一、高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素

(一)遺傳和基因因素

原發(fā)性高血壓有明顯的遺傳傾向,據(jù)估計(jì)人群中至少20%～40%的血壓變異是遺傳決定的。流行病學(xué)研究提示原發(fā)性高血壓發(fā)病有明顯家族聚集性。雙親無高血壓、一方有高血壓或雙親均有高血壓,其子女高血壓發(fā)生概率分別為3%、28%、46%。單卵雙生的同胞血壓一致性較雙卵雙生同胞更為明顯。

一些研究表明,原發(fā)性高血壓患者存在著遺傳缺陷,如有高血壓家族史的正常血壓者較無家族史的正常血壓者,血細(xì)胞游離鈣和血小板聚集率明顯增高,且部分年輕子女室間隔和左心室后壁增厚,左心室質(zhì)量指數(shù)增加。此種遺傳缺陷正是相關(guān)基因研究的根據(jù)。原發(fā)性高血壓被認(rèn)為是一種多基因疾病,這些基因的突變、缺失、重排和表達(dá)水平的差異,亦即多個(gè)“微效基因”的聯(lián)合缺陷可能是導(dǎo)致高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)。已知或可能參與高血壓發(fā)病過程的基因稱為高血壓病的候選基因,據(jù)推測(cè)可能有5～8種。

(二)我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素

1.高鈉、低鉀膳食　人群中,鈉鹽(氯化鈉)攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān),而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)。我國(guó)14組人群研究表明,膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2g,收縮壓和舒張壓分別增高2.0mm Hg和1.2mm Hg。

高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)大部分地區(qū)人均每天鹽攝入量12～15g或以上。在鹽與血壓的國(guó)際協(xié)作研究(INTERMAP)中,反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值,我國(guó)人群在6以上,而西方人群僅為2～3。

2.超重和肥胖　身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與血壓水平呈正相關(guān),BMI每增加3kg/m2,4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn),男性增加50%,女性增加57%。我國(guó)24萬成年人隨訪資料的匯總分析顯示,BMI≥24kg/m2者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多,血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm,發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高,人群中超重和肥胖的比例明顯增加。在城市中年人群中,超重者的比例已達(dá)到25%～30%。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。

3.飲酒　過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降,但長(zhǎng)期少量飲酒可使血壓輕度升高;過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒>3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12g乙醇,約合360g啤酒,或100g葡萄酒,或30g白酒),收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mm Hg與2.1mm Hg,且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。

我國(guó)飲酒的人數(shù)眾多,部分男性高血壓患者有長(zhǎng)期飲酒嗜好和飲烈度酒的習(xí)慣,應(yīng)重視長(zhǎng)期過量飲酒對(duì)血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會(huì)降低降壓治療的療效,而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作。

4.精神緊張　長(zhǎng)期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。

5.其他危險(xiǎn)因素　高血壓發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素包括缺乏體力活動(dòng)等。

二、高血壓的發(fā)病機(jī)制

(一)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

在高血壓的形成和維持過程中,交感神經(jīng)活性亢進(jìn)起了極其重要的作用。多種因素使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化,各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,包括去甲腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺、血管加壓素、腦啡肽、腦鈉肽和腎素-血管緊張素系統(tǒng),導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),血漿兒茶酚胺濃度升高,阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)如從事駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會(huì)計(jì)師等職業(yè)者高血壓患病率明顯增高;高血壓患者經(jīng)1～2周休息,血壓大多可降低。原發(fā)性高血壓患者中約40%循環(huán)中兒茶酚胺水平升高,肌肉交感神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng),血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)性增加,心率加快。長(zhǎng)期的精神緊張、焦慮、壓抑等所致的反復(fù)的應(yīng)激狀態(tài)以及對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)增強(qiáng),使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能紊亂,交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào),交感神經(jīng)興奮性增加,其末梢釋放兒茶酚胺增多,從而引起小動(dòng)脈和靜脈收縮,心排血量增加,還可改變正常的腎臟-容量關(guān)系,使血壓升高。

