隨著我國(guó)生活水平的提高,糖尿病患者的發(fā)病率不斷升高。2000年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)血液透析患者中糖尿病患者占12.5%,在歐美國(guó)家糖尿病腎病所致腎衰竭是所有腎衰竭病因中最常見的,占30%～47%。糖尿病除了引起腎衰竭外還引起全身其他器官損傷如心血管病變、視網(wǎng)膜病變、周圍血管病變等。因此,透析患者在透析過程中易發(fā)生低血壓等并發(fā)癥,同時(shí),血管病變給動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺的穿刺及護(hù)理帶來(lái)一定困難。因此,改進(jìn)透析技術(shù),提高糖尿病患者的生存率仍是血液透析界的重點(diǎn)研究方向。

一、終末期糖尿病腎病治療階段

糖尿病腎病的治療分為非腎替代治療和腎替代治療兩個(gè)階段。非腎替代治療主要用于Mogensen分期的Ⅰ～Ⅳ期,治療的主要原則是通過控制血糖,控制系統(tǒng)血壓和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓以延緩腎衰竭的進(jìn)展。

糖尿病腎病進(jìn)入終末期腎衰竭或尿毒癥期,應(yīng)開始腎替代治療。主要的腎替代治療方法有血液透析、腹膜透析、腎移植等。本文著重討論終末期糖尿病腎病患者的透析治療護(hù)理。

二、糖尿病腎病開始透析時(shí)機(jī)

普遍認(rèn)為無(wú)論血液透析還是腹膜透析,與非糖尿病患者相比,糖尿病患者透析更早,通常標(biāo)準(zhǔn)是肌酐清除率不低于20ml/min時(shí)開始做動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺,在肌酐清除率不低于15ml/min或者血肌酐達(dá)442～630μmol/L,血清鉀離子>6.0mmol/L時(shí)就要考慮透析。如果患者有明顯的尿毒癥癥狀、心力衰竭、高血壓、視網(wǎng)膜病變等宜更早開始透析治療。通常不采用血清肌酐值作為開始透析的指標(biāo),因?yàn)楫?dāng)糖尿病腎病患者存在肌肉減少,活動(dòng)減少和營(yíng)養(yǎng)不良等情形時(shí),會(huì)造成肌酐值降低,不能真實(shí)反映腎功能狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn),在透析開始前的1～2年是糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展最快的時(shí)期,糖尿病患者盡早開始治療有望延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。

三、糖尿病腎病透析患者護(hù)理要點(diǎn)

終末期糖尿病血液透析的患者與非糖尿病血液透析的患者護(hù)理大致相同。但也有其特別之處,主要有以下幾點(diǎn)。

(一)低血壓

糖尿病腎病血液透析患者低血壓發(fā)生率可達(dá)25%～50%?；颊甙l(fā)生血壓較大幅度下降情況一般在透析后1～2h,表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、惡心、嘔吐等。

1.原因?、儆捎趷盒膰I吐引起血容量不足;②腎病綜合征和營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的低血漿清蛋白血癥也是好發(fā)低血壓的原因;③透析液溫度高使患者血管緊張度下降,嚴(yán)重的低血壓會(huì)加重冠心病、心絞痛,以致出現(xiàn)心肌梗死;④腎性貧血使血管的緊張度下降;⑤體液增加過多,超濾率過大,大量液體排出使有效循環(huán)血量急劇下降,而周圍血管病變,彈性差不能迅速收縮,且心臟功能順應(yīng)性下降,舒張功能減退。

2.護(hù)理措施　在透析過程中每小時(shí)為患者檢測(cè)血壓,發(fā)現(xiàn)血壓下降或透析中所測(cè)血壓與上機(jī)前所測(cè)血壓相比,收縮壓下降30mm Hg以上時(shí),應(yīng)考慮有低血壓的先兆,檢測(cè)時(shí)間改為30min 1次并區(qū)分是何種原因造成。一般情況下,低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析開始后1～2h,輸入生理鹽水不易緩解,靜脈推注高滲糖可立即緩解;因體重增加過多,超濾過多引起的低血壓,一般發(fā)生在透析結(jié)束前1h左右,通過補(bǔ)充生理鹽水,減少超濾,減慢泵速可緩解。血壓仍無(wú)回升者,通知醫(yī)生予以下機(jī)。

3.預(yù)防措施?、俣〞r(shí)多次測(cè)量血壓:長(zhǎng)期接受血液透析治療的患者透析前后及透析間期定時(shí)多次測(cè)量血壓,方能較好地反映患者血壓的實(shí)際水平;②使用高鈉透析液,但要注意詢問患者口渴能否耐受。使用超濾曲線或減少超濾或低溫透析;③滴注清蛋白、血漿擴(kuò)容或用EPO糾正貧血;④服降壓藥治療者,透析前停藥,透析中不進(jìn)食;⑤對(duì)于年齡較大的患者透析時(shí)應(yīng)特別注意是否出現(xiàn)低血壓的情況,同時(shí)對(duì)于易出現(xiàn)低血壓的老年患者,根據(jù)患者體重和脫水量選擇透析器,面積不宜過大,并選擇生物相容性好的透析器,上機(jī)時(shí)緩慢引血,避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,并保證總超濾量不超過干體重的5%,正確評(píng)估干體重;⑥加強(qiáng)與患者的溝通,尤其是內(nèi)向沉默,表達(dá)障礙的老年人,及時(shí)了解患者有無(wú)不適。

