患者,男性,25歲。上前牙牙冠變色,牙齦反復出現(xiàn)膿包3個月,無其他明顯不適。

患者曾于3年前上前牙受過外傷,當時上前牙松動,牙齦有少量出血,在當?shù)蒯t(yī)院行結(jié)扎固定術(shù),術(shù)后牙偶有冷熱敏感,后來逐漸變色,近3個月來牙齦處出現(xiàn)竇道。

輔助檢查:X線片顯示尖區(qū)牙周膜間隙不連續(xù),根尖部有0.3cm×0.4 cm橢圓形透光區(qū),邊界清晰。

病例討論

1.根據(jù)病史、癥狀和輔助檢查,應(yīng)首先考慮為哪類疾病?

根據(jù)病史、癥狀和輔助檢查,考慮患者最有可能的是慢性根尖周炎。

2.什么是慢性根尖周炎?

慢性根尖周炎是指牙根尖部及其周圍的組織,包括牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨由于各種原因?qū)е碌穆愿腥拘圆∽兊目偡Q。

3.患者的病史典型嗎?

此病大多數(shù)由牙髓壞死而來,一部分因急性根尖周炎未經(jīng)徹底治療而轉(zhuǎn)成的。慢性根尖周炎多無癥狀,在機體抵抗力下降時,可轉(zhuǎn)化為急性根尖周炎或稱慢性根尖周炎急性發(fā)作,因此,慢性根尖周炎常有反復疼痛、腫脹病史。

患者前牙有過外傷史,出現(xiàn)過冷熱敏感,后來牙冠變色?？紤]此病是由牙髓壞死而來。屬于典型病例。

4.此病發(fā)生都會有竇道出現(xiàn)嗎?

慢性根尖周炎是由于根管內(nèi)長期有感染及病原刺激存在,根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類型包括根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。不是所有的病例都會出現(xiàn)竇道。

5.慢性根尖周炎病變類型如何鑒別?

慢性根尖周炎的病變類型主要是通過X線表現(xiàn)。

(1)根尖周肉芽腫的根尖部有圓形的透射影像,邊界清晰,周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密。透影區(qū)范圍較小,直徑一般不超過1cm。

(2)慢性根尖周膿腫的透影區(qū)邊界不清楚,開關(guān)也不規(guī)則,周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。

(3)根尖周囊腫可見較大的圓形透影區(qū),邊界清楚,并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。

(4)根尖周致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部局限性的骨質(zhì)致密阻射影像。

6.慢性根尖周炎除了竇道和牙冠變色外還有哪些臨床表現(xiàn)?

(1)一般無明顯的自覺癥狀,有的患牙咀嚼時有不適感。患牙有牙髓病史、反復腫痛史或牙髓治療史。

(2)患牙可查及深齲洞或充填體,以及其他牙體硬組織疾病。

(3)牙冠變色,探診及牙髓活力測驗無反應(yīng)。

(4)叩診反應(yīng)無明顯異?；騼H有不適感,一般不松動。

(5)竇型慢性根尖周炎患者,可查及位于患牙根尖部的唇、頰側(cè)牙齦表面的竇管開口。

(6)根尖周囊腫可由豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫,可在患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起,有乒乓感,富有彈性,并可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。

7.慢性根尖周炎如何治療?

慢性根尖周炎需進行根管治療。

8.慢性根尖周炎用消炎藥能治愈嗎?

不能,根管治療是治愈慢性根尖周炎的惟一方法。慢性根尖周炎的刺激主要是在髓腔內(nèi)的感染壞死的牙髓組織,只有通過根管治療,去除這些壞死感染物質(zhì)和感染的牙本質(zhì),給根尖周組織提供一個良好的環(huán)境才能使其恢復。

9.什么是根管治療術(shù)?

根管治療術(shù)是通過清除根管內(nèi)的壞死物質(zhì),進行適當?shù)南?充填根管,以去除根管內(nèi)容物對根尖周圍組織的不良刺激,防止發(fā)生根尖周病變或促進根尖周病變愈合的一種治療方法。

10.根管治療術(shù)的過程是怎樣的?

根管治療術(shù)通常包括3個基本步驟:根管預備、根管消毒、根管充填(圖5-1)。

圖5-1 根管治療術(shù)基本步驟

在根管治療過程中,醫(yī)師常要求患牙在根管治療術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后分別拍X線片,以幫助診斷,了解髓室的位置和根管數(shù)目及形態(tài),測量根管工作長度及日后隨訪和評價療效提供對比的依據(jù)。

11.根管治療需要治療幾次?