(二)水、鈉潴留

腎是機(jī)體調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官,腎潴留過多的鈉鹽可引起高血壓。各種原因引起腎水鈉潴留,通過全身血流自身調(diào)節(jié),為避免心排血量增高時(shí)組織過度灌注,全身阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng),導(dǎo)致外周血管阻力增高,壓力利尿鈉機(jī)制可將潴留的水鈉排泄出去。也可能通過排鈉激素分泌釋放增加,如內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì),在排泄水、鈉的同時(shí)使外周血管阻力增高。這一學(xué)說的理論意義在于將血壓升高作為維持體內(nèi)水鈉平衡的一種代償方式。

有較多因素可引起腎水鈉潴留,如亢進(jìn)的交感活性使腎血管阻力增加;腎小球有微小結(jié)構(gòu)病變;腎排鈉激素(前列腺素、激肽酶等)分泌減少,或者腎外排鈉激素(內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)、心房肽)分泌異常,或者潴鈉激素(18-羥去氧皮質(zhì)酮、醛固酮)釋放增多。

根據(jù)鹽負(fù)荷后是否誘發(fā)高血壓的狀況,高血壓人群可分為鹽敏感和鹽耐受兩類。攝入鈉鹽后,平均動(dòng)脈壓顯著上升者稱為鹽敏性高血壓。許多途徑可誘導(dǎo)腎潴留過量攝入的鈉鹽,使體液容量增加,而個(gè)體對(duì)鈉鹽的敏感性存在明顯差異,由此可解釋過多的鈉鹽僅使一部分人產(chǎn)生升壓反應(yīng)。

(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活

體內(nèi)存在兩種RAAS,即循環(huán)RAAS和局部RAAS。腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素,激活從肝產(chǎn)生的血管緊張素原,生成血管緊張素Ⅰ,然后經(jīng)肺循環(huán)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)生成血管緊張素Ⅱ(ATⅡ),ATⅡ在氨基肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^弱的血管緊張素Ⅲ(ATⅢ),并進(jìn)而被水解為無活性的片段。ATⅡ是RAAS的主要效應(yīng)物質(zhì),作用于血管緊張素Ⅱ受體,使小動(dòng)脈平滑肌收縮,刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮,通過交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。這些作用均可使血壓升高,參與高血壓發(fā)病并維持。此外,體內(nèi)其他激素如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素等升高血壓的途徑亦與RAAS有關(guān)。局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁,尤其大動(dòng)脈之中。除了腎素的來源仍有爭(zhēng)論之外,其他成分如血管緊張素原、ACE、ATⅡ等均可在局部合成、分泌。血管壁局部ATⅡ激活平滑肌受體,刺激血管收縮以及促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺,從而使血壓升高。近年發(fā)現(xiàn),局部RAAS對(duì)心臟、血管功能和結(jié)構(gòu)的作用,可能在高血壓發(fā)生和維持中有更大影響。

