發(fā)生在前列腺腺泡內(nèi)的結(jié)石稱前列腺結(jié)石,常見于50歲以上的老年人,結(jié)石小而多發(fā),表面光滑,少數(shù)患者前列腺結(jié)石較大,直徑可達(dá)數(shù)厘米,有時局部組織因炎癥形成潰瘍,有部分結(jié)石破入前列腺尿道,前列腺結(jié)石可能與前列腺的慢性炎癥、前列腺液的潴留、代謝紊亂等因素有關(guān),絕大多數(shù)前列腺結(jié)石伴有前列腺增生或前列腺慢性炎,偶有前列腺癌和結(jié)核病變。

一、臨床表現(xiàn)

本病表現(xiàn)不一,部分無癥狀,所以有“靜石”之稱。前列腺結(jié)石如有癥狀,則常由并發(fā)的前列腺增生,尿道狹窄及慢性前列腺炎所引起。如尿道狹窄及前列腺增生可有排尿困難、尿線無力、尿滴瀝和尿頻等。后尿道炎及尿路感染可有尿頻、尿急和尿痛,有時有血尿,或終末血尿。有些患者有尿道分泌物排出或排尿終末時血尿,患者有時自行排出小結(jié)石或在前列腺按摩時排出小結(jié)石,排出的結(jié)石易于和尿路結(jié)石混淆。慢性前列腺炎的癥狀如尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感、血尿、尿道滴白。伴腰骶部、陰囊、陰莖、恥骨、股部和肛門部或會陰部疼痛,或伴有性功能障礙、射精時疼痛、血精和陰莖異常勃起,排便時有肛門痛。發(fā)生感染而形成急性前列腺炎或前列腺膿腫者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞數(shù)增多等全身癥狀與嚴(yán)重的局部癥狀,如尿潴留,會陰及直腸部疼痛等,前列腺壓痛明顯。前列腺膿腫如不及時治療可向會陰、直腸或尿道浸潤。

由于前列腺結(jié)石內(nèi)常儲存細(xì)菌,結(jié)石的間斷排菌也是慢性前列腺炎反復(fù)發(fā)作和尿路感染反復(fù)發(fā)作的根源。另外,前列腺結(jié)石中的細(xì)菌還可躲藏在鹽類和鈣質(zhì)的外殼內(nèi),不易被抗生素殺滅,因此結(jié)石又是慢性前列腺炎不易治愈和反復(fù)發(fā)作的原因之一。結(jié)石可引起慢性炎性反應(yīng),白細(xì)胞浸潤,腺泡充滿碎屑和脫落上皮,腺泡可擴(kuò)張,腺腔的大小和形狀可改變,腺泡間及結(jié)石周圍的前列腺基質(zhì)呈纖維化。較大的結(jié)石可占據(jù)前列腺整個腺腔,僅剩下少量腺體組織。前列腺結(jié)石多發(fā)生在前列腺腺管遠(yuǎn)端部分,后葉及前列腺尿道周圍區(qū)少見。故在增生的前列腺組織中,很少見到結(jié)石。結(jié)石可黏附于腺瘤表面和變薄的腺組織上,故有時在前列腺增生經(jīng)恥骨上切除的前列腺標(biāo)本上可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

二、診斷與鑒別診斷

(一)診斷

1.病史　有前列腺疾病史,如前列腺增生、炎性反應(yīng)、結(jié)核、腫瘤等。

2.癥狀　有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等泌尿系癥狀,腰骶部、陰囊、陰莖、恥骨、股部和肛門部或會陰部疼痛。射精時疼痛、血精和陰莖異常勃起,排便時有肛門痛。亦可有性功能紊亂的表現(xiàn),如性欲減退、陽萎、早泄等。

3.檢查

(1)直腸指檢:直腸指檢時可無異常發(fā)現(xiàn),70%患者前列腺增大、變硬、但較活動,前列腺表面光滑、邊緣清楚。18%～22%前列腺表面呈結(jié)節(jié)狀,有的局部可堅硬如石。前列腺結(jié)石較大時可觸及結(jié)石和結(jié)節(jié);如有多個結(jié)石占據(jù)腺腔大部,則觸摸時可有結(jié)石摩擦音或捻發(fā)音。

(2)膀胱尿道鏡檢查:可見尿道前列腺部腫脹,有時當(dāng)通過尿道前列腺部時有摩擦感,小結(jié)石可凸進(jìn)尿道,可見到結(jié)石自前列腺管口向尿道內(nèi)突出或見結(jié)石阻塞尿道。

