例1.患者女性,48歲,患風濕性心臟病20余年,20年前分娩后經(jīng)常發(fā)生活動后心悸氣短,腹脹、下肢水腫、食欲缺乏。超聲顯像檢查肝增大,肝實質回聲彌漫增強,肝靜脈、下腔靜脈、肝門靜脈均增寬;脾輕度增大,并有腹水。超聲提示為淤血性肝硬化、腹水。當即做心臟超聲顯像檢查,顯示二尖瓣狹窄,右心室、右心房及肺動脈擴大。

例2.患者男性,42歲,主因復發(fā)性急性上消化道出血入院。臨床和超聲診斷肝硬化和腹水。查體發(fā)現(xiàn),腹部膨隆,腹水征陽性。肝功能化驗指標升高,天門冬氨酸轉氨酶210U/L(正常為0～35U/L),丙氨酸轉氨酶324U/L(正常為0～35U/L),總膽紅素61.1μmol/L(3.7mg/dl)[正常為5.1～17.1μmol/L(0.3～1.0mg/dl)],清蛋白24g/L(正常為35～55g/L)。食管內鏡顯示食管靜脈曲張。筆者超聲顯像顯示肝后下腔靜脈膜蹼。肝尾葉增大,肝硬化,肝門靜脈高壓,脾大(中等度),腹水。

例3.患者男性,76歲,腹脹、下肢水腫、食欲缺乏3個月。超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)右腎腎癌并發(fā)生肝轉移(轉移至第二肝門處),下腔靜脈癌栓,腹水。超聲提示右腎癌、轉移性肝癌(第二肝門處)、下腔靜脈癌栓、腹水。

例4.患者男性,60歲,2個月來消瘦、腹脹,外院B超發(fā)現(xiàn)右下腹腫物,不能確診。筆者超聲顯像檢查肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常,腹腔內片狀無回聲區(qū),在腹膜多處可見2.0cm×3.0cm大小的囊性無回聲區(qū)。超聲提示腹膜多發(fā)假性黏液腺瘤、腹水。

例5.患者女性,76歲,5個月來食欲缺乏、消瘦、乏力,間斷發(fā)熱并腹脹,內科診斷消瘦待查,不能確診。超聲顯像檢查顯示腹腔內多發(fā)2～4cm大小的,邊界清楚的低回聲結節(jié),并見片狀液性無回聲區(qū)。超聲提示惡性淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤)、腹水。

【討論】

1.腹水 腹水即腹腔內有液體潴留。潴留的液體有漏出液和滲出液兩種。漏出液的腹水一般為淺黃色液體,常見于肝硬化、充血性心力衰竭、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、Budd-Chiari綜合征(肝靜脈下腔靜脈阻塞綜合征)等。滲出液的腹水常見于腹膜的炎癥,如結核性腹膜炎。惡性腫瘤的腹膜種植轉移也可導致腹水,此時腹水內可含有癌細胞,腹水常為血性。有時腹水為乳糜狀,見于胸導管或乳糜池受腫瘤或炎癥浸潤阻塞時,含脂質的淋巴液流入腹腔,致腹水呈乳糜狀。腹膜間皮細胞的脂肪變性或腹水中含有大量蛋白亦可使腹水呈乳糜樣,稱為假乳糜性腹水。

腹水量過多時可壓迫胸腔內臟器或大血管而引起相應的變化。若膈肌因腹水被推上移可引起呼吸困難。下腔靜脈受壓易合并血栓形成。有時由于腹腔內充滿腹水,使腹內壓增加而發(fā)生臍疝。

