例1.患者女性,23歲,因心悸月余來(lái)診,心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速及ST-T改變,擬診為“心肌炎”,追問(wèn)病史,患者2個(gè)月前因戀愛(ài)失敗、情感受刺激而發(fā)生心悸、出汗、體重下降但飲食并未減少,超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕度增大,甲狀腺組織回聲輕、中度彌漫性增強(qiáng),彩色多普勒顯示甲狀腺血流增多,診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(輕度),經(jīng)查血清T3,T4后確診為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

例2.患者女性,58歲,因頭暈、心悸4個(gè)月伴惡心、嘔吐、氣短1周來(lái)診?；颊?個(gè)月前檢查血壓160/100mm Hg,心電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性心房纖顫,口服地高辛及硝苯地平2周后仍有心悸、頭暈、惡心及氣短。彩色多普勒心臟超聲檢查未見(jiàn)異常,臨床診斷為高血壓病、冠心病?；颊咴诎l(fā)病過(guò)程中食欲缺乏、體重減輕、睡眠不佳、易激動(dòng)。查體:血壓140/90mm Hg,消瘦、營(yíng)養(yǎng)較差,精神萎靡、平臥位、皮膚彈性差,眼窩凹陷,無(wú)頸靜脈怒張,雙肺無(wú)啰音,心界略擴(kuò)大,心率88/min,心律失常,心尖部可聞及2級(jí)收縮期雜音,腹平軟,肝肋下1cm,脾未及,雙下肢輕度凹陷性水腫。進(jìn)一步檢查血脂、肝功能、胸部X線片及核素心肌顯像正常,超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡龃?、增?回聲彌漫性增強(qiáng),血流極為豐富。超聲顯像診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥。當(dāng)即追問(wèn)病史,患者1年來(lái)活動(dòng)后心悸,怕熱、多汗,體重減輕近10kg,但無(wú)腹瀉,查血清T 3 5.17nmol/L,T 4 281.2nmol/L,TSH 3.2μU/ml,甲狀腺131 I吸收率增高,曲線上升增快。本病最后診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心房顫動(dòng)。

【討論】 甲狀腺功能亢進(jìn)癥中常見(jiàn)者為毒性、彌漫性甲狀腺腫,即多普勒超聲顯像表現(xiàn)為“火海者”。其為自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)有高代謝癥群、彌漫型甲狀腺腫、突眼、皮損及甲狀腺肢端病。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤(rùn)性內(nèi)分泌突眼,可以單獨(dú)存在,而不伴有高代謝癥群。本病特征之一是在血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應(yīng)或刺激作用的自身抗體,此種抗體能刺激甲狀腺提高其功能,并能引起甲狀腺組織增生。目前認(rèn)為,自身抗體的產(chǎn)生主要與基因缺陷相關(guān)的抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)功能降低有關(guān)。T淋巴細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致輔助T細(xì)胞不適當(dāng)致敏,并在可能由于病毒感染引起的白介素Ⅰ及白介素Ⅱ作用的參與下,使B細(xì)胞產(chǎn)生抗自身甲狀腺抗體。甲狀腺和眼球后組織均有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),說(shuō)明還有細(xì)胞介導(dǎo)免疫參與。毒性彌漫型甲狀腺腫,甲狀腺呈彌漫性腫大,血管豐富,并多有擴(kuò)張,甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生呈柱狀,泡壁增生呈乳突狀突起,向?yàn)V泡腔內(nèi)生長(zhǎng),高爾基體肥大,附近有許多囊泡,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育良好,有很多核糖體、線粒體,數(shù)目增多。甲狀腺組織中還有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),甚至出現(xiàn)淋巴組織生發(fā)中心。在浸潤(rùn)性突眼患者中,其球后結(jié)締組織增生及眼外肌增粗水腫,由于還有較多黏多糖和透明質(zhì)酸沉積及淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)所致。甲狀腺激素分泌過(guò)多的病理生理作用是多方面的,主要在于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)產(chǎn)熱作用及與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用,從而影響各種代謝和臟器的功能。如甲狀腺激素增加基礎(chǔ)代謝率,加速多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗,包括肌肉的消耗。甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用加強(qiáng)兒茶酚胺在神經(jīng)、心血管及胃腸道等臟器的興奮和刺激。毒性彌漫性甲狀腺腫多發(fā)生于女性,男女比率為1∶(4～6),其中以20－40歲最多見(jiàn),起病緩慢,典型表現(xiàn)者為高代謝癥群,彌漫性甲狀腺腫大和突眼征三方面的表現(xiàn)均較明顯,病情較輕者易與神經(jīng)癥混淆。一些病人可以有某些特殊癥狀,如突眼、惡病質(zhì)或肌病為主要表現(xiàn)。老年人和兒童患者臨床表現(xiàn)常不典型。近年來(lái),由于診斷水平的提高,輕癥和癥狀不典型者的發(fā)現(xiàn)逐漸增多,患者常有心血管系統(tǒng)癥狀,如訴心悸、氣短、稍活動(dòng)即有明顯加劇,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)。具有診斷意義的臨床表現(xiàn)是怕熱、多汗、易激動(dòng)、多食伴消瘦、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、突眼、甲狀腺?gòu)浡阅[大等。如能在腫大的甲狀腺發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫,則更有診斷意義。本病患者的甲狀腺素水平常為正常的10倍。