根管治療有一步法和多步法。

(1)常規(guī)的根管治療分根管預備、根管消毒和根管充填3個步驟,稱為多步法根管治療,國內(nèi)臨床上較常采用此法。完成一顆患牙的治療,患者需就診3～4次,其優(yōu)點是因操作步驟分次完成,患者每次就診的時間相對較短,臨床醫(yī)師操作時間相對較短,患者不易在診療過程中出現(xiàn)疲勞感,療效相對穩(wěn)定。缺點是患者就診次數(shù)多,如發(fā)生治療期間急癥,則患者就診的次數(shù)增加。多步法適用于慢性無瘺性根尖周炎的治療。

(2)一次法根管治療,即將根管預備、根管消毒、根管充填一次完成(圖5-2),其優(yōu)點是患者就診次數(shù)少,可以避免患者因?qū)χ委煯a(chǎn)生恐懼和焦慮而發(fā)生逃避復診的情況,可降低復診間期由于暫封物脫落導致的微生物感染和病情突發(fā)的概率。其缺點是較長的治療時間可能使患者感到疲勞和不適,操作過程中,如根尖周組織受到附加的刺激,則治療后易出現(xiàn)炎癥的急性發(fā)作(如為多根管牙),則可因遺漏根管未治而致治療效果不佳或失敗。一步法適用于慢性有瘺性根尖周炎的治療。

圖5-2 一次法根管治療過程

12.根管治療適用于哪些疾病和情況?

(1)不可復性牙髓炎,牙髓壞死、壞疽:此類疾病通過根管治療可以徹底去除根管內(nèi)及根管壁的感染物質(zhì),經(jīng)由沖洗、消毒、充填,消滅感染源,治愈患牙。

(2)各種類型的根尖周炎(包括根尖周囊腫):根管治療可以去除根尖周病的感染源,從而達到治愈的目的。現(xiàn)在研究認為,根尖周病的范圍已經(jīng)不能作為衡量能否采用根管治療的重要標準,即使其范圍大于根長1/2也仍可采用根管治療。對于根尖周病形成的牙齦及皮膚漏道,其組成主要是肉芽組織而非上皮組織,采用根管治療術(shù),必要時輔以切開引流術(shù),完全可以達到治療目的。

(3)根尖尚未發(fā)育完全的恒牙:此類病例需采用根尖成形術(shù)。根管預備時需盡量減少對根尖的物理、化學刺激,準確量取工作長度,器械預備時避免超出根尖和損傷根尖周組織。首次沖洗可用3%過氧化氫或5.25%次氯酸鈉,再次復診時應(yīng)以生理鹽水為好。首次根管充填使用氫氧化鈣糊劑,1～1.5年后換氧化鋅牙膠尖。

(4)殘冠、殘根:此類疾病應(yīng)綜合考慮。如牙根松動度不大,經(jīng)根管治療后可行樹脂冠、樁冠、覆蓋義齒等修復。患者應(yīng)堅決行根管治療術(shù),以保持牙弓形態(tài)和防止頜骨過度吸收。

(5)牙髓牙周聯(lián)合病變:需同時采用根管治療術(shù)和牙周治療術(shù)。只要患牙松動度不大,即使根尖周漏道與齦溝相通,仍可采用聯(lián)合治療術(shù)進行治療。對于松動度較大的患牙可嘗試根管治療+牙周治療+松動牙固定的方法,一般來說都能取得一定的療效。

(6)根管壁或髓室底穿通:一般來說,該類病例盡量采用根管治療術(shù),必要時加以半切術(shù)或截根術(shù)。

(7)過細及阻塞、彎曲根管:由于根管治療器械及治療方法的改進,大多數(shù)此類根管均可成功預備并充填,個別根尖無法到達的根管可行根尖倒充填術(shù)。

(8)有全身系統(tǒng)性疾病無法拔牙而需暫時保留患牙者。

13.根管治療的成功率有多少?

臨床上根管治療術(shù)的總成功率為66%～94%,不同方法的成功率見表5-1。

表5-1　根管治療情況

14.什么原因可造成根管治療失敗?

根管治療包括牙體準備、開髓、拔髓、確定工作長度、根管預備、沖洗、管內(nèi)用藥、根管充填、完成牙體修復、術(shù)后回訪等步驟,其中任何一個步驟發(fā)生問題都可能導致根管治療的失敗(表5-2)。

表5-2　根管治療失敗病例

15.根管治療失敗的標準有哪些?

(1)患者感受:有持續(xù)的不適癥狀,患牙不能承受咀嚼,對醫(yī)療過程和結(jié)果不滿意,對患牙功能及外形不滿意。

(2)臨床表現(xiàn):竇道或腫脹反復發(fā)作,有叩痛或觸痛,有不可修復的牙折裂。

(3)X線片:牙周膜間隙增寬;原有根尖病變無縮小或增大;無新骨質(zhì)形成,根尖未繼續(xù)發(fā)育;根管充填后有明顯的根管腔隙,不吸收充填材料的超填。

16.怎樣提高根管治療的成功率?

