率等有關(guān)。

1.原因　透析中血壓升高的原因可能有神經(jīng)緊張、輸入高張溶液過(guò)多或過(guò)快。透析中超濾脫水,血鈉降低,血漿腎素活性增高而致血壓升高。

2.處理措施　透析中血壓升高的特點(diǎn)是在透析中、后期發(fā)生,而且有逐漸升高之勢(shì)。超過(guò)180/100mm Hg,透析患者可有頭痛、頭暈等,可舌下含化卡托普利、硝苯地平等措施積極降壓。嚴(yán)重高血壓若經(jīng)積極處理仍不能下降,則應(yīng)暫時(shí)停止透析,予透析患者心理疏導(dǎo),緩解其緊張情緒及其他對(duì)癥處理。

四、失衡綜合征

透析失衡綜合征(DS)發(fā)生率為3.4%～20%,是以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。常在透析中、后期或結(jié)束后不久出現(xiàn),易發(fā)生于最初幾次透析和使用大面積的高效透析時(shí)。目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,一般認(rèn)為是透析中水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫。

(一)腦型失衡綜合征

發(fā)生在首次透析2～3h,如果透析前血漿尿素氮水平很高,則發(fā)生失衡綜合征的可能性越大。常有惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、焦躁、嗜睡等表現(xiàn)。嚴(yán)重者伴有抽搐,撲翼樣震顫、昏迷甚至死亡。

(二)肺型失衡綜合征

尿毒癥透析患者在透析前可以無(wú)肺水腫和心力衰竭,但在第1～2次誘導(dǎo)透析結(jié)束后4～6h呼吸困難逐漸加重,不能平臥,甚至出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓,發(fā)生急性肺水腫。若透析患者在透析前有心肌病變、心力衰竭或伴明顯的低鈉血癥、低蛋白血癥,透析后容易有此類表現(xiàn)。

1.處理措施　癥狀輕者縮短透析時(shí)間,給予靜脈滴注甘露醇、高張葡萄糖或高張鈉(高血壓透析患者慎用),給予吸氧、解痙、鎮(zhèn)靜等處理,重者暫時(shí)停止透析。

2.預(yù)防措施　可以預(yù)防,誘導(dǎo)透析開始盡量早,不要太遲,最好在血漿尿素氮不超過(guò)23.6mmol/L時(shí)開始透析。充分合理的誘導(dǎo)透析是減少失衡綜合征的主要措施,首次透析或間隔時(shí)間較長(zhǎng)的透析患者使用小面積透析器、短時(shí)間、低血流量、多次透析,逐步過(guò)渡到規(guī)律性透析。提高透析鈉濃度,在透析中靜脈滴注甘露醇、高張葡萄糖等都是防止發(fā)生失衡綜合征的有效方法。

五、惡心、嘔吐

1.原因　有低血壓、高血壓、透析器反應(yīng)、失衡綜合征、胃腸疾病、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

2.預(yù)防措施　適當(dāng)超濾,仔細(xì)觀察透析患者生命體征,避免透析過(guò)程中低血壓、血壓過(guò)高等,及時(shí)積極處理原發(fā)病。

六、頭　痛

在透析中頭痛比惡心、嘔吐少見,發(fā)生率為5%,但大多數(shù)原因不明確。常見原因可能與高血壓、神經(jīng)性頭痛、失衡綜合征等有關(guān)。

七、發(fā)　熱

在透析當(dāng)中或結(jié)束后發(fā)熱,原因有感染(尤其深部靜脈置管感染)、熱原反應(yīng)、輸血反應(yīng)、高溫透析,還有不明原因的發(fā)熱。

1.處理措施　對(duì)熱原反應(yīng)主要采取對(duì)癥治療和應(yīng)用抗過(guò)敏藥物,給予地塞米松5mg靜脈注射或異丙嗪25mg肌內(nèi)注射,寒戰(zhàn)時(shí)可調(diào)高透析液溫度,如寒戰(zhàn)不能控制,可靜脈注射哌替啶25～50mg。如透析患者高熱嚴(yán)重,或癥狀持續(xù)在24h以上,應(yīng)做血培養(yǎng),給予抗生素治療。

2.預(yù)防措施　用生理鹽水沖洗干凈透析器中的消毒液或使用一次性透析器足量生理鹽水預(yù)充后給予透析患者透析,透析結(jié)束時(shí)洗凈透析器中殘留纖維蛋白,水處理系統(tǒng)定期反沖和消毒。采取各種措施防止熱原反應(yīng)的發(fā)生,發(fā)生感染及時(shí)抗感染治療,必要時(shí)拔出深部靜脈置管。

八、出　血

尿毒癥透析患者凝血機(jī)制障礙,血小板功能不良,容易出血,但充分透析可以改善血小板功能。抗凝血藥使用不當(dāng)常是出血的直接誘因。對(duì)有出血傾向者可采用減少肝素用量或無(wú)肝素透析加間歇生理鹽水灌沖的方法,防止透析器堵塞,以便完成血液透析治療。凝血障礙引起的出血多經(jīng)過(guò)一段時(shí)間透析治療,血小板功能改善,凝血障礙好轉(zhuǎn),出血會(huì)停止;慢性透析患者常出現(xiàn)眼底或眼前房出血、鼻出血、牙齦出血等,原因多是抗凝血藥使用不當(dāng),本身凝血機(jī)制障礙,透析不充分所致;部分透析患者會(huì)有尿血、咯血、血性胸腔積液等,腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血也有發(fā)生,均應(yīng)查明原因,對(duì)癥處理。

九、溶　血

1.原因

(1)血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷。

(2)透析液濃度異常,特別在低鈉時(shí)。

(3)消毒劑殘留。

(4)異型輸血。

(5)高溫透析。

2.臨床表現(xiàn)　透析患者主訴胸悶、憋氣、惡心、頭痛、背痛或腹痛等,可伴急性貧血、發(fā)冷、發(fā)熱,若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可死于高鉀血癥。