超聲顯像可見(jiàn)甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性、均勻性腫大,可增大為正常的2～3倍。被膜光滑,內(nèi)部回聲為均勻的中等回聲或稍強(qiáng),無(wú)結(jié)節(jié)。彩色多普勒血流顯像顯示增大的甲狀腺內(nèi)血管增多、血流加速、彩色血流異常豐富,有學(xué)者稱之為“甲狀腺火?！?thyroid inferno)。收縮期血流速度峰值明顯增高,可達(dá)正常的2倍以上。

老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者常常缺乏典型的代謝亢進(jìn)表現(xiàn),多以心房纖顫、心臟擴(kuò)大或心力衰竭來(lái)診,所以首診時(shí)多考慮心臟疾病而不容易想到甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)是甲狀腺功能亢進(jìn)伴以下情況之一:①心臟擴(kuò)大;②心力衰竭;③心律失常(應(yīng)除外其他器質(zhì)性心臟病)。國(guó)內(nèi)一組120例甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病中以中老年女性患者為多,男女比例1∶4.2。其典型癥狀為食欲亢進(jìn)、體重下降及腹瀉3項(xiàng),其中25.8%患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀不典型,只有以上3種癥狀中的1種,42.4%患者表現(xiàn)為食欲缺乏,35.8%患者甲狀腺無(wú)血管雜音,但大多數(shù)(97.5%)的患者有體重減輕。以上120例患者中有近20%發(fā)生誤診或漏診,分別誤診為冠心病、高血壓心臟病、先天性心臟病房缺、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肺源性心臟病和自主性神經(jīng)功能紊亂等。為了提高甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病診斷的準(zhǔn)確率,及時(shí)治療避免病情延誤導(dǎo)致不可逆損害,有學(xué)者提出,對(duì)于不明原因的心房纖顫等心律失常患者不要輕易診斷冠心病,有高血壓或慢性支氣管炎病史者也不要輕易以高血壓性心臟病或肺源性心病來(lái)解釋此類患者的心房纖顫原因,心臟擴(kuò)大而一時(shí)找不到原因者不要輕易診斷為擴(kuò)張型心肌病,對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速伴有心電圖非特異性ST-T改變者不要輕易診斷為心肌炎。此時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)病史,重視病人的體重變化,對(duì)有食欲缺乏、體重下降者也不要輕易認(rèn)為是進(jìn)食過(guò)少所致體重下降,應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺,及時(shí)做甲狀腺超聲顯像檢查并常規(guī)檢查血清T 3及T 4,以免甲狀腺功能亢進(jìn)癥的誤診和漏診。

超聲顯像圖像見(jiàn)第34例附圖1～2。

第34例附圖1 甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺左葉血流豐富

第34例附圖2 甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺右葉血流豐富

(富京山 徐麗娜 史凌燕)