腹腔鏡是現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，發(fā)展日新月異，已在婦科及外科領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用。隨著手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改善，手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高與成熟，使婦科腹腔鏡手術(shù)提高到一個(gè)嶄新的水平。卵巢很多疾病適合腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)。卵巢很多疾病適合腹腔鏡下手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快、粘連少等優(yōu)點(diǎn)。卵巢疾病在腹腔鏡下手術(shù)現(xiàn)在多選用氣管插管全身麻醉。也有一些人選用喉罩輔助通氣麻醉。椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉已很少用于這類(lèi)腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)槁殉布膊〉母骨荤R手術(shù)大多手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要高腹腔壓力，還需要頭低足高位甚至是截石位，病人大多不能耐受，所以已很少用。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)麻醉所遇到的主要問(wèn)題是人工氣腹和特殊體位對(duì)患者的病理生理造成的干擾，常使麻醉處理復(fù)雜化，一般情況好的患者較好耐受人工氣腹和特殊體位變動(dòng)。腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估主要應(yīng)判斷患者對(duì)人工氣腹的耐受性。人工氣腹的相對(duì)禁忌證包括顱內(nèi)高壓、低血容量、腦室腹腔分流術(shù)后等。心臟病病人應(yīng)考慮腹內(nèi)壓增高和體位要求對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

一、主要手術(shù)

主要有腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)、一側(cè)附件切除術(shù)、子宮＋雙附件切除術(shù)等。

二、腹腔鏡所致的病理生理改變

腹腔鏡手術(shù)麻醉所遇到的主要問(wèn)題是人工氣腹和特殊體位對(duì)病人的病理生理造成的干擾。

（一）人工氣腹對(duì)呼吸的影響

二氧化碳?xì)飧故悄壳案骨荤R手術(shù)人工氣腹的常用方法。二氧化碳?xì)飧箤?duì)呼吸的影響包括呼吸動(dòng)力學(xué)改變、血流動(dòng)力學(xué)影響、二氧化碳導(dǎo)致的高碳酸血癥等。

1.通氣功能改變 人工氣腹造成的腹內(nèi)壓升高引起膈肌上移，肺順應(yīng)性可減少30%～50%，為保證足夠的肺泡通氣量，必須提高潮氣量和呼吸頻率及提高通氣壓，所以術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和呼吸壓力-容量的形態(tài)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致氣道壓力增高的并發(fā)癥，但腹內(nèi)壓1.9k Pa（14mm Hg）時(shí)伴頭高或頭低位10°～20°，不會(huì)明顯影響生理無(wú)效腔，對(duì)無(wú)心血管疾病的病人也不增高肺內(nèi)血右向左分流。

2.PaCO2上升 人工氣腹引起PaCO2升高，主要是因胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降和二氧化碳通過(guò)腹膜的快速吸收。二氧化碳吸收與其分壓差、彌散性能、腹膜面積和腹膜血流灌注情況有關(guān)。手術(shù)結(jié)束后殘留的二氧化碳吸收能引起一過(guò)性二氧化碳吸收增加，術(shù)后短期內(nèi)PaCO2會(huì)偏高，此時(shí)麻醉、肌肉松弛藥的殘留作用對(duì)呼吸仍有抑制，故應(yīng)注意呼吸監(jiān)測(cè)和支持。皮下氣腫、氣胸或氣栓等并發(fā)癥可導(dǎo)致PaCO2顯著升高。

（二）腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)功能的影響

腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)功能影響的主要原因有氣腹的影響、病人體位、高二氧化碳分壓、麻醉等的影響。氣腹壓力超過(guò)1.3k Pa（10mm Hg），可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高。

1.心排血量下降 心排血量下降正常人可耐受。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時(shí)的充氣期，與充氣速度和充氣壓力有關(guān)。因此，控制充氣速度和充氣壓力（＜14mm Hg）十分重要。高腹內(nèi)壓是心排血量減少的主要原因，氣腹導(dǎo)致腔靜脈受壓，下肢及盆腔血流回流受阻，回心血量減少，心室舒張末期容積減少。但是頭低足高位能提高回心血量，因此，腹腔鏡手術(shù)對(duì)心排血量的影響是綜合的，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。

2.外周血管阻力的變化 氣腹時(shí)外周血管阻力增高，主要是心排血量下降引起交感神經(jīng)興奮的結(jié)果，可用具有擴(kuò)血管作用的麻醉藥如異氟烷或直接血管擴(kuò)張藥。氣腹所致的高碳酸血癥可使血管擴(kuò)張，血管阻力下降，可通過(guò)增加通氣量，降低氣腹的充氣壓力來(lái)處理。

