一、西藥治療

(一)含鈣結(jié)石的藥物治療

1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥　由于甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)分泌過(guò)多,鈣自骨動(dòng)員至血液循環(huán),引起血鈣過(guò)高,同時(shí)腎小管對(duì)無(wú)機(jī)磷再吸收減少,尿磷排出增多,血磷降低。由于腫瘤的自主性、血鈣過(guò)高不能抑制甲狀旁腺,故血鈣持續(xù)增高,如腎功能正常,尿鈣排泄量隨之增加而使血鈣稍下降,但持續(xù)增多的甲狀旁腺激素作用,引起廣泛骨質(zhì)吸收脫鈣等改變,骨基質(zhì)分解、黏蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物自尿排泄增多,形成尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著癥,加以繼發(fā)性感染等因素,腎功能常遭受嚴(yán)重?fù)p害。后期腎功能不全時(shí),磷酸鹽不能充分排出,血磷濃度反見(jiàn)回升,而血鈣則可降低,又可刺激甲狀腺分泌增多(瘤以外組織發(fā)生繼發(fā)性功能亢進(jìn))。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中腎型占70%,主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。尿路結(jié)石患者中約有4%為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致。

該病主要治療方法為手術(shù)治療。雌激素用于治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并尿路結(jié)石有一定的效果。西咪替丁可阻滯PTH的合成和(或)分泌,故PTH濃度可降低,血鈣也可降至正常,但停藥后可出現(xiàn)反跳升高。用量每次300mg,3/d。

2.遠(yuǎn)端腎小管酸中毒　遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒(dRTA)或稱I型腎小管酸中毒、典型腎小管酸中毒、梯型腎小管酸中毒。原發(fā)性遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒常有家族遺傳史,為常染色體顯性遺傳。繼發(fā)性遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒可見(jiàn)于許多全身性疾病,如:①腎臟疾病(腎盂腎炎、梗阻性腎病、高草酸尿癥等);②中毒性腎病;③自身免疫性腎病(高球蛋白性紫癜、冷球蛋白血癥、干燥綜合征、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎等);④腎鈣化性疾病(甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素D中毒、海綿腎等);⑤Marfan綜合征(馬方綜合征)、碳酸酐酶缺乏癥、肝硬化等。

遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒的特點(diǎn)是遠(yuǎn)端腎小管排氫離子障礙,在管腔液與管周液之間不能建立適當(dāng)?shù)臍潆x子梯度差,遠(yuǎn)端小管H+-Na+交換增加,K+、Na+、HCO3-自尿中排出增加,繼發(fā)醛固酮分泌增多,重吸收Na+、Cl-增加,于是引起高血氯性代謝性酸中毒及低血鉀。尿銨和可滴定酸形成減少,重吸收枸櫞酸鹽增多,尿呈堿性,尿pH不能降至6.0以下,鉀的損失可加重腎臟濃縮功能損傷,腎臟對(duì)水的重吸收受損,結(jié)果排泄低滲尿和多尿。機(jī)體在長(zhǎng)期慢性酸中毒時(shí),骨鈣動(dòng)員,促使尿鈣排出,于是血鈣降低,引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),進(jìn)一步動(dòng)用骨鈣、磷,并增加尿磷排出,產(chǎn)生高尿磷、低血磷和高尿鈣。酸中毒時(shí)腎小管重吸收枸櫞酸鹽增加而致低枸櫞酸尿,促使結(jié)石形成。堿性尿又利于鈣鹽沉積于腎髓質(zhì),形成腎髓質(zhì)鈣化或結(jié)石。腎鈣化和腎結(jié)石形成是高尿鈣、高尿pH、高尿磷及低枸櫞酸尿綜合作用的結(jié)果,且形成的結(jié)石是磷酸鈣和草酸鈣的混合結(jié)石。

遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)有嘔吐、厭食、多尿、脫水及生長(zhǎng)發(fā)育落后。年長(zhǎng)兒和成年還可見(jiàn)骨質(zhì)軟化伴骨痛及病理性骨折,腎鈣化常見(jiàn)。鈣易沉著在腎髓質(zhì)而形成腎鈣質(zhì)沉著,如形成結(jié)石可出現(xiàn)腎絞痛。腎濃縮功能減低表現(xiàn)為煩渴、多尿及脫水,尿量多可引起失鈉、失鉀,失鉀可引起嚴(yán)重的低鉀血癥,甚至可引起周期性麻痹。

遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒的治療包括以下幾方面。

(1)糾正代謝性酸中毒:常用藥物為枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀及碳酸氫鈉,劑量以鈉、鉀離子毫摩數(shù)值計(jì)算,一般鈉及鉀離子總量2～3mmol/(kg·d),分3次口服。兒童患者堿劑需要量較成年人大,一般為5～14mmol/kg?？捎描蹤此徕浐丸蹤此徕c混合液(枸櫞酸鈉100g,枸櫞酸鉀100g加水至1000ml),每毫升含鈉、鉀各1mmol,應(yīng)用甚為方便。

(2)補(bǔ)鉀:口服枸櫞酸合劑(1000ml水中含枸櫞酸鉀100g,枸櫞酸鈉98g)20～30ml,3/d?；蛘哂描蹤此釟溻涒}口服。

(3)補(bǔ)鈣與維生素D:兒童或骨質(zhì)軟化的成年人患者需給予鈣劑和維生素D,鈣劑每天1～2g,維生素D每天5000U。但對(duì)于以有腎結(jié)石及腎鈣化者不宜補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

(4)結(jié)石的治療:遠(yuǎn)端腎小管酸中毒引起的腎結(jié)石往往多發(fā),經(jīng)上述治療后一般可預(yù)防或阻止結(jié)石生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)。對(duì)已形成的較大結(jié)石,估計(jì)不能自行排出或引起梗阻的結(jié)石,可做體外沖擊波碎石治療。

3.髓質(zhì)海綿腎　髓質(zhì)海綿腎是一種先天性的腎髓質(zhì)囊性病變,其特征為腎錐體部乳頭管及集合管呈梭形或囊狀擴(kuò)張,并伴發(fā)感染和尿路結(jié)石形成。在腎標(biāo)本切面上,可見(jiàn)髓質(zhì)中呈海綿狀改變。海綿腎為先天性發(fā)育異常。乳頭管進(jìn)入腎小盞部位有類似括約肌的作用,這種結(jié)構(gòu)組織肥厚、過(guò)緊,可造成管道近端囊狀擴(kuò)張。解剖異常引起局部尿液滯留而使尿鹽沉積在呈囊狀擴(kuò)張的集合管或乳頭管內(nèi);并發(fā)感染和出血時(shí)則可促進(jìn)結(jié)石形成;約50%髓質(zhì)海綿腎患者并發(fā)腎性高鈣尿;部分患者可產(chǎn)生繼發(fā)性腎小管酸中毒。

