截肢是指截除沒有生機(jī)和(或)功能的肢體,以挽救患者生命。工傷、交通事故、創(chuàng)傷感染、腫瘤、血管性疾病、糖尿病、燒傷和凍傷后肢體壞死是引起截肢的主要原因。截肢康復(fù)的中心是假肢的裝配和使用,重建肢體喪失的功能。這一過程從截肢手術(shù)開始,包括術(shù)后處理、康復(fù)訓(xùn)練、臨時(shí)和永久假肢的安裝和使用(圖5-29)。人們越來越意識到只有及早對截肢患者進(jìn)行全面的康復(fù)才能在佩戴假肢后獲得更加良好的功能代償。

圖5-29　截肢的康復(fù)流程

【康復(fù)護(hù)理評估】

1.主要功能障礙

(1)疼痛:與殘肢痛、幻肢痛有關(guān)。

(2)軀體活動功能障礙:與關(guān)節(jié)攣縮、肌力減弱等有關(guān)。

(3)心理障礙:與截肢術(shù)后恐懼、焦慮、抑郁有關(guān)。

(4)膀胱、直腸功能障礙:與截肢術(shù)后長期臥床有關(guān)。

2.康復(fù)護(hù)理評定

(1)殘肢評估

①殘端外形及長度:理想殘肢的外形是圓柱形,以適應(yīng)現(xiàn)代假肢的全面接觸和全面承重。殘肢長度包括骨和軟組織的長度。測量大腿截肢從坐骨結(jié)節(jié)開始,合理的長度在25cm左右;小腿截肢從髕韌帶中央開始,合理的長度為15cm左右;上臂截肢從肩峰開始,前臂截肢測量在肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂中立位下,從肱骨外上髁或尺骨鷹嘴開始測量,上臂和前臂截肢時(shí)要盡可能保留長度。

②殘肢畸形:殘肢畸形會影響假肢的安裝,如大腿截肢若有髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形則不利于假肢的安裝,勉強(qiáng)安裝后會影響其功能。

③關(guān)節(jié)活動度及肌力:a.檢查髖、膝、肩、肘關(guān)節(jié)活動度,若無充分的關(guān)節(jié)活動度,則不利假肢的功能代償。b.殘肢有足夠的肌力,才能帶動假肢,大腿假肢若臀大肌和臀中肌無力,則步態(tài)明顯異常。主要肌群的肌力3級以下則不宜安裝假肢。c.其他肢體功能狀況直接影響截肢后的康復(fù)過程,因而有必要也對其他肢體的功能進(jìn)行評估。

④皮膚情況:皮膚應(yīng)無感染、潰瘍、竇道、破損等,重點(diǎn)承重區(qū)不宜有瘢痕。檢查皮膚的感覺,感覺減弱或喪失時(shí),假肢的壓迫易造成皮膚的潰瘍。

⑤殘肢痛或幻肢痛:嚴(yán)重的殘肢痛不能佩戴假肢。了解疼痛的嚴(yán)重程度、發(fā)作時(shí)間、誘因等,以加以妥善解決。

(2)其他系統(tǒng)器官功能狀態(tài)的評估:評估患者是否存在疾病如心血管疾病、糖尿病,視力障礙等。使用假肢行走要比正常行走消耗更多的能量,而在學(xué)習(xí)使用假肢行走中,視覺反饋對于補(bǔ)償截除肢體的感覺很重要。

(3)穿戴臨時(shí)假肢后的評估:臨時(shí)假肢是在截肢術(shù)后,殘肢尚未定型良好,為訓(xùn)練而制作的接受腔。①接受腔適合情況評估:接受腔松緊度是否合適,是否影響關(guān)節(jié)活動,殘肢與接受腔是否全面接觸,殘肢能否全面承重,殘肢是否受到壓迫,有否疼痛發(fā)生;②假肢懸吊能力評估:若懸吊能力差,則下肢假肢在行走時(shí)會上下竄動,則影響其代償功能,可借助X線下測量相關(guān)徑線作出判斷;③假肢對線評估:評估生理力線是否正常,站立時(shí)身體有無向前或向后傾倒的感覺;④穿戴假肢后殘肢情況的評估:局部皮膚是否有紅腫、潰破等,殘肢有無壓迫疼痛;⑤步態(tài)評估:適用于下肢假肢,觀察行走時(shí)的各種異常步態(tài),分析產(chǎn)生的原因并給予糾正;⑥假手功能評估:評估假手開閉功能、協(xié)調(diào)性、靈活性及完成ADL情況;⑦穿戴正式假肢后的評估:上肢假肢重點(diǎn)評估ADL,下肢重點(diǎn)評估步態(tài)和行走能力;⑧穿戴假肢后的整體功能評估(表5-6)。