(二)高血壓

1.原因　由于全身血管病變,糖尿病腎病的血液透析患者約有50%需抗高血壓治療,比非糖尿病患者高22.3%。引起高血壓的原因主要包括容量依賴型和腎素依賴型。糖尿病血液透析患者高血壓大多屬于容量依賴型。一般容量依賴型在透析中清除過多水分后會(huì)改善。

2.護(hù)理?、僬_使用降壓藥,糖尿病患者一般使用ACEI、ARB、CCB,和中樞擴(kuò)血管藥,原則上不用β受體阻滯藥,主要是其可加重高三酰甘油血癥,使血糖控制惡化,并掩蓋低血糖反應(yīng);②透析過程中使用低鈣透析液并做到充分透析;③降壓治療的同時(shí)應(yīng)防止降壓幅度過大導(dǎo)致低血壓;④做好健康宣教工作?；颊咄肝鲩g期體液增加過多主要與患者血糖控制不好引起口渴有關(guān),因此,護(hù)理人員應(yīng)幫助患者積極控制血糖,控制飲食,限制水鈉攝入。

(三)低血糖

1.原因?、僭谕肝鲞^程中4h葡萄糖丟失量為25～30g,血液透析能改善患者的胰島素對(duì)抗高胰島素血癥和糖耐量異常,ACEI等降壓藥可增加組織對(duì)胰島素及口服降糖藥的反應(yīng)性;②患者食物攝入不足,糖尿病胃癱可導(dǎo)致患者胃排空延遲,出現(xiàn)餐后低血糖。

2.護(hù)理?、偻肝鲞^程中密切觀察患者意識(shí),生命體征,鼓勵(lì)患者透析間期進(jìn)食,并與低血壓相鑒別。②做好健康宣教工作,對(duì)剛剛進(jìn)行血液透析的糖尿病腎病患者尤要密切觀察有無(wú)低血糖的癥狀,指導(dǎo)患者進(jìn)餐定量、優(yōu)質(zhì),準(zhǔn)備1～2塊糖果、點(diǎn)心,以備急用。血透效果好的患者,應(yīng)適當(dāng)減少胰島素的用量;透析不好的患者可適當(dāng)加大胰島素的用量。如透析液不含糖,血透前一次的胰島素應(yīng)減量,血透后停用當(dāng)次胰島素。血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生活、期望及治療情況而定,空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后2h血糖控制在10mmol/L左右。③如果患者出現(xiàn)頑固的低血糖,可應(yīng)用含糖透析液。含糖的透析液不僅可以防止透析時(shí)急性低血糖反應(yīng),還可預(yù)防透析當(dāng)晚的高血糖。④口服降糖藥的使用,磺脲類的安全性取決于其代謝方式和半衰期。格列吡嗪、甲苯磺丁脲等幾乎完全在肝中排泄,對(duì)透析患者是安全的。如果需要使用降糖藥應(yīng)考慮上述藥物。但避免用于3～5期CKD患者。氯磺丙脲、妥拉磺脲絕大多數(shù)從尿中排泄,可導(dǎo)致嚴(yán)重而持久的低血糖,因此,透析患者不宜使用此類藥物。雙胍類最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),而且二甲雙胍會(huì)引起乳酸性酸中毒,因?yàn)槎纂p胍?guī)缀踉獠粍?dòng)的從腎排泄,在腎功能減退時(shí)會(huì)累積,因此在3～5期CKD患者禁忌使用二甲雙胍。

(四)高血鉀

1.原因　無(wú)尿或少尿的糖尿病腎衰竭患者較非糖尿病患者更易發(fā)生高血鉀。原因包括:高血糖使細(xì)胞內(nèi)鉀外移,使用ACEI類藥物,胰島素減少,組織胰島素抵抗作用,醛固酮不足等。

2.護(hù)理?、僮龊媒】敌?特別是新患者的宣教工作,告知患者嚴(yán)格限制高鉀食物攝入,如黃豆、橘子、紫菜、牛乳粉等。告知患者胰島素的使用方法和劑量,控制血糖;②告知患者如出現(xiàn)口角麻木、憋氣、心慌等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診;③應(yīng)用ACEI類藥物時(shí)注意防止發(fā)生高鉀血癥。

(五)營(yíng)養(yǎng)不良

1.原因　糖尿病患者血糖控制不穩(wěn)定;導(dǎo)致糖原異生和肌肉分解;糖尿病胃癱患者進(jìn)食差;透析不充分;蛋白質(zhì)從透析液和尿液中丟失;長(zhǎng)期限制飲食。多數(shù)患者在透析晚期因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭而死亡。

2.護(hù)理　做好患者健康教育,盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法,制定科學(xué)的飲食。糖尿病血液透析患者膳食總熱量應(yīng)達(dá)到104.6～125.25kJ/(kg·d),其中50%的熱量來(lái)自糖類,蛋白質(zhì)的攝入量達(dá)到1.3～1.5g/(kg·d),在嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥期間,應(yīng)通過胃腸內(nèi)或胃腸外加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