海綿腎的臨床癥狀有:血尿、腎絞痛、腎盂腎炎、腎功能損害、貧血、高血壓、水腫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。海綿腎尿路X線片可見(jiàn)腎錐體部多發(fā)性陽(yáng)性結(jié)石影,結(jié)石大小及形態(tài)不規(guī)則,呈扇形或密集簇狀排列,也可不規(guī)則散在分布于各錐體部。靜脈尿路造影首先見(jiàn)到腎錐體部囊腔充盈,壓力解除后腎盞腎盂已排空,而囊腔內(nèi)仍殘留造影劑。

海綿腎的治療包括以下幾方面:

(1)一般治療:多飲水,采用低鈣、低草酸飲食。對(duì)高鈣尿患者應(yīng)適當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用噻嗪類利尿藥,并與枸櫞酸鉀聯(lián)合應(yīng)用。注意切勿做不必要的排石治療,因結(jié)石位于腎乳頭管內(nèi),不能將結(jié)石排出。

(2)并發(fā)癥的治療:并發(fā)癥包括繼發(fā)性結(jié)石梗阻和感染。一旦繼發(fā)性尿路結(jié)石形成,即應(yīng)排石治療,不能自行排出的結(jié)石應(yīng)做體外沖擊波碎石治療。繼發(fā)尿路感染患者應(yīng)給予有效抗生素控制感染。單側(cè)病變?nèi)缋^發(fā)結(jié)石和感染已無(wú)腎功能者,可考慮單側(cè)腎切除。

4.特發(fā)性高鈣尿癥　高鈣尿是指24h尿鈣排泄量女性>　6.25mmol(即250mg)、男性>7.5mmol(即300mg)或每天尿鈣排泄>4mg/kg。特發(fā)性高鈣尿癥的發(fā)病機(jī)制有三種。①腸吸收性高鈣尿癥:此類患者腸道對(duì)鈣的吸收比正常人多,引起輕度高血鈣,并增加腎的濾過(guò)負(fù)荷,甲狀旁腺素分泌受到抑制而減少腎小管對(duì)鈣的重吸收,從而形成高鈣尿癥。②腎漏性高鈣尿癥:發(fā)病是由于腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收減少所引起?；颊吣I小球?yàn)V過(guò)功能正常,鈣的排出量與腎小球的濾過(guò)功能無(wú)相關(guān)性。腎漏性高鈣尿癥的發(fā)病機(jī)制在于腎小管對(duì)鈣的原發(fā)性轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷。③骨吸收性高鈣尿癥:此類患者可能因骨鈣轉(zhuǎn)換增加導(dǎo)致尿鈣排泄量增加,患者體內(nèi)的鈣呈負(fù)平衡狀態(tài),骨質(zhì)密度降低。國(guó)外報(bào)道本癥有家族性,可能屬于常染色體顯性遺傳。

特發(fā)性高鈣尿癥的臨床癥狀有血尿、尿路結(jié)石、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及反復(fù)泌尿系感染。血尿多為發(fā)作性無(wú)癥狀肉眼血尿,發(fā)作間歇可為鏡下血尿。兒童尿路結(jié)石30%～80%是由特發(fā)性高鈣尿癥引起的。

特發(fā)性高鈣尿癥的治療包括以下幾方面:

(1)大量飲水:夜間是尿液最濃縮的時(shí)候,因此水的攝入要充足且均勻,保證晝夜都有大量尿液排出,每天尿液應(yīng)達(dá)到2000ml以上。

(2)噻嗪類利尿藥:噻嗪類利尿藥主要作用于腎遠(yuǎn)曲小管,促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收,減少腎鈣“漏出”,使增高的PTH恢復(fù)正常,使血清1,25(OH)2D3濃度和腸鈣吸收正常。主要有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、三氯甲噻嗪、氯噻酮等。成年人多長(zhǎng)期服用雙氫克尿塞50mg口服,每天2次。兒童一般用雙氫克尿塞每天2mg/kg,清晨1次頓服,至少6～8周或用至24h尿鈣2～4mg/　kg,可持續(xù)用至1年后停用。不良反應(yīng)有低血鉀及低枸櫞酸尿,故治療期間必須同時(shí)補(bǔ)充枸櫞酸鉀。

(3)磷酸纖維素鈉:磷酸纖維素鈉是一種與鈣有親和力,但不被腸道吸收的離子交換樹(shù)脂,口服后在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合成不溶性復(fù)合物,減少腸鈣吸收使尿鈣排泄降低。常用劑量為2.5～5g,每天3次,口服。不良反應(yīng)有:①當(dāng)用于正常鈣吸收、腎性或再吸收性高鈣尿患者時(shí),可出現(xiàn)鈣的負(fù)平衡和刺激甲狀旁腺。②該藥在腸道中也可與鎂結(jié)合,從而阻礙鎂吸收,引起鎂缺乏,因此,用藥期間應(yīng)同時(shí)補(bǔ)葡萄糖酸鎂1～1.5g,每天3次,與磷酸纖維素鈉分開(kāi)服用。③藥物與腸道內(nèi)二價(jià)離子結(jié)合,降低二價(jià)離子——草酸鹽復(fù)合物形成,使更多的草酸吸收,繼發(fā)高草酸尿,因此在服藥期間要限制草酸攝入。④胃腸道不適,長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,兒童和孕婦慎用。

(4)無(wú)機(jī)磷酸鹽:焦磷酸鹽、三聚磷酸鹽、正磷酸鹽等是草酸鈣結(jié)晶形成和聚集的抑制物。無(wú)機(jī)磷酸鹽可以減少1,25(OH)2D3的產(chǎn)生,并抑制腸鈣吸收,腎小管重吸收鈣增加,減少尿鈣的排泄,減低尿液中草酸鈣的濃度,并增加尿液結(jié)晶抑制活性。常用藥物為緩釋中性磷酸鉀,緩釋劑型是由蠟質(zhì)中包埋磷酸一鉀和磷酸二鉀構(gòu)成,每片含155mg磷酸,8mmol鉀,每次4片,每天2次。常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉,一般可從小劑量開(kāi)始逐漸適應(yīng),長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致水鈉潴留,引起血壓升高。禁用于合并感染的結(jié)石患者。