要想提高根管治療的成功率,應(yīng)把握以下要點:①得到準確的工作長度。②根管預備達到一定的形態(tài)標準。③使用有效的工具和方法,選擇適當?shù)乃幬?徹底清潔根管系統(tǒng)。④選擇適當?shù)母艹涮罘椒ê筒牧?盡可能達到嚴密的封閉。⑤根管治療后及時制作優(yōu)良修復體進行牙體修復。⑥使用橡皮障有助于提高治療成功率。⑦注意與診療工作相關(guān)的一切細節(jié)(涉及醫(yī)師和患者、設(shè)備和材料等方面),這些都會直接或間接地影響到臨床治療的質(zhì)量。

17.根管治療容易出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?如何處理?

根管治療常見并發(fā)癥有以下6種。

(1)急性炎癥反應(yīng):10%的牙在根管治療術(shù)過程中或充填后,會出現(xiàn)局部腫脹、咬合痛、自發(fā)痛等癥狀。一次法的術(shù)后反應(yīng)比二次法或多次法高,這些有反應(yīng)的病例,與治療的成敗無明顯關(guān)系。治療時嚴格執(zhí)行手術(shù)規(guī)程和無菌操作,注意合理用藥,急性炎癥反應(yīng)可避免或少發(fā)生。

處理:①輕微腫痛者暫不處理,可適當給予鎮(zhèn)痛藥,觀察1～ 3d。②如果3d后持續(xù)腫痛,X線片顯示有超填,去除封藥和根管充填物,引流、抗感染后重行根管治療術(shù)。③如果前庭溝處腫脹,膿腫形成或蜂窩織炎甚至出現(xiàn)全身癥狀時,需進行局部切開引流,并給予抗生素或全身支持療法。④如果有咬合高點,一定要及時消除,沒有高點也可考慮適當降,患牙休息,有利于愈合。

(2)器械分離于根管內(nèi):發(fā)生率為2.09%。

注意事項:①使用前檢查器械有無損害,避免反復使用。②不要對根管中的器械盲目施力,特別是器械在根管中遇到阻力時,旋轉(zhuǎn)幅度不要超過180°。③不要跳號使用器械。④可用乙二胺四乙酸(EDTA)輔助預備根管。

器械分離處理方法:超聲波振動、Masseran kit器械、Micro File器械、金屬腐蝕作用、旁路形成。

(3)髓腔穿孔

原因:操作者不熟悉髓腔解剖,未掌握好開髓和根管擴大的方法而致,但更重要的是操作者思想麻痹大意,責任心不強。

部位:易發(fā)生于髓腔的狹窄部分和根管彎曲處。

處理:①確定根管壁是否穿孔,插入器械后拍X線片;②根管壁穿孔<1mm給予修補;③根管壁穿孔較大應(yīng)實施手術(shù)或拔除。

(4)器械落入消化道及呼吸道

原因:①未使用橡皮障,患者的體位。②術(shù)者手指未握緊器械柄而滑脫或用鑷子夾持器械而彈落,引起患者吞咽或惡心所致。

預防:①首先要加強醫(yī)德意識,操作者工作中應(yīng)全神貫注,不能粗心大意。②操作者手指必須捏緊器械柄,如因唾液而致潤滑,應(yīng)擦凈再用。③如器械已滑脫在患者口腔內(nèi),禁止用鑷子夾取器械,應(yīng)讓患者低頭,讓其張口并禁做吞咽動作。在治療上頜后牙時,不能讓患者頭部后仰過甚。④上橡皮障是最好的預防方法。

處理:①落入消化道。應(yīng)立即做X線透視檢查,以明確器械所在位置;請消化科醫(yī)師會診,爭取通過纖維胃鏡取出,否則應(yīng)住院觀察。觀察期間讓患者多食韭菜、芹菜等富含粗纖維和具有潤滑作用的食物。囑患者多休息,少劇烈運動,直到從排出的大便中找到吞咽的器械為止。如遇患者有腸道狹窄、憩室而不能排除甚至穿孔時,則需要開腹取出。②落入呼吸道?；颊呖僧a(chǎn)生劇烈的嗆咳、憋氣等臨床癥狀,應(yīng)立即調(diào)平治療椅使患者平臥,并請耳鼻喉科和呼吸科醫(yī)師會診,攝X線片明確部位,爭取用纖維氣管鏡取出誤入的器械,不能取出者開胸手術(shù),以免造成嚴重后果。