表5-6　穿戴假肢后的功能分級標(biāo)準(zhǔn)

(4)日常生活活動能力評定:常用標(biāo)準(zhǔn)化Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性評定(FIM)。方法參見第2章相關(guān)內(nèi)容。

(5)心理-社會評估:參見第5章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

【常見的康復(fù)護(hù)理診斷/問題】

1.焦慮/絕望/無能為力　與肢體的喪失帶來的影響和(或)缺乏截肢的相關(guān)知識有關(guān)。

2.自理缺陷　與假肢的代償功能不佳有關(guān)。

3.疼痛　與殘肢痛或幻肢痛有關(guān)。

4.有自我形象紊亂的危險(xiǎn)　與肢體喪失和家庭中角色功能改變有關(guān)。

5.有家庭(個(gè)人)應(yīng)對無效的危險(xiǎn)　與社會支持資源不夠或利用度不高有關(guān)。

6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與假肢不合適有關(guān)。

【康復(fù)治療要點(diǎn)】

康復(fù)治療應(yīng)該從決定截肢手術(shù)后開始進(jìn)行,并以心理康復(fù)為重點(diǎn);截肢后以對假肢使用訓(xùn)練為主,并注意并發(fā)癥的預(yù)防,讓患者盡可能恢復(fù)生活自理,同時(shí)為恢復(fù)工作和參加社會活動打好基礎(chǔ)。

1.心理治療　截肢使患者失去了身體的完整性,導(dǎo)致外形和功能的損害,造成了終身的殘疾,患者的心理創(chuàng)傷是巨大的,對家屬及其家庭造成的影響也是深遠(yuǎn)的。截肢初期,幫助患者走出沮喪和痛苦,甚至自殺的念頭,防止自殺的行為。后期幫助其走出在家庭、婚姻、生活和工作方面的焦慮和困擾。

2.康復(fù)訓(xùn)練

(1)術(shù)前訓(xùn)練:下肢截肢者,如果是單側(cè)截肢,若全身情況允許進(jìn)行健足站立平衡訓(xùn)練和持拐行走訓(xùn)練,以便為日后早日康復(fù)打下基礎(chǔ)。進(jìn)行健肢的抗阻訓(xùn)練,增強(qiáng)肌力,髖關(guān)節(jié)離斷者,加強(qiáng)腰腹肌的肌力訓(xùn)練。上肢截肢者,若為利手截肢,需進(jìn)行將利手交換對側(cè)手的“利手交換訓(xùn)練”,以便術(shù)后健手盡快能完成利手的功能,訓(xùn)練常由身邊的日常生活動作開始,逐漸到手的精細(xì)動作。對于殘肢側(cè)需進(jìn)行增強(qiáng)肌力和維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練。

(2)術(shù)后訓(xùn)練:進(jìn)行正確肢體體位的擺放;殘肢用彈力繃帶持續(xù)包扎;殘肢末端承重及角化訓(xùn)練;進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,維持各關(guān)節(jié)的正?；顒佣?進(jìn)行殘肢、軀干和健肢的肌力訓(xùn)練為佩戴假肢的訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。

(3)穿戴臨時(shí)假肢后的訓(xùn)練:訓(xùn)練正確的假肢穿戴;逐步進(jìn)行站立和行走訓(xùn)練,最后練習(xí)拐彎、上下樓梯及繞過障礙物。

(4)穿戴正式假肢后的訓(xùn)練:上肢假肢先訓(xùn)練患者熟悉假肢和假肢控制系統(tǒng),接著訓(xùn)練手部開閉動作和抓握不同形狀和大小的物體,然后訓(xùn)練日常生活各種動作如吃飯、穿衣、洗漱等。下肢假肢糾正各種異常步態(tài),練習(xí)在特殊路面如石子路、沙地上行走。還有進(jìn)行倒地后站起等靈活性訓(xùn)練。