(5)枸櫞酸鉀:因枸櫞酸是一很強(qiáng)的鈣離子螯合劑,枸櫞酸濃度增加時(shí)形成穩(wěn)定而易溶于水的枸櫞酸鈣從尿中排出,從而降低鈣離子的活性、濃度以及其他鈣鹽的飽和度,減少鈣鹽結(jié)晶和結(jié)石的形成。此外,枸櫞酸鉀還可以防治和溶解尿酸結(jié)石。鉀本身亦有利尿作用。近年的研究發(fā)現(xiàn)含鈣結(jié)石患者尿內(nèi)的枸櫞酸普遍降低,而枸櫞酸鉀既可降低尿鈣,又能增加尿枸櫞酸的含量,因此使草酸鈣的相對(duì)飽和度明顯降低,所以可以防止含鈣腎結(jié)石的形成。用法為6g/d,分3次口服。維持治療1～4個(gè)月,應(yīng)復(fù)查尿枸櫞酸,必要時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。

(6)米糠:米糠中磷酸的含量極高,脫脂后效果更佳。谷物中大部分磷以肌醇六磷酸鈣鎂(phytin)的形式存在,Phytin與鈣結(jié)合的同時(shí),鎂被游離,因此應(yīng)用米糠不會(huì)引起缺鎂,用法為米糠提取物20g/d,分2次服用。

5.原發(fā)性高草酸尿癥　原發(fā)性高草酸尿癥是一種先天性常染色體隱性遺傳性疾病,有兩種類型:Ⅰ型是由于存在于過(guò)氧化物酶體內(nèi)的丙氨酸——乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶(AGT)缺陷,使乙醛酸代謝障礙,致使乙醇酸和草酸生成增多,使后兩者在尿中排泄增加,故稱為乙醇酸尿癥。Ⅱ型是由于D-甘油酸脫氫酶缺乏,使羥丙酮酸堆積,并被乳酸脫氫酶(LDH)還原成左旋甘油酸,同時(shí)LDH催化乙醛酸氧化成草酸,尿中草酸鹽和左旋甘油酸排泄增加,故稱為左旋甘油酸尿癥。正常情況下,24h尿草酸排泄量為20～40mg,高于50mg即為高草酸尿癥。

原發(fā)性高草酸尿癥臨床表現(xiàn)為:兒童發(fā)病,平均發(fā)病年齡為5歲,反復(fù)草酸鈣結(jié)石形成和(或)腎鈣質(zhì)沉著,全身不溶性草酸鹽沉積,腎功能進(jìn)行性損害,半數(shù)患者在15歲以前發(fā)展為終末期腎病,而需要血液透析或腎移植。

本病尚無(wú)有效的治療方案,目前主要治療為減少草酸鹽的排泄和增加其溶解度,預(yù)后差。

(1)維生素B6:維生素B6是AGT的輔因子,能使乙醛酸轉(zhuǎn)變?yōu)楦拾彼?從而減少乙醛酸轉(zhuǎn)變?yōu)椴菟?大劑量維生素B6能降低尿液草酸鹽的排泄,常用劑量為300～500mg/d。Ⅱ型原發(fā)性高草酸尿癥者無(wú)效。

(2)磷酸鹽和鎂制劑:可提高尿中草酸鹽溶解度。

(3)體外碎石:對(duì)已形成的腎結(jié)石應(yīng)行體外碎石,以減少對(duì)腎臟的損害。

(4)血液透析或腎移植:當(dāng)病情發(fā)展為腎衰竭時(shí)可行血液透析,能除去血液中過(guò)高的草酸,但不能阻止組織中草酸鈣晶體進(jìn)一步沉積。腎移植后仍可出現(xiàn)草酸鈣沉積、腎鈣化。

6.腸源性高草酸尿癥　腸源性高草酸尿癥的常見(jiàn)原因是腸道疾病,包括各種炎性腸道疾病和短腸綜合征等。腸源性高草酸尿癥一般表現(xiàn)為尿草酸排泄量中度升高,約60mg/d。其發(fā)生機(jī)制與腸道脂肪吸收紊亂有關(guān),在消化過(guò)程中所產(chǎn)生的膽酸多在近端胃腸道重吸收,當(dāng)發(fā)生功能障礙時(shí),就會(huì)產(chǎn)生皂化作用,即膽酸與鈣、鎂之類的二價(jià)陽(yáng)離子結(jié)合,使可溶性的鈣不再與腸道內(nèi)的草酸結(jié)合,這些游離的草酸被吸收后,就導(dǎo)致了尿中草酸的排泄量升高。此外,腸道內(nèi)未被重吸收的膽鹽和脂酸還會(huì)增加結(jié)腸黏膜對(duì)草酸的通透性,從而進(jìn)一步增加了尿中草酸的濃度。

患者常有腹瀉、脫水、尿量減少,使尿中草酸鈣的濃度及飽和度更加升高,以致形成草酸鈣結(jié)石。

腸源性高草酸尿癥如能早期明確診斷,及早治療,一般預(yù)后良好。

(1)多飲水:使尿量維持每天2500～3000ml,使尿中草酸鈣的濃度降低,減少草酸鈣結(jié)石形成。

(2)低草酸飲食:應(yīng)限制富含草酸鹽的食物的攝入,減少腸道對(duì)草酸的吸收,降低尿草酸的排泄。這些食物包括菠菜、番茄、土豆、甜菜、龍須菜、果仁、茶葉、可可、巧克力等。

(3)低脂肪高鈣飲食:此病患者攝入的脂肪不能被完全吸收,腸道中殘留的脂肪與鈣結(jié)合,能與草酸結(jié)合的鈣明顯減少,而使游離草酸增多,后者被腸道吸收后能使體內(nèi)及尿草酸增高。故應(yīng)限制脂肪攝入量,同時(shí)增加鈣的攝入,能減少腸道內(nèi)草酸的吸收。

(4)鎂制劑:鎂制劑可減少腸道對(duì)草酸鹽的吸收,增加尿鎂,并且能抑制草酸鈣晶體形成與生長(zhǎng),能預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用葡萄糖酸鎂0.5～1g,每天3次,或氧化鎂0.5～2g,每次3次。

