患兒,女性,5歲。因睡眠打鼾伴雙耳聽力下降1年,加重2周來院。1年前患者家屬發(fā)現(xiàn)患兒夜里張口呼吸,時(shí)有打鼾,并伴有聽力下降,注意力不集中,未在意,無特殊治療。2周前患者自訴聽力下降加重,尤以左耳為重,伴疼痛,予氧氟沙星滴耳液滴耳,疼痛改善,但仍感聽力差,為求進(jìn)一步診治,遂于今日來我院。門診行雙耳電測(cè)聽檢查示雙耳傳導(dǎo)性聾。纖維鼻咽鏡檢查示鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起,表面多呈橘瓣?duì)?有縱行的溝。肥大的腺樣體堵塞后鼻孔3/4,雙側(cè)咽鼓管口無法窺及,并見膿性分泌物附著鼻后孔底部。遂以“腺樣體肥大”收入我科。患者平時(shí)感鼻塞,偶有膿涕,夜眠張口呼吸,打鼾,無憋氣、呼吸費(fèi)力,無鼻出血,無頭痛、惡心嘔吐,無畏寒、發(fā)熱。夜眠有張口呼吸,漸加重,患病以來,患者精神狀態(tài)尚可,食欲不佳,大小便無異常。

耳鼻咽喉科查體:患兒呈腺樣體面容,外鼻無畸形;鼻前庭皮膚無紅腫,鼻黏膜無充血,雙側(cè)中鼻甲不大,下鼻甲輕度肥大,鼻中隔居中,鼻道內(nèi)未見分泌物;右側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大、左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。腺樣體明顯增大,表面光滑,包膜完整。各鼻旁竇體表投影區(qū)無壓痛。

病例討論

1.根據(jù)病史、癥狀和體征,應(yīng)首先考慮為哪類疾病?

患者的主要特點(diǎn)是:①幼兒發(fā)病,慢性病程,病程長(zhǎng)(1年)。②主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)張口呼吸,時(shí)有打鼾,雙耳聽力下降。偶有膿涕,無畏寒、發(fā)熱、疼痛及鼻出血。③查體見患兒呈腺樣體面容,外鼻無畸形;鼻前庭皮膚無紅腫,鼻黏膜無充血,雙側(cè)中鼻甲不大,下鼻甲輕度肥大,鼻中隔居中,鼻道內(nèi)未見分泌物;右側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大、左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。腺樣體明顯增大,表面光滑,包膜完整。各鼻旁竇體表投影區(qū)無壓痛。④門診纖維鼻咽鏡檢查,見鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起,表面多呈橘瓣?duì)?有縱行的溝。肥大的腺樣體堵塞后鼻孔3/4,雙側(cè)咽鼓管口無法窺及,并見膿性分泌物附著鼻后孔底部。根據(jù)以上特點(diǎn),應(yīng)首先考慮本例患者為腺樣體肥大。

2.什么是腺樣體面容?

腺樣體面容是指患兒由于長(zhǎng)期張口呼吸,致使頜面部骨骼發(fā)育不良,上頜骨變長(zhǎng),腭骨高拱,牙列不齊,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,即所謂的“腺樣體面容”。

3.該患者為確定臨床診斷,應(yīng)做哪些輔助檢查?

(1)口咽部檢查:可見口咽后壁有來自鼻咽部的分泌物附著,常伴有腭扁桃體肥大。

(2)前鼻鏡檢查:鼻黏膜充分收斂后,在部分患兒可見鼻咽部紅色塊狀隆起。

(3)間接鼻咽鏡或纖維(電子)鼻咽鏡檢查:可見鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起,表面多呈橘瓣?duì)?有縱行的溝。電子鼻咽鏡檢查圖像清晰,可以觀察后鼻孔的阻塞和咽鼓管咽口的壓迫情況。

(4)鼻咽部觸診:用手指做鼻咽部觸診,可觸及鼻咽頂后壁處柔軟腫塊。

(5)X線鼻咽側(cè)位片:可見鼻咽部軟組織增厚。

4.腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)有哪些?

由于腺樣體位于鼻咽頂后壁,所以其肥大時(shí)可壓迫咽鼓管咽口產(chǎn)生耳部癥狀,也可堵塞后鼻孔引起鼻部癥狀和咽部癥狀。另外,由于氣道受阻,導(dǎo)致慢性缺氧,故臨床上本病還產(chǎn)生全身缺氧帶來的一系列癥狀。

(1)局部癥狀

①鼻部癥狀:鼻塞為該病的主要癥狀。由肥大的腺樣體和局部積聚的分泌物的阻塞引起。如伴有鼻炎、鼻竇炎,可加重鼻塞,同時(shí)可有流涕等表現(xiàn)。由于鼻塞,說話時(shí)帶閉塞性鼻音。

②耳部癥狀:腺樣體肥大可壓迫咽鼓管咽口,引起咽鼓管阻塞,同時(shí)急性鼻咽炎發(fā)作可波及咽鼓管黏膜,在咽鼓管阻塞和炎癥存在的情況下,鼻咽部分泌物中的病原微生物和毒素容易逆行至中耳,從而引起分泌性中耳炎,甚至化膿性中耳炎,產(chǎn)生耳悶、耳痛、聽力下降等癥狀。

③咽、喉和下呼吸道癥狀:因分泌物下流并刺激呼吸道黏膜,引起咽部不適、陣咳和支氣管炎的癥狀。

(2)全身癥狀:主要為慢性中毒、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀?；純喝戆l(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,并有睡眠多夢(mèng)易驚醒、磨牙、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中和性情暴躁等表現(xiàn)。

(3)與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)相關(guān)癥狀:腺樣體肥大是兒童OSAHS最常見的病因之一。鼾聲過大和睡眠時(shí)憋氣為兩大主要癥狀,睡眠期張口呼吸、汗多、晨起頭痛、白天嗜睡、學(xué)習(xí)困難等也是常見癥狀。

5.腺樣體肥大如何治療?

應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。如伴有扁桃體肥大,可與扁桃體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。兒童分泌性中耳炎與腺樣體肥大關(guān)系密切,腺樣體切除術(shù)已成為治療分泌性中耳炎的常規(guī)手術(shù)。手術(shù)可在表面麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是腺樣體刮除術(shù)和切除器切除術(shù),將腺樣體刮匙或切除器放入鼻咽頂后壁,將腺樣體刮除或切除。最近有較多報(bào)道在內(nèi)鏡直視下以腺樣體切割刀頭行腺樣體切除術(shù)。也可采用內(nèi)鏡下射頻減容術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是在直視下操作,避免鄰近組織損傷,同時(shí)射頻技術(shù)還有止血功能。

相關(guān)知識(shí)

腺樣體切除術(shù)如何操作?

腺樣體切除術(shù)是將腺樣體刮匙自口腔置入達(dá)鼻咽頂后,自上而下刮除(圖3-5)。

圖3-5 腺樣體切除術(shù)

主要收獲

現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問題

●了解了腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)及治療方法

●掌握了對(duì)小兒患者如何通過非典型癥狀進(jìn)行確診的臨床思維過程

●了解了腺樣體面容

●掌握了腺樣體肥大如何進(jìn)行診斷

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院　安立峰　李光宇)

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