(3)X線檢查:X線前列腺攝片,通常可見到三種前列腺結(jié)石的X線表現(xiàn)。①彌散型:多發(fā)性小前列腺結(jié)石,前列腺內(nèi)彌散性致密陰影。結(jié)石彌散地分布于前列腺內(nèi)。②環(huán)型:結(jié)石圓形,并可清楚地辨認(rèn)出結(jié)石的中心部分。為孤立性結(jié)石或整個前列腺被結(jié)石所占據(jù)。③馬蹄型:結(jié)石存在于前列腺兩側(cè),形狀酷似馬蹄?？傊?X線平片可觀察到結(jié)石的存在、數(shù)量、大小與部位等全部情況。

(4)膀胱尿道造影:該項檢查對診斷前列腺結(jié)石有幫助,還對診斷前列腺增生癥和尿道梗阻有幫助。

(5)超聲檢查:三維直腸內(nèi)超聲檢查,前列腺結(jié)石的聲像圖具有所有結(jié)石的共性,為一致密強(qiáng)回聲聲像圖特征,發(fā)生于內(nèi)腺。前列腺結(jié)石的超聲像圖表現(xiàn)可分:內(nèi)腺中散在或簇集尿道旁及內(nèi)腺后緣三型。前列腺腺體內(nèi)散在強(qiáng)回聲,大塊結(jié)石可有聲影,弧形排列的結(jié)石可見弧形光帶,有或無聲影。有報道采用經(jīng)腹探查前列腺結(jié)石(63例)的聲像圖表現(xiàn):①具有一般結(jié)石的特點,前列腺結(jié)石常呈單個或多個小的圓形、類圓形強(qiáng)光點,或強(qiáng)光團(tuán)、光斑,其后多伴有聲影(亦有不伴聲影者)。強(qiáng)光團(tuán)及光點多呈弧形或條形排列。②結(jié)石多分布在前列腺中部或兩個側(cè)葉,在尿道旁也常有結(jié)石回聲。③單純前列腺結(jié)石者,前列腺的外形、大小及輪廓包膜常無異常改變。

(6)實驗室檢查:尿常規(guī)可有鏡下血尿,伴發(fā)感染時可有白細(xì)胞及膿球;伴有前列腺增生時PSA可正常或輕度升高;伴有慢性前列腺炎時,顯微鏡檢前列腺按摩液(EPS)見大量白細(xì)胞和含有脂肪的巨噬細(xì)胞,前列腺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可了解致病菌或解脲支原體和衣原體及藥敏情況。

(7)CT、MRI檢查:對前列腺結(jié)石的診斷有一定的意義。

(二)鑒別診斷

1.與前列腺癌的鑒別　直腸指檢時可發(fā)現(xiàn)前列腺固定,堅硬如石,無噼啪響聲,結(jié)節(jié)間組織硬度異常,酸性磷酸酶、前列腺特異性抗原(PSA)明顯升高,X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨性變化或骨質(zhì)破壞的轉(zhuǎn)移征象,但無結(jié)石陰影。三維直腸超聲檢查及針穿活檢可鑒別。前列腺活體組織檢查可找到癌細(xì)胞。

2.與前列腺結(jié)核的鑒別　結(jié)核常為青年患者,往往波及一側(cè)或雙側(cè)精囊,常伴有附睪結(jié)核,當(dāng)結(jié)核鈣化時,X線片上亦可出現(xiàn)不透光的陰影。但它常合并有泌尿系結(jié)核和附睪結(jié)核的癥狀,如尿頻、尿急等膀胱刺激癥,附睪腫大變硬,呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀,輸精管呈串珠狀硬結(jié)改變,前列腺液或精液做結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)可以陽性,前列腺活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。

3.與前列腺增生癥的鑒別　本病常合并有前列腺結(jié)石,單純前列腺增生癥多發(fā)于老年男性。直腸檢查可捫及增生的前列腺,表面光滑,質(zhì)地中等,有韌性,中央溝消失或變淺,X線平片檢查無結(jié)石陰影,B型超聲檢查亦可顯示增生的前列腺。

4.與前列腺炎的鑒別　前列腺炎有尿頻尿急排尿不盡感,尿末流出白色黏液伴腰骶部、會陰部或陰莖根部疼痛不適等,有的伴性功能紊亂。顯微鏡檢前列腺按摩液(EPS)見大量白細(xì)胞和含有脂肪的巨噬細(xì)胞,前列腺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可了解致病菌或解脲支原體和衣原體及藥敏情況,直腸指檢:部分前列腺有小的硬結(jié),無結(jié)石摩擦感。局部X線攝片無結(jié)石陰影。但前列腺炎癥可出現(xiàn)鈣化斑,作骨盆X線平片可鑒別。直腸B型超聲檢查慢性前列腺聲像圖上顯示前列腺體積增大不明顯,包膜增厚或不規(guī)則,回聲不均勻,呈斑點狀強(qiáng)回聲。