(5)枸櫞酸制劑:枸櫞酸制劑可降低尿草酸鹽水平,抑制草酸鈣及磷酸鈣晶體生長(zhǎng)和聚集。

(6)消膽胺:該藥是一種活性樹(shù)脂,能與食物中的草酸結(jié)合,減少腸道對(duì)草酸的吸收,降低尿草酸的排泄。并且能減輕腹瀉,改善膽酸代謝紊亂。常用劑量為12g/d,分3次口服。因該藥能結(jié)合腸道內(nèi)維生素K,導(dǎo)致凝血酶原減少,故不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

(7)體外碎石:對(duì)已形成的腎結(jié)石應(yīng)行體外碎石,以減少對(duì)腎臟的損害。

7.低枸櫞酸尿癥　枸櫞酸是一自然的尿石形成抑制藥,可和鈣絡(luò)合成具高度可溶性的枸櫞酸鈣,從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度,抑制草酸鈣及磷酸鈣晶體生長(zhǎng)和聚集。腎臟對(duì)枸櫞酸的排泄有賴血清pH。當(dāng)酸中毒、腎小管酸中毒、慢性腹瀉、劇烈活動(dòng)、低血鉀、高血鈉、高蛋白飲食等時(shí),均可減少尿枸櫞酸的排泄,相反堿中毒時(shí)可增加其排泄。含鈣腎結(jié)石患者低枸櫞酸尿癥的發(fā)生率為19%～63%。當(dāng)測(cè)定24h尿枸櫞酸排泄量<320mg時(shí)稱作低枸櫞酸尿。

低枸櫞酸尿癥的治療包括以下幾方面:

(1)一般治療:多飲水,減少動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入。

(2)針對(duì)低枸櫞酸尿癥的病因治療:包括糾正酸中毒,糾正低血鉀,控制泌尿系感染等。

(3)枸櫞酸鉀:常用劑量60mmol/d,分3次口服。枸櫞酸鉀能使尿枸櫞酸排泄增加,由原來(lái)的低水平增至正常范圍。枸櫞酸鉀治療期間,血鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)變化不大,都維持在正常水平,二氧化碳結(jié)合力也在正常范圍。尿液pH增加,同時(shí)降低了草酸鈣的飽和度,從而抑制了結(jié)晶形成傾向,還有輕度降低尿鈣的作用。長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)平均97.8%患者的結(jié)石形成率降低,另外有79.8%的患者結(jié)石停止生長(zhǎng)?？梢?jiàn)枸櫞酸鉀可以有效地治療合并有低枸櫞酸尿的鈣結(jié)石。不良反應(yīng):患有腎小管酸中毒、腎功能損害或服用保鉀利尿藥的患者可能會(huì)發(fā)生高鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)期服用片劑枸櫞酸鉀可因枸櫞酸鉀與食物中的鋁結(jié)合,使鋁離子的吸收增加而引起鋁中毒。

8.低鎂尿癥　低鎂尿是指尿中排泄的鎂<50mg/d。約3%的鈣性結(jié)石患者患有低鎂尿癥,其中約2/3還合并低枸櫞酸尿癥。成年人每天從食物中攝入的鎂為240～400mg,其中有30%～40%被腸道吸收。腎臟是鎂的主要調(diào)節(jié)器官,健康人每天從腎小球?yàn)V過(guò)的鎂絕大部分被腎小管重吸收,從尿中排除的鎂只占3%～5%,50～100mg。鎂是草酸鈣和磷酸鈣的結(jié)晶抑制因子,能夠直接抑制結(jié)晶的成核、生長(zhǎng)和聚集;鎂是一種二價(jià)陽(yáng)離子,可在腸道中與草酸結(jié)合,減少游離草酸的吸收;鎂也是一種絡(luò)合劑,可與尿中草酸形成可溶性絡(luò)合物,競(jìng)爭(zhēng)性降低尿中草酸鈣飽和度。造成尿鎂降低的因素大致有兩類:①胃腸丟失過(guò)多,見(jiàn)于小腸大部切除和慢性腹瀉引起鎂吸收減少,脂肪瀉者可因鎂與腸道脂肪形成“鎂皂”影響其吸收;②攝入減少,見(jiàn)于饑餓和長(zhǎng)期禁食輸入不含鎂的液體等。

低鎂尿癥患者可給予鎂劑治療,常用的鎂鹽有氧化鎂、氫氧化鎂、碳酸鎂及葡萄糖酸鎂,后者口服易耐受。

(二)感染性結(jié)石的藥物治療

感染性結(jié)石是指由分解尿素的病原體感染而形成的泌尿系結(jié)石,其主要成分是磷酸鎂銨和磷酸磷灰石,占腎結(jié)石的15%～　20%。產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為各型變形桿菌、某些肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌屬、腸產(chǎn)氣菌、葡萄球菌、普羅菲斯菌以及尿素支原體。病原體產(chǎn)生的尿素酶使尿中尿素分解為氨和二氧化碳,氨和水合成氫氧化氨,二氧化碳和水形成碳酸氫根離子,使尿液pH升高,尿液呈堿性。氨和尿中的鎂和磷酸根結(jié)合成磷酸鎂氨,后者在pH<7.1時(shí)不發(fā)生結(jié)晶,但在堿性條件下,磷酸鎂氨溶解度很低,呈過(guò)飽和而形成結(jié)晶析出,形成磷酸鎂氨結(jié)石。在堿性條件下,尿中的鈣和磷酸根相化合形成磷灰石而析出,并與尿素產(chǎn)生的二氧化碳結(jié)合形成碳酸磷灰石。兩種結(jié)石相互疊加形成感染性結(jié)石。感染性結(jié)石生長(zhǎng)快,常呈鹿角形,最終完全充填腎盂腎盞系統(tǒng)。

感染性結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于病期的早晚、有無(wú)梗阻及腎功能的損害程度。早期結(jié)石未引起尿流梗阻和腎功能損害時(shí),主要表現(xiàn)為反復(fù)下尿路感染癥狀,患者尿頻、尿急、尿痛,部分患者有肉眼血尿及輕度腰背部疼痛,經(jīng)用抗生素后癥狀可暫時(shí)緩解,停藥后癥狀又加重,如此反復(fù)發(fā)作。大多數(shù)患者此時(shí)并無(wú)明顯腎絞痛等結(jié)石癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展,結(jié)石增大引起尿路梗阻,致腎盂腎盞積水,由于感染性尿液排出不暢,感染進(jìn)一步加重,可引起膿腎,患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn),腎功能不全時(shí)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲差、貧血等。