正常人腹腔內可有少量液體,一般＜200ml。如果腹腔內的液體積聚＞200ml即為腹水。腹水是由多種疾病引起的一種癥狀,其病因有時診斷甚為困難。當腹水的病因不明確時,其治療很難收到滿意效果,如果經(jīng)常規(guī)治療,腹水頑固存在或短期消退后又迅速增長在3個月以上不見消退,即稱為難治性腹水。這些病例中有不少是病因未能確定或診斷錯誤。腹水病因的診斷思路,首先要了解腹水的性質,根據(jù)腹水外觀、比重、細胞計數(shù)及白細胞分類、蛋白定性和定量,一般將腹水分為漏出液、滲出液、血性腹水及乳糜性腹水。其中大多數(shù)腹水屬于漏出液或滲出液。漏出液呈淡黃色、透明、不凝固,比重常低于1.018,細胞數(shù)常＜0.1×109/L,多為間皮細胞和淋巴細胞,Rivalta試驗反應陰性,蛋白定量在25g/L以下;而滲出液呈淡黃色或草黃色,渾濁且易凝固,比重一般高于1.018,細胞數(shù)多在0.5×109/L以上,Rivalta試驗反應陽性,蛋白定量在25g/L以上,但以上這些數(shù)據(jù)不能絕對化。臨床上有不少病例腹水化驗結果有幾項符合漏出液,而其他幾項又符合滲出液,因此,要得到正確的判斷,不僅要依靠腹水化驗結果,還必須結合全面的臨床資料進行深入細致的分析。若腹水為漏出液,而臨床僅有腹水并無全身水腫,或腹水出現(xiàn)于下肢水腫之前,并有低蛋白血癥,其腹水常見的病因為肝硬化。典型表現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、肝功能異常等,此時診斷容易判定。但臨床上有些病例缺乏特異表現(xiàn),除低蛋白血癥外肝功能并無明顯異常,此時超聲顯像診斷可提供有價值的資料。上消化道造影可能對食管靜脈曲張漏診,最有幫助的診斷是胃鏡,有無食管靜脈曲張一目了然。其陽性發(fā)現(xiàn)即可有肝門靜脈高壓存在。肝門脈高壓最常見的病因為肝硬化。肝硬化腹水合并結核性腹膜炎其腹水可以接近漏出液,如果肝硬化腹水常規(guī)治療后腹水不消退,患者又有腹痛、發(fā)熱、盜汗等癥狀,應高度警惕是否合并結核性腹膜炎。由于結核性腹膜炎多為繼發(fā)性病變,故應在肺、腸道或泌尿、生殖系統(tǒng)尋找結核病灶,對診斷結核性腹膜炎多有幫助。肝硬化腹水經(jīng)利尿藥靜脈輸入清蛋白并放腹水,一般應該有效,如果經(jīng)上述治療腹水仍然頑固存在,甚至增長,此時應考慮是否在肝硬化基礎上合并原發(fā)性肝癌,超聲顯像檢查應仔細尋找肝癌病灶,特別是彌漫型肝癌,超聲檢查有一定困難。若能發(fā)現(xiàn)肝門靜脈內的癌栓,則診斷成立。

研究資料表明,腫瘤性腹水大多為滲出液(占68.9%),其次為漏出液(占22.3%),乳糜腹水(占4.4%),血性腹水(占4.4%)。當腫瘤性腹水為滲出液時,其最容易與結核性腹膜炎混淆,尤其是腹膜間皮瘤,由于容易被臨床忽視,在鑒別診斷中應加以注意。當腫瘤性腹水為漏出液時,常誤診為肝硬化或不明原因腹水,肝或胰腺等器官的惡性腫瘤,胃腸道腫瘤或女性盆腔腫瘤,經(jīng)過規(guī)范的仔細的超聲檢查一般均能明確診斷。許多原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤都可有腹水,有的消化道腫瘤及婦科腫瘤常以腹水為首發(fā)征。經(jīng)統(tǒng)計,男性腫瘤性腹水中肝癌占首位,女性腫瘤性腹水以卵巢癌占首位。其他引起腹水的常見腫瘤有腹膜間皮瘤、胃癌、大腸癌、胰腺癌、子宮癌、惡性淋巴瘤等。惡性腫瘤性腹水產(chǎn)生原因常是多方面的。主要是由于惡性腫瘤轉移種植于腹膜或腹腔,滲出液增多;癌組織浸潤引起的糜爛出血;癌腫組織壓迫肝門靜脈或下腔靜脈引起腹水。惡性腫瘤性腹水檢查表現(xiàn)不一,常見為血性腹水或滲出液,也可表現(xiàn)為漏出液或乳糜性腹水,腹水中找瘤細胞是確診的重要手段。若陰性時應進一步做超聲顯像檢查、CT或腹腔鏡檢查。此外,應考慮腹膜間皮瘤,因大量間皮細胞增生滲出形成腹水。腹膜間皮瘤有良性和惡性,主要依靠病理診斷。臨床特點是反復頑固的腹水,可伴腹脹、消瘦、發(fā)熱。腹水為滲出液或血性。臨床上易誤診。