(5)常見殘肢并發(fā)癥的處理

①殘肢痛:術(shù)后即裝假肢訓(xùn)練引起的可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥;如是殘端骨刺引起可行骨刺切除修整殘端;由于神經(jīng)瘤造成,可行手術(shù)切除并行神經(jīng)干殘端結(jié)扎術(shù);可行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、超聲治療等緩解疼痛。

②幻肢痛:患者訴說切除肢體疼痛,往往為持續(xù)性的,以夜間為甚?；弥词且环N中樞痛?？捎每R西平等藥物,做好心理治療讓患者接受截肢事實(shí),采用按摩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、水療、針灸等治療緩解疼痛,一般在裝上假肢后會自然消失。

③殘端關(guān)節(jié)攣縮:采用良好肢體體位,膝下截肢后,膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于屈曲位,鼓勵俯臥位。病情允許就開始進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后每日至少行4次的全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)的活動,加強(qiáng)髖的伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋練習(xí)、伸膝練習(xí)等。一旦出現(xiàn)攣縮,應(yīng)進(jìn)行持續(xù)被動牽拉。

④殘端水腫:使用彈力繃帶對殘端進(jìn)行正確的包扎,可適當(dāng)抬高患肢,但不宜超過2d,按摩肢體,加強(qiáng)殘端活動鍛煉。

⑤皮膚合并癥:正確穿戴假肢,訓(xùn)練要循序漸進(jìn),做好殘端皮膚、接受腔和襪套的清潔,出現(xiàn)濕疹要暫停穿戴假肢進(jìn)行積極治療,過敏者考慮更換接受腔材料,接受腔大小不合適引起者要更換接受腔。

【康復(fù)護(hù)理措施】

1.心理護(hù)理　截肢對患者來說是個(gè)巨大的心理創(chuàng)傷,患者常見的心理問題有焦慮、抑郁、自殺、侵略性行為等。護(hù)理人員首先要理解同情患者的言行,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒心理變化,幫助其重新認(rèn)識自我價(jià)值,對現(xiàn)實(shí)采取承認(rèn)態(tài)度,積極投入恢復(fù)功能的訓(xùn)練中去。此外,應(yīng)該通過各種方式做好患者及其家屬的咨詢工作,讓其了解截肢后傷殘程度和假肢的選擇,以及截肢后可能發(fā)生的并發(fā)癥,并簡要介紹康復(fù)的計(jì)劃、方法、所需時(shí)間和費(fèi)用等。

2.體位護(hù)理　截肢后切斷了相拮抗的肌肉,殘肢特別是下肢殘肢有一定的攣縮傾向。大腿截肢后,髖關(guān)節(jié)有屈曲外展的攣縮趨勢,術(shù)后殘側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)置于伸直中立位,不要在殘肢下或兩腿之間放置枕頭或墊子;禁止長期坐位,每天至少2次俯臥位,每次30min左右;健側(cè)臥位時(shí)注意患髖內(nèi)收。小腿截肢后膝關(guān)節(jié)有屈曲的攣縮傾向,故保持膝關(guān)節(jié)伸直,患者臥位時(shí)不要彎曲殘肢,臥坐時(shí)不要使殘肢垂于床緣。一旦情況允許時(shí),鼓勵患者及早進(jìn)行殘肢的主動運(yùn)動。

3.殘肢彈力繃帶包扎及角化訓(xùn)練護(hù)理　切口拆線后,持續(xù)進(jìn)行彈力繃帶包扎,是預(yù)防和減少殘肢腫脹和過多脂肪組織,促進(jìn)殘肢定型成熟的關(guān)鍵步驟。小腿截肢和上肢截肢選擇10cm寬的繃帶,大腿截肢則使用15~20cm寬的繃帶。包扎方法為先沿殘肢長軸纏繞2~3次,然后從遠(yuǎn)端向近端螺旋形包扎,大腿截肢纏繞至骨盆,小腿截肢至膝關(guān)節(jié)以上(圖5-30,圖5-31),上臂殘肢至胸廓,前臂至肘關(guān)節(jié)以上;遠(yuǎn)端壓力比近端大,以不影響血液循環(huán)為宜,患肢有任何不適,就要把繃帶松開,特別是糖尿病導(dǎo)致肢體截肢者。新學(xué)會自行包扎者每隔1~2小時(shí)就要松開繃帶檢查殘肢皮膚情況。新截肢患者1年內(nèi)只要不穿戴假肢,都要用彈力繃帶包扎,夜間也要維持包扎。