3.處理措施　查清原因,采取有效措施,給予吸氧、鎮(zhèn)靜、輸液、預(yù)防感染,嚴(yán)重者終止透析并丟棄管道及透析器中的血液,輸新鮮血,盡量合理的成分輸血,防止心、肺功能衰竭,改善微循環(huán),糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒等。

4.預(yù)防措施　仔細(xì)觀察,盡量防患于未然,盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。

(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水質(zhì),觀察透析液溫度和濃度。

(2)透析前透析器和管路充分沖洗以清除化學(xué)試劑、消毒劑等。

(3)輸血時(shí)嚴(yán)格實(shí)施三查八對(duì)制度。

十、肌肉痙攣

1.原因　有超濾過(guò)多或過(guò)快、達(dá)到或低于干體重、低血壓、低血鈣、使用低鈉透析液等。持續(xù)而嚴(yán)重的肌肉痙攣常發(fā)生在透析后期。

2.處理措施　透析過(guò)程中透析患者一旦有肌肉痙攣先兆,迅速將超濾設(shè)置為不脫水,調(diào)低血流量至150～180ml/min,局部按摩或快速補(bǔ)充生理鹽水100～200ml,癥狀可緩解,必要時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后緩慢靜脈注射。

3.預(yù)防措施　對(duì)于經(jīng)常發(fā)生痙攣無(wú)水鈉潴留的透析患者考慮重新評(píng)定透析患者的干體重,可試著將干體重上調(diào)0.5kg,通過(guò)調(diào)高干體重,肌肉痙攣發(fā)生率會(huì)減少;采用可調(diào)鈉透析,開始時(shí)透析液鈉濃度為150～155mmol/L,然后緩慢降低鈉濃度,透析結(jié)束時(shí)鈉濃度為135～140mmol/L此法適用于透析低血壓透析患者,缺點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致透析患者透析后口渴;服用維生素E和奎寧;采用碳酸鹽透析、血液濾過(guò)和序貫透析;牽拉受累肌肉群。

十一、心律失常

1.原因　心臟本身原有病變;尿毒癥毒素導(dǎo)致心肌損害;貧血及血氧比例失調(diào),心肌缺氧性損害;電解質(zhì)紊亂,致心肌代謝障礙;長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物致心肌損害;長(zhǎng)期應(yīng)用肝素引起脂質(zhì)代謝紊亂。

2.處理措施　應(yīng)用藥物、電復(fù)律、安裝起搏器等,嚴(yán)重者可停止血液透析或改用其他方法透析。

3.預(yù)防措施　加強(qiáng)心臟原有病變的治療;健康教育,控制透析間期體重的增長(zhǎng);充分透析;糾正貧血;防止感染;盡量不用可導(dǎo)致心律失常的藥物;可應(yīng)用抗心律失常藥物。

十二、空氣栓塞

1.原因

(1)動(dòng)脈端管路脫落或破裂,沒(méi)有空氣報(bào)警器或報(bào)警器失靈,空氣吸入管道內(nèi)。

(2)從動(dòng)脈管路(如動(dòng)脈采血口、動(dòng)脈給藥口、給液口等)輸液時(shí),液體輸注結(jié)束沒(méi)有及時(shí)觀察到,空氣被吸入管道內(nèi)。

(3)動(dòng)脈管路上的未用部分(如給液口、肝素口、動(dòng)脈給藥口等)雙保險(xiǎn)的夾子和肝素帽沒(méi)有夾閉、夾偏、未擰或未擰緊,導(dǎo)致管道進(jìn)氣。

(4)透析器破膜,透析液內(nèi)的空氣彌散至血液,冷的透析液可能含有大量未溶解的空氣,透析液經(jīng)機(jī)器加溫后,空氣溶解通過(guò)透析膜進(jìn)入血液,若進(jìn)入的空氣量大于透析機(jī)的脫氣能力,或脫氣設(shè)備失靈,則發(fā)生空氣栓塞。

(5)下機(jī)回血時(shí)空氣入血。

2.處理措施

(1)立即夾閉靜脈管道,停止血液透析。

(2)置透析患者于頭低足高左側(cè)臥位,使空氣局限于右心房尖部,不進(jìn)入肺動(dòng)脈,從而減輕機(jī)械梗阻,利于肺循環(huán)恢復(fù),如右心室出現(xiàn)大的氣泡導(dǎo)致心臟抑制,則給予右心室穿刺,抽出空氣。

(3)立即給予高流量吸氧,有條件的可給予高壓氧艙治療。吸入純氧可將血液中的氮分壓降到接近零,增加氮從氣泡向血液擴(kuò)散,氮溶解于血中,空氣栓子的體積可縮小。

(4)靜脈注射地塞米松減少腦水腫的發(fā)生。

(5)給予補(bǔ)液治療,改善低血壓。

(6)監(jiān)測(cè)生命體征,監(jiān)測(cè)血氧含量。

(7)應(yīng)用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)和肝素改善微循環(huán)。

(8)對(duì)于心力衰竭的透析患者不主張胸外心臟按壓,因這樣可能使栓子移出心室或震碎氣栓形成小的氣栓,并使氣栓通過(guò)更小的肺血管。

3.預(yù)防措施　應(yīng)用安全的裝置,牢固連接透析器管路,透析過(guò)程中尤其輸液時(shí)勤觀察,實(shí)行雙簽名雙核對(duì)保證管路連接合理,夾子、肝素帽開閉嚴(yán)謹(jǐn),下機(jī)回血用無(wú)菌生理鹽水,嚴(yán)禁空氣回血。