以大量腹水、低蛋白血癥等在排除肝硬化后應考慮有無腎病綜合征。腎病綜合征的患者最早出現(xiàn)的是下肢水腫,然后發(fā)生腹水,尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白,尿蛋白定量＞3.5g/24h,其常伴有高脂蛋白血癥,經(jīng)皮質激素治療后腹水迅速消退。

巨大肥厚性胃病、腸淋巴管擴張癥、腸系膜淋巴結結核及克羅恩病引起的腸系膜和腸淋巴管廣泛阻塞及過敏性胃腸炎等均可引起蛋白丟失性胃腸病所致的腹水,但病因易被忽視。這一組疾病造成的血漿蛋白由胃腸道大量丟失導致低蛋白血癥和周圍血腫并可同時存在脂肪和糖吸收不良,表現(xiàn)為嚴重腹瀉。胃腸道X線檢查和胃鏡檢查是確定本組疾病的重要手段,由心瓣膜病引起的慢性充血性心力衰竭嚴重者可發(fā)生大量腹水,腹水為漏出液,聽診并可聞及心臟雜音和慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)。慢性縮窄性心包炎常有肝大及大量腹水,容易和肝硬化混淆。此類患者常有頸靜脈怒張,在吸氣時擴張更為明顯。心臟聽診無雜音,可有心音遙遠或第三心音,脈壓縮小,部分患者有奇脈。心臟超聲顯像檢查則一目了然,對診斷有重要價值。甲狀腺功能減退者也可發(fā)生大量腹水,腹水為漏出液,但其蛋白含量高達40～50g/L。如果甲狀腺功能減退患者以腹水為主要表現(xiàn),由于臨床甚為少見,常有延誤診斷發(fā)生。有病例報道原因不明性腹水歷經(jīng)1年之久未能明確診斷,其后發(fā)現(xiàn)病人表淺淡漠、怕冷、脫毛,腹水細胞數(shù)正常,而蛋白高達46g/L,又經(jīng)甲狀腺功能檢查及超聲顯像檢查最后判定為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,甲狀腺功能減退癥。另外,一些少見的腹水病因,如布-加綜合征及腹膜假性黏液腺瘤(來源于闌尾或卵巢)在診斷中也應注意。

臨床常見腹水病因分類如下。

(1)循環(huán)系統(tǒng)瘀滯引起

①肝門靜脈高壓:肝前性見于有門脈狹窄、閉塞(炎癥性、外傷性、血栓性、鄰近臟器腫瘤壓迫、肝門淋巴結腫大等)、先天性門脈形成異常(海綿狀血管瘤等);肝內性見于肝硬化、重癥肝炎肝萎縮、肝腫瘤(特別是肝癌)、肝梅毒、肝纖維化等;肝后性見于班替綜合征、血吸蟲病、肝外肝靜脈綜合征、下腔靜脈閉塞(縱隔腫瘤、肝腫瘤、栓塞、血栓)。

②充血性心力衰竭:原發(fā)性見于心瓣膜病、心肌或冠狀動脈疾病等、心外膜疾病(特別是慢性粘連性心包炎);繼發(fā)性見于肺循環(huán)障礙(肺氣腫、慢性支氣管炎)、肺源性心臟病末梢血管抵抗增大(原發(fā)性高血壓、腎性高血壓)、黏液水腫、重癥貧血、消耗性疾病。