感染性結(jié)石的治療主要為外科手術(shù)治療,目前采用微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),能把大部分結(jié)石取凈,但術(shù)后結(jié)石殘留的可能性仍很高,且由于感染持續(xù)存在,結(jié)石很快復(fù)發(fā)。藥物治療是感染性結(jié)石治療的重要輔助方法,目的是根除感染,消除殘留結(jié)石和防止結(jié)石復(fù)發(fā)。感染性結(jié)石形成需要三個(gè)條件的共同作用:①分泌尿素酶的細(xì)菌引起尿路感染;②尿液中有氨存在;③尿呈堿性,pH>7.2。因此,感染性結(jié)石的藥物治療必須控制感染、抑制尿素酶、酸化尿液及溶石治療。

1.一般治療　大量飲水,每天尿量維持在2000～3000ml或以上。在結(jié)石多發(fā)地區(qū),每天尿量少于1200ml時(shí),結(jié)石生長(zhǎng)的危險(xiǎn)性顯著增大,為了保持夜間尿量,睡前飲水,睡眠中起床排尿后再飲水。大量飲水配合利尿解痙藥,可促使小的結(jié)石排出。稀釋尿可能延緩結(jié)石增長(zhǎng)速度和手術(shù)后結(jié)石的再發(fā)。特別是對(duì)于感染性腎結(jié)石,多飲水、勤排尿可促進(jìn)細(xì)菌的排出,有利于感染的控制。在腎絞痛時(shí),多飲水有時(shí)雖可加劇絞痛,但配合針灸和解痙藥物,可幫助結(jié)石排出。

2.對(duì)癥治療　在腎絞痛時(shí),可采用肌內(nèi)注射哌替啶50mg或與異丙嗪25mg并用,癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí),每4h可注射1次。嗎啡10mg和阿托品0.5mg合用也可解痙鎮(zhèn)痛。針刺療法強(qiáng)刺激腎俞、京門(mén)、三陰交或阿是穴也有解痙鎮(zhèn)痛的效果。腎區(qū)局部熱敷可減輕疼痛。惡心嘔吐嚴(yán)重時(shí),應(yīng)靜脈滴注葡萄糖和生理鹽水以補(bǔ)充液體和電解質(zhì),酸中毒時(shí),給予靜脈滴注5%碳酸氫鈉。

3.抗(抑)菌療法　選用適當(dāng)?shù)目咕?對(duì)控制存在的尿路感染、外科取石的術(shù)前尿路消毒及術(shù)后根治細(xì)菌尿、防止結(jié)石的重新形成,都有重要意義。引起感染性結(jié)石的常見(jiàn)致病菌是奇異變形桿菌,故宜首先選用氨芐西林,其次,可選用氨基糖苷類抗菌藥。對(duì)頑固的病例,亦可考慮用氨基糖苷類加四環(huán)素類、廣譜青霉素類或頭孢菌素類。在充分注意到抗菌藥毒性的前提下,加大抗菌藥的劑量肅清結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌。若頻繁復(fù)發(fā)或經(jīng)整個(gè)療程的抗菌治療仍未能肅清尿中細(xì)菌時(shí),宜作一個(gè)時(shí)期的長(zhǎng)療程法。此外,手術(shù)后亦應(yīng)用6～12個(gè)月的抑菌療法以增加治愈率。

4.酸化尿液　可使用氯化銨3～9g/d,分3次口服,孟德立胺1g,4/d,既可酸化尿液,又可殺滅或抑制感染細(xì)菌,兩藥常并用。腎功能不全的患者禁止使用,因?yàn)槟芗又伢w內(nèi)的代謝性酸中毒。

5.抑制尿素酶　乙酰氧肟酸(AHA)為尿素酶抑制藥,能抑制細(xì)菌的尿毒酶分解尿素,因而,可以降低尿氨和重碳酸鹽濃度,降低尿pH,從而防止磷酸銨鎂和磷灰石結(jié)晶及沉淀。動(dòng)物模型證實(shí),抑制氨生成時(shí),變形桿菌的毒力大為減弱,尿液酸化,有利于溶解結(jié)石或減慢結(jié)石的形成。用量一般為0.75g/d,分3次服,結(jié)合抗生素可提高療效,但血肌酐>265μmol/L者禁用。

6.化學(xué)溶石　近年來(lái),ESWL及PCNL經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)用于治療大部分結(jié)石,對(duì)于殘余結(jié)石可行化學(xué)溶石。因結(jié)石變小且增加了溶石表面積,大大縮短了治療時(shí)間。隨著經(jīng)皮腎造口術(shù)的開(kāi)展使導(dǎo)管易于接近上尿路結(jié)石,并直接灌注沖洗腎盂溶解結(jié)石,使化學(xué)溶石療法日益受到重視。化學(xué)溶石液直接沖洗腎盂不僅可溶解殘余結(jié)石而且可預(yù)防新結(jié)石形成,也許是因化學(xué)溶石液溶解了在X線上不能看見(jiàn)的、可形成新結(jié)石核心的殘余結(jié)石小碎片。溶解感染性結(jié)石的溶液是Suby液和Renacidin液,兩者pH和緩沖能力相似,但Renacidin中含鎂量是Suby液的4倍。兩者都以枸櫞酸為基礎(chǔ),它本身就是酸性溶液,且可與鈣結(jié)合形成枸櫞酸鈣復(fù)合物。SubyM溶液因酸度稍低而較SubyG溶液刺激性小。

(三)尿酸結(jié)石的藥物治療

尿酸結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的非含鈣結(jié)石之一,其在病因?qū)W、臨床表現(xiàn)及治療等方面都有自己的特點(diǎn)。尿酸結(jié)石在尿路結(jié)石中所占的比例,國(guó)外報(bào)道為10%～15%,國(guó)內(nèi)報(bào)道為14%～24%。發(fā)病率僅次于草酸鈣結(jié)石。尿酸是人類嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,正常情況下,主要由腎臟排泄,約占2/3,其余經(jīng)腸道、皮膚、頭發(fā)等排出體外。尿液中尿酸溶解度下降和過(guò)飽和化是尿酸結(jié)石形成的前提。導(dǎo)致尿酸溶解度下降的因素主要有3個(gè):①持久酸性尿;②高尿酸尿;③尿量減少。常見(jiàn)于原發(fā)性痛風(fēng)、先天性代謝紊亂、內(nèi)源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹瀉和回腸造口術(shù)患者、某些腎臟病變。