(5)皮下氣腫

原因:壓縮空氣吹干根管或使用過氧化氫液時因氧氣分解逸出根尖孔,進入面頸部皮下疏松結(jié)締組織內(nèi),而發(fā)生皮下氣腫。

癥狀:發(fā)病急驟,數(shù)分鐘內(nèi)即明顯腫脹,患區(qū)觸診時有捻發(fā)音,患者不感疼痛,但感運動不自如。

處理:皮下氣腫一般不需特殊治療,可給予抗生素以預防感染,若擴展至縱隔障,應(yīng)住院觀察。

(6)牙折

類型:冠折、根折、冠根折、根縱裂。

原因:①開髓制洞、預備根管過度切削牙本質(zhì),降低了牙的抗力;②根管充填時側(cè)向或垂直向壓力過大,放置根管螺紋釘和樁時過多去除牙本質(zhì)且施加了較大的扭力;③術(shù)后未降低咬合,牙術(shù)后困無牙髓的營養(yǎng)供給,脆性增大,彈性減小,如果保持正常牙的高度及力,折裂的可能性很大;④牙冠有隱裂存在或牙冠、牙根有先天性的發(fā)育缺陷。

處理:①治療時,注意磨改調(diào)整咬合。②防止切割牙體組織過多。③必要時需用全冠保護,并囑患者不要咬過硬的東西。④根據(jù)牙齒折斷情況,可進行修復或拔除。

18.根管治療術(shù)后需注意哪些問題?

根管治療術(shù)后的牙盡量不要咀嚼過硬的食物以免牙折裂。對于牙冠破壞較大或已有隱裂的患者建議術(shù)后2周內(nèi)冠修復,以免牙冠折裂。

19.如何判斷根管治療術(shù)是否成功?

根管治療后1年,應(yīng)該對治療后的牙有無根管治療后疾病作出判斷,并分成以下3類。

(1)沒有根管治療后疾病:無癥狀,X線片提示根尖周無透射影。

(2)確診的根管治療后疾病:有癥狀或根尖X線透射影范圍擴大。

(3)潛在的根管治療后疾病:無癥狀,根尖X線透射影范圍不變或變小。可繼續(xù)觀察1年,如仍然存在根尖周病變,則診斷為根管治療后疾病。

20.為什么會出現(xiàn)根管治療后疾病?

(1)微生物感染:微生物感染是導致根管治療后疾病的主要病因。根據(jù)感染源存在的位置不同,微生物感染可分為根管內(nèi)感染或根管外感染。感染持續(xù)存在的原因主要與微生物的種類、存在形式以及定植位置有關(guān)。

(2)根尖周囊腫:根尖周囊腫分為根尖周袋形囊腫和真性根尖周囊腫兩類。

①根尖周袋形囊腫:有上皮性襯里,其囊腔與根管相通。根管治療后,根尖周袋形囊腫可以愈合。

②真性根尖周囊腫:其囊腔完全包被在上皮襯里內(nèi)。由于囊腫獨立于根管之外,且囊腔內(nèi)常含有膽固醇結(jié)晶,根管治療后愈合的可能性較小,需手術(shù)治療。

(3)異物反應(yīng):當根尖周組織中有根管充填材料、膽固醇晶體以及食物殘渣等異物時可產(chǎn)生異物反應(yīng),導致持續(xù)性根尖周炎。

(4)相關(guān)治療因素:治療過程中不慎將外源性微生物帶入根管或出現(xiàn)髓腔暴露不足、髓室側(cè)壁和髓室底穿孔、根管遺漏、根管偏移、根管壁穿孔、根管欠充和超充。根管治療后未及時進行嚴密的冠修復或修復不良,冠方微滲漏,導致根管再感染;修復后如存在早接觸或患牙根折。

21.如何診斷根管治療后疾病?

根管治療后疾病的檢查:①一般檢查。②X線檢查,偏移投照見圖5-3、圖5-4,示蹤片見彩圖6、圖5-5、圖5-6。③組織學檢查。

圖5-3 偏移投照確定根管數(shù)目和走行

圖5-4 偏移投照確定根管走行

圖5-5 X線片確定竇道來源

圖5-6 根管治療后疾病的CT片

22.一旦出現(xiàn)根管治療后疾病如何處理?

(1)根管再治療(確診為根管治療后疾病)。

(2)根尖手術(shù)治療,針對以下情況時采用:①根管再治療失敗;②持續(xù)性根管外感染、異物反應(yīng),真性囊腫;③不能從冠方建立進入根管的通路;④根管充填嚴密且沒有冠部微滲漏;⑤臺階或無法取出的根管內(nèi)折斷器械。

(3)拔除患牙(沒有保留價值的患牙)

主要收獲

現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問題

●知道并不是所有慢性根尖周炎的患者臨床癥狀都典型

●知道慢性根尖周炎的診斷要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

●知道慢性根尖周炎的治療必須采取根管治療術(shù)

●知道根管治療術(shù)的基本步驟和方法

●知道根管治療術(shù)需要注意的問題及如何提高其成功率

●知道根管治療術(shù)后并發(fā)癥及處理

(吉林大學口腔醫(yī)學院　張志民　洪麗華　王成坤)