③淋巴回流障礙(胸導管閉塞或破壞):外傷性見于手術、外傷;外部壓迫閉塞見于淋巴結腫大、靜脈瘤;閉塞見于絲蟲病等。

(2)血漿膠體滲透壓降低引起

①腎性:腎硬變、慢性腎炎。

②非腎性:低營養(yǎng)見于營養(yǎng)攝取不足(饑餓、消耗性疾病、惡液質);蛋白合成障礙:肝硬化;營養(yǎng)吸收障礙。

(3)腹膜病變引起

①炎癥:急性腹膜炎見于消化道穿孔引起的繼發(fā)感染(闌尾炎、胃及十二指腸潰瘍、膽囊膿腫、潰瘍性結膜炎、傷寒、痢疾等)。腹壁或腹腔內臟器化膿性疾病的并發(fā)癥、全身癥狀的一部分(敗血癥)、外傷。慢性腹膜炎:結核性腹膜炎、慢性胰腺炎合并腹膜炎、急性腹膜炎慢性變、變態(tài)反應性腹膜炎、胰偽囊腫(包裹積液)。

②腫瘤:惡性見于癌性腹膜炎、絨毛膜上皮癌、白血病、霍奇金病;良性:卵巢腫瘤(纖維瘤、囊腺瘤)、子宮肌瘤、后腹膜良性腫瘤、腹膜假性黏液瘤。

2.鑒別診斷

(1)病史

①到過血吸蟲病流行區(qū),需考慮血吸蟲性肝硬化。

②具有黃疸史者,應考慮肝炎后肝硬化、肝癌等。

③有久咳、大便干稀交替史,需注意結核性腹膜炎。

④腹部或腰外傷者,可能傷及肝、脾、腎等內臟,引起裂斷傷,導致血性積液。

⑤腹部挫傷可引起胰偽囊腫、腸系膜囊腫(包裹積液)。

(2)體檢

①單純性腹水:可能為肝硬化、結核性腹膜炎、癌性腹水等。

②伴有全身性腹水:可能為腎炎、心臟病、營養(yǎng)不良等。

③伴有嘔血、脾大、腹壁靜脈怒張:需考慮肝門靜脈性高壓、肝硬變等。

④肝大:需注意血吸蟲性肝硬變、肝癌、心力衰竭等。

⑤腹部觸痛和腫塊:需考慮結核性腹膜炎、腹膜繼發(fā)性癌及外傷引起腹腔積血等。

(3)腹水性質與實驗室檢查

①腹水清亮黃色:需考慮肝硬變、心力衰竭、腎炎、營養(yǎng)不良等。

②腹水為血性:注意原發(fā)性肝癌、腹膜癌、結核性腹膜炎、內臟破裂、異位妊娠破裂、絞窄性腸梗阻、絨癌及間皮細胞瘤的可能。急性胰腺炎腹水為稀薄血性(淀粉酶升高)。

③腹水為渾濁黃色:可能為結核性腹膜炎。

④腹水為乳白色:需考慮絲蟲病。

⑤腹水為膿性:可見于闌尾穿孔等腹腔感染。

⑥腹水米湯樣:可能為胃穿孔。

⑦甲狀腺功能低下引起的腹水,蛋白成分高(與血漿蛋白相似)。

⑧腹腔鏡檢查有助于鑒別結核性腹膜炎、肝硬變、腹膜癌等病變。

超聲顯像圖像見第96例附圖1～10。

第96例附圖1 肝硬化、肝癌、腹水

第96例附圖3 脾大

第96例附圖2 肝癌血流頻譜

第96例附圖4 惡性淋巴瘤
腹腔淋巴結腫大

第96例附圖5 惡性淋巴瘤
胰頭區(qū)淋巴結腫大壓迫膽總管引起膽系擴張

第96例附圖7 惡性淋巴瘤(非霍奇金型)
胸腔積液、腹水

第96例附圖9 惡性淋巴瘤、肝囊腫

第96例附圖6 惡性淋巴瘤
膽總管擴張達1.14cm

第96例附圖8 惡性淋巴瘤
胸腔積液、肝囊腫

第96例附圖10 淋巴瘤、腹水

(富京山)