圖5-30　大腿截肢殘肢繃帶包扎法

圖5-31　小腿截肢殘肢繃帶包扎法

殘端皮膚愈合后,開始對殘肢進(jìn)行按摩,然后用手掌輕輕拍打殘肢和殘肢末端,最后可以對殘肢皮膚進(jìn)行揉搓,動作應(yīng)柔和,不可使患者感到任何不適。待患者殘肢皮膚漸漸角化后,接下來用細(xì)粗布摩擦殘端,待皮膚適應(yīng)后可進(jìn)一步采用沙袋與皮膚殘肢相觸撞來促進(jìn)殘肢皮膚的角化。

4.殘肢皮膚護(hù)理　截肢后皮膚血液循環(huán)差,加上彈力繃帶包扎,穿假肢后殘端皮膚皺褶潮濕,接受腔的大小不合適對肢體的壓迫,對接受腔的材料敏感等原因?qū)е陆刂颊叻浅Ｈ菀壮霈F(xiàn)皮膚問題包括皮膚的感染、壞死或濕疹等皮膚病,這些都會影響康復(fù)的進(jìn)程和治療效果,故截肢患者殘肢皮膚護(hù)理相當(dāng)重要。①佩戴假肢前后都要觀察皮膚情況:若出現(xiàn)疼痛、紅腫、破損或水皰,要及時(shí)告知醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)處理,暫時(shí)不穿戴假肢。②保持殘肢皮膚的清潔干燥:每日睡前用中性肥皂清洗殘端,用干毛巾擦干,特別注意皮膚皺褶處。③正確穿戴殘肢套:大腿假肢用一塊綢子包裹殘肢,避免形成皺褶,利用綢子尾端牽拉殘肢完全進(jìn)入接受腔,完成穿戴。小腿殘肢要穿襪套,襪套最好選用純棉材質(zhì)色淺,每天至少更換1次,如出汗多應(yīng)增加更換次數(shù),殘肢套也應(yīng)進(jìn)行清洗,保持清潔干燥。保持接受腔的清潔干燥,每天用溫水或乙醇擦洗1次。

5.做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理　并發(fā)癥常見有殘端攣縮,就要做好體位護(hù)理,鼓勵患者盡快進(jìn)行各種主動運(yùn)動;殘端水腫恰當(dāng)?shù)膹椓噹О梢员苊?皮膚并發(fā)癥的護(hù)理詳見上述內(nèi)容;殘肢痛和患肢痛的主要護(hù)理措施包括了解疼痛的特點(diǎn),引導(dǎo)患者接受截肢的事實(shí),可通過按摩、輕叩殘端、音樂療法、溫水浴來緩解疼痛,做好其他相關(guān)治療的協(xié)助護(hù)理。

【康復(fù)指導(dǎo)】

1.保持適當(dāng)體重　截肢者行走的能耗就比正常人要高。體重增減超過3kg,就會引起接受腔的過緊、過松,使接受腔變得不合適,不利于假肢的穿戴和發(fā)揮作用。

2.防止肌肉萎縮　小腿截肢要做患足訓(xùn)練即距小腿關(guān)節(jié)的背屈、跖屈練習(xí)訓(xùn)練;大腿截肢要做患膝訓(xùn)練即膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)和髖的內(nèi)收、外展、伸直等運(yùn)動。

3.防止殘肢腫脹和脂肪沉積　正確對殘端進(jìn)行彈力繃帶包扎(具體見康復(fù)治療)。

4.保持殘肢皮膚和假肢接受腔的清潔　被包裹在接受腔中的殘肢皮膚,遭受著壓力和摩擦,再加上溫濕度的變化,易出現(xiàn)紅腫、角化、甚至潰瘍、膿腫,特別是出汗較多者。護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者經(jīng)常清洗襪套和彈力繃帶,一定要將肥皂漂洗干凈;每天睡覺前殘端清洗干凈后涂護(hù)膚霜;接受腔每日用濕布抹洗干凈后,可再用75%乙醇擦拭。

5.注意安全防護(hù)　密切觀察殘肢變化,有異常及時(shí)就診,定期隨訪。

6.防止假肢變形　假肢脫下后不要放在溫度高的地方,不得在上面壓放東西,以防變形。(林妙藝　張　潔)