尿酸結(jié)石發(fā)病緩慢,病史長(zhǎng),發(fā)病高峰年齡在41-60歲,約25%患者有痛風(fēng)發(fā)作史,可發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)畸形。約有半數(shù)患者有腰及上腹部間歇發(fā)作性疼痛及血尿的病史。不少病例因尿流不暢并發(fā)尿路感染,表現(xiàn)為發(fā)熱、膀胱刺激癥狀。患者尿中常常有魚(yú)子樣紅褐色結(jié)石排出,也可有砂礫樣大小不等、色澤不一的結(jié)石。

尿酸結(jié)石的診斷:①純尿酸結(jié)石在X線平片上不顯影,較大結(jié)石在造影片上顯示充影缺損,CT片可明確診斷,CT值為500HU左右;②B型超聲可見(jiàn)高回聲區(qū)伴聲影;③尿液呈持續(xù)性酸性,pH<6.0,大多數(shù)在5.5以下;④尿沉渣檢查可見(jiàn)淡紅色的尿酸結(jié)晶;⑤尿中尿酸測(cè)定:正常24h尿中尿酸排泄量為400～　700mg。若超過(guò)700mg/24h即為高尿酸尿。

尿酸結(jié)石的治療原則是攝入大量液體、堿化尿液、限制嘌呤飲食和抑制尿酸合成。藥物治療的目的是減少尿酸過(guò)度生成,提高尿pH而增加尿酸的溶解度。

1.增加尿量　每天尿量一般要求在2000ml以上,這對(duì)治療和預(yù)防是有益的。

2.低嘌呤飲食　嚴(yán)格限制鮮肉、魚(yú)、禽類及肝腎胰等動(dòng)物內(nèi)臟的攝入,白菜、胡桃和栗子也應(yīng)減少。禁飲烈性酒,因其可加重高尿酸血。酸化尿液的飲料如可口可樂(lè)、啤酒等應(yīng)限制。

3.堿化尿液　堿化尿液是最有效的溶石方法。用藥過(guò)程中應(yīng)每天監(jiān)測(cè)尿pH2～3次,使之維持在6～6.5,應(yīng)避免過(guò)度堿化。若pH>7.0,尿中磷酸鹽易結(jié)晶沉淀,形成磷酸鹽結(jié)石。據(jù)測(cè)算,堿化效果好時(shí),純尿酸結(jié)石的溶解速度可達(dá)每個(gè)月1cm。堿化尿液的方法有:①口服碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸合劑,枸櫞酸鉀為首選口服藥,每天6～8g,分3次口服,維持尿pH在6.5～6.8;②靜脈輸液法溶石速度較快,但需住院治療。常用藥物有乳酸鈉溶液和5%碳酸氫鈉溶液,使用時(shí)需密切觀察血壓等情況,防止因水鈉潴留而引起的各種并發(fā)癥。以上兩種方法禁用于尿路梗阻者;③局部灌注法適用于不能耐受全身用藥或已攜帶尿路造瘺管及導(dǎo)管的患者。急性尿路感染者禁用。常用藥物有碳酸氫鈉和三羥甲基氨基(THAM)甲烷溶液。此法溶石迅速,操作時(shí)灌注壓力應(yīng)<1.96～2.45kPa。

4.抑制尿酸合成　多數(shù)尿酸結(jié)石患者限制飲食后,尿酸可恢復(fù)正常,故不必常規(guī)應(yīng)用別嘌呤醇。別嘌呤醇只用于嚴(yán)重高尿酸尿和(或)伴有高尿酸血的患者。應(yīng)用別嘌呤醇抑制尿酸合成,從而降低尿中尿酸的濃度。別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶抑制藥,阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉(zhuǎn)化過(guò)程。別嘌呤醇的另一作用方式是抑制核苷酸合成,最終導(dǎo)致尿酸生成減少?？诜e嘌呤醇后迅速吸收,2/3在肝臟經(jīng)黃嘌呤氧合酶代謝為羥基嘌呤,后者經(jīng)腎臟排泄。半衰期為2～3h,在腎功能減退的患者亦很有效。別嘌呤醇劑量應(yīng)根據(jù)血清尿酸及24h尿中尿酸水平而決定。一般為每天300mg。別嘌呤醇的常見(jiàn)不良反應(yīng)為皮疹伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱,還可誘發(fā)急性痛風(fēng)等。因?yàn)閯e嘌呤醇可能有致畸作用,故禁用于妊娠或哺乳期婦女。

(四)胱氨酸結(jié)石

胱氨酸結(jié)石占所有腎結(jié)石的1%～3%,由尿中胱氨酸過(guò)飽和所致。胱氨酸尿癥是一種腎小管的遺傳性缺陷,系常染色體隱性遺傳,胱氨酸尿癥的主要問(wèn)題是腎小管對(duì)胱氨酸重吸收減少,從而引起尿中胱氨酸濃度增加。胱氨酸于酸性尿中很少溶解,當(dāng)它的濃度超過(guò)其溶解度時(shí)就發(fā)生沉淀,形成結(jié)石。

胱氨酸尿癥最常見(jiàn)的癥狀是腎絞痛,通常發(fā)生在10-30歲人群。胱氨酸結(jié)石多見(jiàn)于上尿路,易雙腎多發(fā),常見(jiàn)鹿角狀結(jié)石。多有反復(fù)排石史,結(jié)石表面呈光滑黃蠟樣,由于尿路梗阻可引起泌尿系感染和腎功能不全。

顯微鏡下尿中可發(fā)現(xiàn)六角形的胱氨酸晶體。在泌尿系平片上可顯影,但密度稍淡且均勻。尿中過(guò)量胱氨酸可通過(guò)硝普鹽氰化物試驗(yàn)檢出。色譜法和電泳可進(jìn)一步明確診斷。

體外沖擊波碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)合化學(xué)溶石是治療胱氨酸結(jié)石的較好方法。增加液體攝入、口服堿化劑和硫醇類藥物亦可預(yù)防新結(jié)石形成,且能溶解已存在的胱氨酸結(jié)石。