（三）特殊體位的影響

頭低足高位對(duì)呼吸的影響主要是加重對(duì)膈肌的擠壓，使肺容量減少，功能殘氣量進(jìn)一步下降，氣道壓力上升。另外頭低位增加顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓等。子宮體疾病手術(shù)很多需要截石位，長(zhǎng)時(shí)間截石位會(huì)使病人感到不舒適，對(duì)全身麻醉病人要在病人清醒時(shí)就擺好體位，讓病人自述是否感到不適而做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在腘關(guān)節(jié)處要墊一些軟的巾單，以免長(zhǎng)時(shí)間壓迫影響靜脈回流，甚至壓迫神經(jīng)引起神經(jīng)狂狀。病人全身麻醉成功后體位不能隨便調(diào)整，不能硬拉硬扯病人，應(yīng)數(shù)人合作輕抬病人調(diào)整體位，麻醉醫(yī)生應(yīng)特別要管好病人的頭顱和氣管插導(dǎo)管。

三、麻醉選擇

腹腔鏡下卵巢疾病的手術(shù)以氣管插管全身麻醉最為常用和安全。卵巢疾病的腹腔鏡手術(shù)大多手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或者難以估計(jì)，術(shù)中出血多，如腹腔鏡下巨大卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮＋雙附件切除術(shù)、一側(cè)附件切除術(shù)等，所以這類(lèi)手術(shù)以氣管插管全身麻醉最安全可靠，但人工氣腹、頭低足高位使氣道壓力升高，易造成喉罩漏氣。由于椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉在大中型醫(yī)院已較少用于卵巢疾病的腹腔鏡手術(shù)，在此也不作介紹。

（一）氣管內(nèi)插管全身麻醉

1.適應(yīng)證 所有的卵巢疾病腹腔鏡手術(shù)都可以用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

2.麻醉方法 目前常用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉。

3.麻醉誘導(dǎo) 病人擺好手術(shù)體位，通過(guò)呼吸面罩充分去氮給氧，靜脈緩慢推注鎮(zhèn)靜藥（咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg）、鎮(zhèn)痛藥（芬太尼4～6μg/kg或瑞芬太尼2μg/kg或舒芬太尼0.4～0.6μg/kg）、肌肉松弛藥（羅庫(kù)溴銨0.6～1.2mg/kg或維庫(kù)溴銨0.06～0.1mg/kg等）及異丙酚（1.5mg/kg），待病人意識(shí)消失、下頜松弛后行氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。

4.麻醉維持 術(shù)中可用異氟醚或七氟烷維持麻醉，加肌肉松弛藥維持肌肉松弛；也可間斷加鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼，鎮(zhèn)靜藥異丙酚，肌肉松弛藥維持麻醉；也可用微泵泵注瑞芬太尼加異丙酚，間斷加肌肉松弛藥維持麻醉。

5.麻醉蘇醒 估計(jì)手術(shù)將要結(jié)束時(shí)，減少吸入或靜脈全身麻醉藥的用量，直到完全停用。使用吸入全身麻醉藥維持的病人可增大潮氣量，增加呼吸頻率，用高流量純氧沖洗殘余吸入全身麻醉藥。靜脈全身麻醉藥蘇醒時(shí)間與血漿麻醉藥的濃度密切相關(guān)，異丙酚與瑞芬太尼均蘇醒時(shí)間很短，不良反應(yīng)最少，所以，使用異丙酚加瑞芬太尼維持麻醉是一種比較理想的麻醉方法，具有術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，待病人呼吸恢復(fù)或部分恢復(fù)后，用新斯的明加阿托品拮抗殘余肌肉松弛藥作用，拔除氣管導(dǎo)管送麻醉復(fù)蘇室或ICU觀察。

6.注意事項(xiàng)

（1）卵巢疾病的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間的氣腹，手術(shù)中需監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，若呼氣末二氧化碳分壓較高，可適當(dāng)增加潮氣量和呼吸頻率，減少氣腹壓力。

（2）因頭低足高位，易引起反流誤吸，術(shù)前需禁食6～8h，禁飲4～6h。

（3）術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳、氣道壓力、肺順應(yīng)性，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鲆粤私庋鹾锨闆r。

（4）注意觀察是否有皮下氣腫發(fā)生，有時(shí)皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)，胸部、頸部甚至是頭面部都有捻發(fā)音，此時(shí)應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)生，若皮下氣腫十分嚴(yán)重，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)應(yīng)改為開(kāi)腹手術(shù)。