(四)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損

血管管腔的表面均覆蓋著內(nèi)皮組織,其細(xì)胞總數(shù)幾乎和肝相當(dāng),可看作人體內(nèi)最大的臟器之一。內(nèi)皮細(xì)胞不僅是一種屏障結(jié)構(gòu),而且具有調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重建的重要作用。它參與物質(zhì)交換,維持正常血流;調(diào)節(jié)血管張力;參與血液凝固和纖溶過程;調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖;促進(jìn)血細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用;參與血管管壁修復(fù)和血管重塑;參與免疫調(diào)節(jié)。內(nèi)皮素(ET-1)由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌,是迄今所知體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)。氧化亞氮(NO)是內(nèi)皮衍生的血管弛緩因子,具有擴(kuò)張血管的作用,兩者共同協(xié)調(diào)地調(diào)節(jié)血管的舒縮,對(duì)血壓發(fā)生重要影響。血壓升高使血管壁剪切力和應(yīng)力增加,去甲腎上腺素和ATⅡ等血管活性物質(zhì)增多,均可明顯損害血管內(nèi)皮及其功能。內(nèi)皮受損后細(xì)胞變性、增大,內(nèi)皮細(xì)胞的間隙開放使血管通透性增加,血流中大分子物質(zhì)如低密度脂蛋白、胰島素以及各種細(xì)胞生長(zhǎng)因子可進(jìn)入血管壁;NO與前列環(huán)素(PGI2)釋放減少,而具有強(qiáng)力縮血管作用的內(nèi)皮素(ET-1)和血栓素(TXA2)釋放增加,導(dǎo)致血管舒張減弱和收縮增強(qiáng);黏附分子的表達(dá)增多造成白細(xì)胞、血小板在血管壁黏附、聚集和釋放,單核細(xì)胞穿入內(nèi)皮下層;白細(xì)胞黏附在血管壁后使血流從層流變?yōu)闇u流;白細(xì)胞的激活則可釋放多種細(xì)胞因子,如氧自由基、白細(xì)胞介素、TNF-α(腫瘤壞死因子)等;此外,內(nèi)皮的抗血栓形成能力亦明顯減弱。這些改變繼發(fā)于血壓升高,系高血壓的必然結(jié)果,但又促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。白細(xì)胞的黏附和遷移可為動(dòng)脈粥樣硬化的最早期病理改變。因此,內(nèi)皮功能障礙可能是高血壓導(dǎo)致靶器官損害及其合并癥的重要原因。

(五)胰島素抵抗

胰島素抵抗(IR)是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量,表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的IR,在肥胖、血三酰甘油升高、高血壓與糖耐量減退同時(shí)并存的四聯(lián)癥患者中最為明顯。近年來認(rèn)為胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)病的共同病理生理基礎(chǔ),但是胰島素抵抗是如何導(dǎo)致血壓升高,尚未獲得肯定解釋。多數(shù)認(rèn)為,是胰島素抵抗是繼發(fā)性高胰島素血癥引起的,因?yàn)橐葝u素抵抗主要影響胰島素對(duì)葡萄糖的利用效應(yīng),胰島素的其他生物學(xué)效應(yīng)仍然保留,繼發(fā)性高胰島素血癥使腎水鈉重吸收增強(qiáng),交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),影響細(xì)胞膜鈉鉀泵和鈣泵活性,增加內(nèi)皮素的合成與釋放,影響前列腺素的生成,增加縮血管物質(zhì)對(duì)血管的敏感性及降低舒血管物質(zhì)的敏感性,動(dòng)脈彈性減退,從而使血壓升高。在一定意義上,胰島素抵抗所致交感活性亢進(jìn)使機(jī)體產(chǎn)熱增加,是對(duì)肥胖的一種負(fù)反饋調(diào)節(jié),這種調(diào)節(jié)以血壓升高和血脂代謝障礙為代價(jià)。

(六)血管活性物質(zhì)等影響

上述從總外周血管阻力增高出發(fā)的機(jī)制尚不能解釋單純收縮期性高血壓和脈壓明顯增大。通常情況下,大動(dòng)脈彈性和外周血管的壓力反射波是收縮壓與脈壓的主要決定因素,所以近年來重視動(dòng)脈彈性功能在高血壓發(fā)病中的作用。現(xiàn)已知,覆蓋在血管表面的內(nèi)皮能生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì),如一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮素(ET-1)、內(nèi)皮依賴性血管收縮因子(EDCF)等,調(diào)節(jié)心血管功能。隨著年齡增長(zhǎng)以及各種心血管危險(xiǎn)因素,如血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等,氧自由基產(chǎn)生增加,NO滅活增強(qiáng),氧化應(yīng)激(oxidative stress)反應(yīng)影響動(dòng)脈彈性功能和結(jié)構(gòu)。由于動(dòng)脈彈性減退,脈搏波傳導(dǎo)速度增快,反射波抵達(dá)大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期,出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰,導(dǎo)致收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓增大。阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)(血管數(shù)目稀少或壁/腔比值增加)和功能(彈性減退和阻力增大)改變,以及影響外周壓力反射點(diǎn)的位置或反射波強(qiáng)度,也對(duì)脈壓增大起重要作用。