1.多飲水　24h尿量應(yīng)>3000ml。

2.限制飲食　成人患者控制胱氨酸攝入,多攝入以蔬菜及谷物為主的低蛋白飲食。但在兒童患者可影響大腦及身體的發(fā)育,故不宜采用。

3.堿化尿液　胱氨酸的溶解度明顯依賴于尿pH,保持尿液pH在7.5～8.0可預(yù)防新結(jié)石形成,并可溶解已形成結(jié)石,常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀枸櫞酸合劑、乙酰唑胺等。

4.增加胱氨酸溶解度　可應(yīng)用D-青霉胺治療,每天1～2g,分次服用。后者在尿中與胱氨酸結(jié)合,形成的化合物溶解度為胱氨酸的約50倍,從而降低胱氨酸含量。但其不良反應(yīng)較大,能引起腎病綜合征、皮炎和全血細(xì)胞減少等。服用青霉胺期間可能會(huì)出現(xiàn)吡哆醇缺乏,應(yīng)每天同時(shí)補(bǔ)充吡哆醇50mg。α-MPG巰基丙烯甘氨酸的作用機(jī)制與D-青霉胺相似,而不良反應(yīng)較小。一般為0.5～2.0g/d。

二、泌尿系結(jié)石的中醫(yī)中藥治療

(一)中醫(yī)對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)

我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對(duì)治療泌尿系結(jié)石積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為泌尿系結(jié)石在中醫(yī)學(xué)屬于“石淋、砂淋”范疇。癥狀主要為腰腹痛、尿痛、尿血、尿中有砂石排出。華佗《中藏經(jīng)》中描述“砂淋者,臍腹中隱痛,小便難,其痛不可忍,須臾從小便中下如砂石之類,有大者如皂子,或赤或白,色澤不定?！背苍健吨T病源候論》中記載:“石淋者,淋而出石也……其病之狀,小便則莖痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱急,砂石從小便道出。甚者塞痛令悶絕。”這些對(duì)石淋癥狀的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)基本相同。表明古代中醫(yī)已把泌尿系結(jié)石當(dāng)作一個(gè)獨(dú)立的疾病認(rèn)識(shí)。中醫(yī)把石淋的病因歸納為腎虛、下焦積熱所致?！吨胁亟?jīng)》認(rèn)為“此由腎氣弱……邪熱漸強(qiáng),結(jié)聚而成砂。又如以火煮鹽,火大水少,鹽漸成石之類。謂腎者水也,虛熱日甚煎結(jié)而成,此非一時(shí)而作也?！薄吨T病源候論》中講“諸淋者,由腎虛膀胱熱故也,膀胱與腎為表……腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客砂石,腎虛為熱所乘,熱則成淋?！薄兜は姆ā酚涊d“諸淋所發(fā),皆腎虛而膀胱生熱也。水火不交,心腎氣郁遂使陰陽(yáng)乖舛,清濁相干蓄在下焦,故膀胱里急,膏血砂石,從小便道出焉?！比梭w之中,腎與膀胱相表里。腎主水,主持全身水液代謝,調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝平衡。膀胱的主要功能是貯存和排泄尿液,水液經(jīng)腎的氣化生成尿液,下輸于膀胱。腎虛常引起水液氣化不利,致結(jié)石形成,而濕熱引起下焦積熱,蓄于膀胱而成淋癥。結(jié)石小者為“砂淋”,結(jié)石大者為“石淋”,如傷及血絡(luò),出血尿血?jiǎng)t為“血淋”。濕熱蘊(yùn)結(jié),氣機(jī)失和,升降失調(diào),往往有腰部隱痛或絞痛,并可下行至少腹,若濕熱結(jié)于膀胱,可出現(xiàn)少腹疼痛、尿頻尿急尿痛,結(jié)石不下,日久必致腎氣虧損。腎陰偏虛有頭昏、耳鳴、盜汗、舌質(zhì)紅而少苔,脈細(xì)數(shù);腎陽(yáng)偏虛有面目蒼白,水腫,舌淡而胖潤(rùn),脈沉遲。本病分為3型。①濕熱型:飲食不當(dāng),過(guò)于貪食厚味、辛辣、肥甘酒水之物,使脾失健運(yùn),火毒內(nèi)生,濕熱下注下焦,尿液受煎熬,天長(zhǎng)日久則尿中雜質(zhì)結(jié)成砂石。②氣滯血瘀型:結(jié)石日久不移,腎虛損及經(jīng)脈氣血,使其運(yùn)行不暢,而致脈絡(luò)阻滯,血瘀滯留于腰部而發(fā)生疼痛。此腰痛為虛實(shí)夾雜,腎虛為其本,氣滯血瘀為其標(biāo)。③脾腎兩虛型:濕熱耗傷正氣,可引起脾腎兩虧。脾虛中氣下陷,腎虛元?dú)獠还?因而使排石難度增加。

(二)泌尿系結(jié)石的治療方法

本病主要與腎虛,膀胱濕熱有關(guān),臨床上應(yīng)以“清熱利濕、化痰軟堅(jiān)、補(bǔ)益脾腎、通淋排石”為基本治法。病初多為濕熱實(shí)證,宜清利排石;后期多虛,或虛實(shí)夾雜,或病起則即有虛象。具體運(yùn)用還應(yīng)根據(jù)臨床病情變化,以辨證施治為基礎(chǔ),靈活變化,隨證施治,同病異治。

1.清熱利濕、排石通淋法　腎虛、濕熱引起下焦積熱,蓄于膀胱而成淋癥。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》中記載“石淋清其積熱,滌出砂石,則水道自利?！弊C狀:腰酸腰痛,尿頻或血尿,尿中時(shí)夾砂石,苔白或薄黃,脈數(shù)。方用八正散加減。處方:木通、萹蓄、瞿麥、滑石(包)、山梔子、車前子、甘草梢、大黃、燈心草。此為用于一般淋病實(shí)證之通利排石之良方。如血尿加大小薊、生地黃、藕節(jié);尿中有血條血塊者,加赤芍、血竭以活血化瘀;若腰腹絞痛者,可加芍藥、甘草緩急止痛。