（5）有些卵巢疾病的腹腔鏡手術(shù)需要截石位，需注意腿部的血流與神經(jīng)末梢。

7.并發(fā)癥

（1）反流、誤吸和吸入性肺炎：主要在麻醉誘導(dǎo)和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)發(fā)生。子宮體疾病的腹腔鏡手術(shù)多為擇期手術(shù)，急診病人不多，相對(duì)于飽胃病人不易發(fā)生反流誤吸，但一旦發(fā)生，后果十分嚴(yán)重，如急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎及肺部其他嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前全身麻醉病人死亡的主要原因之一。預(yù)防措施主要針對(duì)構(gòu)成反流、誤吸和吸入性肺炎的原因。對(duì)擇期手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格禁飲、禁食，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)選用合適誘導(dǎo)藥物，誘導(dǎo)應(yīng)緩慢，應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征，待病人肌力恢復(fù)時(shí)拔管，拔管前要吸盡氣道分泌物。反流、誤吸一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，關(guān)鍵要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取有效措施，如使病人處于頭低足高位，迅速用喉鏡檢查口腔，清除胃內(nèi)容物，氣管內(nèi)有黏稠性分泌物可用生理鹽水反復(fù)沖洗支氣管。

（2）低氧血癥與通氣不足：低氧血癥與送氣不足，是全身麻醉的主要并發(fā)癥。子宮體疾病的腹腔鏡手術(shù)因多用CO2氣腹，易引起高碳酸血癥，但一般氧合仍較充分。需要注意的是拔管后因氣道阻塞、肌肉松弛藥的殘留也易引起低氧血癥與通氣不足。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、Pet CO2（必要時(shí)監(jiān)測(cè)PaCO2），一旦發(fā)生低氧血癥和通氣不足，應(yīng)及時(shí)分析原因，對(duì)因處理。

（3）氣體栓塞：氣體進(jìn)入血管內(nèi)引起氣栓，氣栓一般發(fā)生于人工氣腹建立時(shí)，多為氣腹針誤入血管所致。氣栓的診斷十分重要，大量氣體進(jìn)入血管后易引起心律失常、Sp O2下降、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、中心靜脈壓升高、發(fā)紺等。一旦發(fā)現(xiàn)氣栓應(yīng)立即停止充氣，吸盡腹腔內(nèi)殘余氣體，采取頭低左側(cè)臥位，純氧吸入等及時(shí)對(duì)癥支持治療。

（4）縱隔氣腫、氣胸、心包積氣：這類(lèi)并發(fā)癥比較少見(jiàn)，氣胸除病人本身原因，還與腹腔鏡手術(shù)為保證通氣量、加大潮氣量及呼吸頻率造成肺內(nèi)大皰破裂引起，氣胸引起低氧血癥，Pet CO2降低等癥狀，所以應(yīng)行胸腔閉式引流。

另外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)惡心、嘔吐，與女性病人、術(shù)中牽拉臟器、術(shù)中用阿片類(lèi)藥、術(shù)后疼痛均有關(guān)。傷口疼痛較少，但大部分病人均有肩部疼痛不適，這與人工二氧化碳?xì)飧褂嘘P(guān)。此外還易發(fā)生全身麻醉并發(fā)癥如氣管痙攣、氣管內(nèi)插管并發(fā)癥、惡性高熱、術(shù)后蘇醒延遲等。

（二）喉罩通氣全身麻醉

1.適應(yīng)證 手術(shù)時(shí)間短，沒(méi)有嘔吐、反流、誤吸危險(xiǎn)的手術(shù)適用于喉罩通氣麻醉。腹腔鏡主要是起監(jiān)視作用，手術(shù)時(shí)間較短可以使用喉罩通氣麻醉。

2.插入方法 麻醉誘導(dǎo)同普通全身麻醉一樣，待肌肉松弛藥起效時(shí)，頭輕度后仰，左手牽引下頜及舌面，右手持喉罩，沿舌中線貼咽后壁向下置入直至不能推動(dòng)為止，用注射器充氣，接麻醉機(jī)，手控呼吸，若氣道阻力小，胸廓起伏好，咽喉部未聽(tīng)到漏氣聲，用聽(tīng)診器聽(tīng)雙側(cè)呼吸音對(duì)比清晰，表明喉罩位置已正確，固定喉罩，使用機(jī)控呼吸。

3.注意事項(xiàng)

（1）喉罩易漏氣，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)嘔吐、反流、誤吸的病人不能使用。

（2）老年病人，分泌物多，咽喉部感染，呼吸道出血病人也不適合使用喉罩。

（3）術(shù)中須監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、呼吸波形及氣道阻力。

（4）病人體位改變，CO2人工氣腹建立時(shí)，喉罩易出現(xiàn)漏氣，若漏氣不嚴(yán)重，則適當(dāng)調(diào)整喉罩位置后繼續(xù)使用；若漏氣嚴(yán)重則改為氣管插管。

（梁婷婷）

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中英文名詞對(duì)照

外科重癥監(jiān)測(cè)治療（intensive care unit，ICU）