(六)血管通路并發(fā)癥

血管通路是糖尿病腎衰竭血液透析患者血液透析的重要生命線。

1.原因　糖尿病腎衰竭患者大多存在廣泛的血管病變,靜脈置管比非糖尿病透析患者易感染,動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺制作不易成功,既使成功,內(nèi)瘺的使用壽命也比非糖尿病患者的內(nèi)瘺使用壽命短。糖尿病腎衰竭透析患者內(nèi)瘺2年成活率為80%,3年成活率為68%,人造血管成活率更低。糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良,傷口愈合延遲,更易發(fā)生感染。因此提倡糖尿病患者早期建立血管通路;長(zhǎng)期高血糖使周圍血管硬化,而且穿刺后血管的修復(fù)也較為緩慢,易引起穿刺失敗,血腫,動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染。

2.護(hù)理

(1)預(yù)防感染:嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,尤其是股靜脈置管患者更要嚴(yán)格消毒,穿刺動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺時(shí),穿刺區(qū)域嚴(yán)格消毒,加強(qiáng)血液透析的感染管理,避免醫(yī)源性感染;告知患者穿刺點(diǎn)24h內(nèi)忌沾水,以防穿刺點(diǎn)感染;要求患者做好個(gè)人衛(wèi)生,勤洗澡,皮膚瘙癢處不用力撓抓。飯前飯后漱口,防止皮膚及口腔感染。

(2)動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺的穿刺:糖尿病患者傷口愈合慢,血管條件差,可延長(zhǎng)動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺傷口拆線時(shí)間,內(nèi)瘺啟用時(shí)間,充分評(píng)估瘺管的成熟程度;護(hù)士應(yīng)提高穿刺技術(shù),盡量做到一針穿刺成功,嚴(yán)禁來(lái)回試穿刺,可選擇資深護(hù)士進(jìn)行穿刺;拔針壓迫穿刺點(diǎn)時(shí),用力要適度,既要避免用力過大導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞,又要防止用力過輕造成出血;透析結(jié)束后24h內(nèi)穿刺部位冷敷,24h后熱敷,并輔以類肝素(喜療妥霜?jiǎng)?按摩,以減輕血管硬化。

(3)增強(qiáng)患者自我保護(hù)意識(shí),使其充分認(rèn)識(shí)到保護(hù)血管通路的重要性。

(七)抗凝藥的應(yīng)用

1.原因　為避免體外循環(huán)管路凝血,血液透析中常規(guī)應(yīng)用抗凝藥。因糖尿病患者多合并高脂血癥和高血糖,比較容易凝血。部分患者有出血傾向。

2.護(hù)理　多數(shù)糖尿病患者處于高凝狀態(tài),一般肝素用量較大,防止體外凝血。但肝素用量大容易引起出血,所以在透析前應(yīng)詢問患者有無(wú)嘔血或黑糞、皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、對(duì)于女性患者詢問月經(jīng)量是否正常,若有以上其中一項(xiàng),應(yīng)把患者列為有出血傾向的高危對(duì)象。在透析過程中密切觀察患者面色,生命體征,穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。若發(fā)現(xiàn)患者有出血情況,應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者凝血情況及時(shí)調(diào)整肝素用量。

(八)特殊護(hù)理

1.視網(wǎng)膜病變　糖尿病腎衰竭患者97%有明顯的視力障礙,這是20～74歲糖尿病患者失明的主要原因。血液透析不能治愈患者的視網(wǎng)膜病變但可以改善。糖尿病伴視網(wǎng)膜病變患者凝血功能異常,血小板壽命短,可根據(jù)病情追加肝素用量,若患者伴有眼底或其他部位出血,則減少肝素用量或采用無(wú)肝素透析。視網(wǎng)膜病變尤其是失明患者生活不便,心理恐懼,因此,護(hù)理人員在透析前后應(yīng)注意照顧患者,防摔傷。在透析過程中應(yīng)密切關(guān)注患者,主動(dòng)關(guān)心患者,耐心體貼,予以患者安全感和信任感,拉起床擋,防止墜床等意外發(fā)生。

2.糖尿病足　由外周血管神經(jīng)病變引起,重在預(yù)防。囑患者保持足部清潔,防止外傷。有皮膚破損或雞眼等應(yīng)找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生診治,預(yù)防感染。指導(dǎo)患者每日檢查雙足,指導(dǎo)和協(xié)助患者采用多種方法促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

3.心理護(hù)理　對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo),創(chuàng)造良好的家庭、醫(yī)療氛圍。糖尿病腎病患者多伴有不同程度的其他臟器的損傷、失明、炎癥、心功能不全等并發(fā)癥以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使患者及家屬承受難以言表的痛苦。掌握失明患者需要幫助的規(guī)律,多詢問、安慰、鼓勵(lì)患者,經(jīng)常與其家人溝通,告知患者近況及檢查結(jié)果,應(yīng)注意事項(xiàng),以配合治療。