2.活血理氣化瘀法　濕熱血瘀是尿路結(jié)石的主要病機(jī)。臨床上出現(xiàn)腰腹痛、血尿等癥狀時(shí),并非結(jié)石形成之時(shí),而是瘀積日久乃成。清代鄭壽全所著《醫(yī)法圓通》中說(shuō)“治砂石,貴以清熱為先,而化氣之品亦不可少?！惫世須饣钛鰹橹委熃Y(jié)石的重要內(nèi)容。癥狀:腰部隱痛,鈍痛,反復(fù)發(fā)作,疼痛部位固定,小便赤澀不暢,小腹脹滿疼痛,舌質(zhì)紫暗,脈沉澀。處方:金錢草、海金沙、內(nèi)金、萹蓄、瞿麥、石韋、車前子、虎杖、牛膝、王不留行、赤芍、丹參、枳實(shí)、炙甘草。本方為利水活血,化瘀排石之良方,同時(shí)注意大量飲水,多活動(dòng),如跳繩、爬樓梯。下尿路結(jié)石:加用滑石、烏藥、大黃;對(duì)結(jié)石久不移動(dòng)而體質(zhì)較強(qiáng)者,除用上述行氣破血、活血化瘀藥外,再加皂角刺、白芷;對(duì)絞痛發(fā)作者,加廣木香、香附;有泌尿系感染時(shí),加黃柏、地丁。

3.益陰利水通淋化結(jié)法　腎與膀胱相表里,腎氣的盛衰,直接影響膀胱的氣化與開(kāi)合。淋證日久不愈,熱傷陰,濕傷陽(yáng),易致腎虛;腎虛氣化不利,尿液排泄不暢,瘀滯于體內(nèi),濕熱煎熬尿液,結(jié)為砂石。癥狀:腰腹酸痛、頭眩暈心煩、舌紅少苔或舌尖紅、脈細(xì)數(shù)。方用:六味地黃丸合石韋散加減。處方:金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、琥珀、冬葵子、瞿麥、女貞子、石韋、生地黃、阿膠。煎服法:水煎,早晚2次分服,水煎第3遍代茶飲。方劑分析:本方為益陰利水,通淋化結(jié)之方,旨在益陰,不專利水道,陰虛之人認(rèn)為須忌利尿,陰虛過(guò)于滲利,津液反致耗竭,阿膠旨在潤(rùn)燥補(bǔ)陰,益以生地黃潤(rùn)燥滋陰之力更著,使利不傷陰。滑石、木通利水,二苓滲濕,佐以海金沙、冬葵子、瞿麥通淋化結(jié)之力更強(qiáng),最為利水通淋不傷陰的善劑,用于腎盂結(jié)石,每收良效。

4.益氣滲濕通淋排石法　癥狀:面不華,腰酸痛尿不暢,舌質(zhì)淡紅,脈濡數(shù),此屬氣虛不斂,治宜益氣滲濕,通淋排石法,用補(bǔ)氣排石湯。處方:黃芪、黨參、當(dāng)歸、茯苓、五味子、琥珀、海金沙、冬葵子、金錢草、石韋。本方為補(bǔ)氣利水,通淋排石之劑,用黃芪、黨參、五味子以補(bǔ)虛斂氣,當(dāng)歸養(yǎng)血以助利水道,琥珀、冬葵子、海金沙、金錢草以通淋排石,本方故用于中氣不舉,泌尿功能減退,此方有補(bǔ)氣而兼調(diào)氣利水作用。若有腎陰虛之證可酌加生地黃、山藥;若見(jiàn)腎陽(yáng)虛應(yīng)佐加巴戟天、肉蓯蓉,若腰痛明顯,配以杜仲、牛膝、枸杞子,若見(jiàn)瘀血宜輔以王不留行、牛膝收效尤佳。

5.軟堅(jiān)散結(jié)溶石法　宣通氣機(jī),破滯軟堅(jiān)而達(dá)到行氣活血,疏理通絡(luò)的作用,有治療結(jié)石的作用。處方:硼砂、雄黃、白芷、魚(yú)腦石、魚(yú)枕骨、石燕、琥珀、滑石、雞內(nèi)金等。

(三)常用中藥湯劑

1.排石湯　車前子15g,澤瀉15g,滑石(包)15g,冬葵子15g,王不留行15g,大黃3g,枳殼3g,萊菔子15g,川牛膝15g,金錢草30g,石韋15g。每天1劑,水煎后分2次口服。絞痛重者加木香、烏藥。本方有破氣攻下,使尿量增加,輸尿管蠕動(dòng)增強(qiáng),促使結(jié)石排出,但不宜久服。

2.尿路排石湯Ⅱ號(hào)　金錢草30g,石韋15g,車前子12g,木通6g,瞿麥12g,萹蓄15g,梔子12g,滑石9g,甘草5g,大黃9g(后下)。本方用于利水通淋排石。

3.排石煮散Ⅲ號(hào)　厚樸、白芷各2g,穿山甲片、皂角刺、桃仁、制乳沒(méi)、川牛膝、枳殼、青皮各3g,三棱、莪術(shù)、赤芍、生薏苡仁、車前子各5g,金錢草10g。本方以活血化瘀排石為法,用于結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)且不移動(dòng),近期無(wú)絞痛發(fā)作者。

4.消溶排石湯　黃芪30g,白術(shù)15g,預(yù)知子15g,核桃仁30g,夏枯草15g,牛膝15g,枳殼15g,金錢草30g,海金沙(包)　20g,雞內(nèi)金20g(研細(xì)沖服),冬葵子15g,白芍20g,王不留行15g,防己15g,鱉甲30g,石韋20g,瞿麥15g,甘草6g。

(四)常用中成藥

1.結(jié)石通片劑　玉米須、金錢草、石韋、茯苓等。利尿消炎,止血化石。

2.排石沖劑　金錢草、車前子、石韋、銀花藤等。利尿、通淋、排石。

3.化石丹丸劑　海金沙、車前子、甘草梢、雞內(nèi)金、琥珀、萹蓄草、石韋、黃芪、澤瀉。利尿通淋,化石排石,解結(jié)消炎止痛。

4.石淋通片劑　金錢草。利尿通淋,清熱消腫。

5.金錢草沖劑　金錢草。清熱去濕,排石通淋。

6.消石素膠囊、片劑　歐茜草根、新疆一枝黃花、問(wèn)荊、紫錐花、山峰車花、山金車花、磷酸鎂、鈴蘭乙醇提取物。預(yù)防尿結(jié)石,減輕腎結(jié)石絞痛,減少尿渾濁,增加尿量,尤其適用于腎結(jié)石復(fù)發(fā)患者。