5.與非特異性肉芽腫性前列腺炎的鑒別　有學(xué)者認(rèn)為非特異性肉芽腫性前列腺炎是一種特殊類型的前列腺炎,其中有兩種類型:非嗜酸性類型和嗜酸性類型,后一種很少見,非嗜酸性肉芽腫性前列腺炎的發(fā)生系由于前列腺導(dǎo)管和腺泡破裂后,前列腺液進(jìn)入前列腺間質(zhì)內(nèi)而引起的局部異物反應(yīng)。嗜酸性肉芽腫性前列腺炎則幾乎只發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)的患者中,特別是支氣管哮喘或身體其他變態(tài)反應(yīng)性疾病者,所以又稱為前列腺變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫。兩種類型所引起的前列腺組織學(xué)變化為前列腺組織內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤,如系變態(tài)反應(yīng)因素引起,尚可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,最終形成肉芽腫性結(jié)節(jié),此病起病較為急驟,表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及排尿困難,嚴(yán)重者可引起急性尿潴留。同時可伴有發(fā)熱或高熱及會陰、直腸部不適、偶有血尿。直腸指檢可見前列腺增大,質(zhì)地變硬,并有硬結(jié)形成,尿培養(yǎng)常為陰性。但可能有大腸埃希菌生長,超聲波檢查,可見前列腺輕度增大,包膜完整對稱,內(nèi)部回聲可有小的低回聲區(qū)或低回聲結(jié)節(jié),聲像圖表現(xiàn)與前列腺癌相似。

6.與尿道前列腺段結(jié)石的鑒別　有學(xué)者認(rèn)為主要有以下幾點:

(1)前列腺結(jié)石:絕大部分為中老年人(55歲以上),主要臨床表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、尿后滴瀝,夜尿次數(shù)增多等。聲像圖表現(xiàn)大致分三種類型:①小結(jié)石型:前列腺內(nèi)可探及一個或多個小強(qiáng)光點回聲,一般直徑在0.2～0.5cm,后方多無明顯聲影,強(qiáng)光點位置可位于腺內(nèi)或腺周;②半圓弧型:結(jié)石在前列腺內(nèi),外腺交接處,排列呈半弧形狀,后方一般伴聲影,一般亦有前列腺輕、中度腫大;③較大結(jié)石型:前列腺內(nèi)可探及較大強(qiáng)光團(tuán)回聲,后方伴聲影直徑0.5cm以上,前列腺輕、中、重度增生。

(2)尿道前列腺段結(jié)石:任何年齡均可發(fā)生,一般以中青年為多。主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、血尿、尿閉等,患者一般曾有上尿路結(jié)石病史。聲像圖表現(xiàn):前列腺一般顯示正常大小,包膜光滑、尿道前列腺段可探及較大強(qiáng)光團(tuán)回聲、一般直徑0.6cm以上,后方伴聲影,位置位于尿道部。

三、治療原則

1.積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥　對伴有前列腺增生、慢性前列腺炎、上尿路結(jié)石、膀胱結(jié)石者,應(yīng)積極治療上述疾病。前列腺結(jié)石可引起腺管阻塞、感染而并發(fā)加重慢性前列腺炎。當(dāng)結(jié)石伴有炎癥及化膿時,則感染加重,以至前列腺周圍反復(fù)感染。一旦嚴(yán)重感染時,可形成膿腫,甚至穿破,造成會陰、直腸、膀胱、尿道瘺管。因此在治療前列腺結(jié)石時,控制感染尤其重要,而清熱解毒中藥對控制感染也有良好的效果。有人對前列腺結(jié)石和前列腺組織分別進(jìn)行培養(yǎng):將前列腺結(jié)石壓碎后做培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)有大量細(xì)菌生長:而將壓碎的前列腺組織做培養(yǎng),卻無生長。其原因是結(jié)石常作為感染核心,儲存細(xì)菌,使抑菌的抗生素不易進(jìn)入核心,于是尿路感染形成,反復(fù)發(fā)生細(xì)菌尿。

2.無癥狀的前列腺結(jié)石　可暫不治療,對有感染和梗阻等明顯臨床癥狀者,可非手術(shù)治療,非手術(shù)治療的主要目的是為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

3.對有嚴(yán)重癥狀而需做手術(shù)治療者　可依據(jù)結(jié)石的數(shù)目、大小、位置、患者年齡和全身情況及并發(fā)癥,選擇合適病情的手術(shù)方法,進(jìn)行治療。臨床上手術(shù)治療方法有以下幾種:

(1)經(jīng)尿道切除前列腺和結(jié)石:前幾年很盛行采用經(jīng)尿道電灼切除前列腺和結(jié)石。該方法可緩解癥狀也可切除較小結(jié)石。但很難清除所有結(jié)石。經(jīng)手術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。該方法適用于年輕患者,因可避免造成性功能障礙;它也被推薦于年老體弱難以很好承受手術(shù)風(fēng)險的患者。近年來發(fā)展起來的TURP或TUVP也可應(yīng)用于切除前列腺和結(jié)石。

(2)會陰部前列腺切開摘石術(shù):這適用于摘除單個較大結(jié)石病例,因并發(fā)癥較多,采用者甚少。

(3)經(jīng)會陰行全前列腺連同結(jié)石切除術(shù):為最徹底手術(shù)方法,適用于結(jié)石多及年齡大無需考慮保存性功能和能很好承受手術(shù)風(fēng)險的患者。此術(shù)的缺點是易造成性功能障礙、尿失禁,手術(shù)危險性較大,因而在手術(shù)前應(yīng)慎重考慮。

(4)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺并結(jié)石摘除術(shù):適用于大而多發(fā)結(jié)石伴前列腺增生者,但有前列腺周圍炎者,手術(shù)可能遇到困難。對未并發(fā)前列腺增生的前列腺結(jié)石病例,一般可采用經(jīng)尿道的前列腺和結(jié)石切除術(shù)。此術(shù)方法簡單,危險性小,對年輕需要保存性功能者和老年體弱者尤為適用。合并有輕度前列腺增生的病例亦可采用此方法,將增生的前列腺和結(jié)石一并摘除,此種手術(shù)方法一般可緩解癥狀,但難以保證將全部結(jié)石摘除。因此在手術(shù)后,應(yīng)行X線復(fù)查,看有否結(jié)石遺留。若前列腺并發(fā)感染和纖維組織增生,使前列腺包膜和腺體牢固粘連,不易分離,則以采用前列腺切除術(shù)為宜。一般的前列腺結(jié)石,特別是大的單個結(jié)石,易采用會陰或恥骨后切口行前列腺切開摘石術(shù),但術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高,結(jié)石易在腺體的空腔內(nèi)重新形成,結(jié)石合并前列腺增生則可經(jīng)尿道做前列腺切除,但很難保證將全部的結(jié)石取盡,因此,在切除前列腺時盡量同時刮除結(jié)石,否則會重新形成新的結(jié)石。大多數(shù)前列腺結(jié)石患者,結(jié)石可能位于前列腺包膜的鄰近處,故而單純的前列腺切除術(shù)不能將全部結(jié)石清除,切除范圍要達(dá)到真包膜層,才能將結(jié)石全部除凈。

4.中醫(yī)中藥治療　有學(xué)者使用五苓化石飲(自擬方)治療前列腺結(jié)石35例,有效率達(dá)94.3%,五苓化石飲方藥組成:豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝、烏藥、雞內(nèi)金、甘草各10g,金錢草、澤瀉各30g,海金沙15g,炮山甲6g,每天1劑2次煎服,方藥視病情辨證加減。年齡偏大,腎氣虧虛腰痛明顯者加杜仲、續(xù)斷;腎陽不足者,加附片;腎陰虛損者,加生地黃;氣虛者加黃芪;濕熱偏盛,舌苔黃膩者,加蒼術(shù)、黃柏。五苓化石飲有化石、溶石、排石、促進(jìn)前列腺液的分泌、加速前列腺液的排出的作用。

5.預(yù)防調(diào)護(hù)

(1)預(yù)防:積極治療有關(guān)疾病。①慢性前列腺炎是形成前列腺結(jié)石的危險疾病,而高鈣尿可加速本病的形成。因此,前列腺的急、慢性炎癥及其他部位的尿路感染應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn),早診斷、早治療、治療徹底。②前列腺增生、尿潴留均可加速前列腺結(jié)石的發(fā)生。故對中老年男子應(yīng)積極診察有無前列腺增生,并注意預(yù)防。

(2)注意飲食。①多飲水:前列腺結(jié)石患者平時應(yīng)多飲水,以增加排尿量,減少結(jié)晶體形成條件。②少吃牛羊肉:因牛羊肉中含有嘌呤,會分解成尿酸,而尿酸是形成結(jié)石的主要成分之一。③少服維生素C因其在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生草酸,易對結(jié)石形成起推波助瀾作用。④少吃含鈣食物:鈣是結(jié)石形成的主要成分,故應(yīng)適當(dāng)少吃,如動物肝臟、排骨等。⑤少吃鹽:鹽和鈣可引起協(xié)同作用,對形成結(jié)石有利,不利于治療。⑥少吃含草酸多的蔬菜,如菠菜等。