慢性阻塞性肺疾病,簡稱慢阻肺(COPD),是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,是一種破壞性的肺部疾病。當慢性支氣管炎和(或)肺氣腫患者,肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時,則診斷為COPD。由于肺有較大的代償功能,早期的慢阻肺往往比較隱匿,但是呈進行性的發(fā)展,然而不是所有此類患者都會發(fā)展為慢性肺心病,其也是一種可以預防、可以治療的疾病。

造成慢阻肺的原因很多,吸煙、大氣污染、病毒感染、遺傳等是其中主要的原因。慢性阻塞性肺疾病的危險因素包括宿主因素和環(huán)境因素。

慢性阻塞性肺疾病起病緩慢,病程較長。主要癥狀為慢性咳嗽。臨床上慢性阻塞性肺疾病一般分為:①急性加重期。在疾病過程中,患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短,痰量增多,呈膿性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。②穩(wěn)定期。指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【康復護理評估】

1.主要功能障礙

(1)氣體交換障礙:慢性阻塞性肺疾病一系列的病理生理改變,導致最大通氣量降低,生理無效腔氣量增大,肺泡通氣不良,不能參與氣體交換及肺泡毛細血管大量喪失,彌散面積減少,影響氣體交換。

(2)呼吸模式改變:患者膈肌活動受限,在安靜狀態(tài)下也用肋間肌進行呼吸,甚至動用輔助呼吸肌,即以胸式呼吸代替,久而久之,形成病理式呼吸模式。

(3)活動能力減退:病理式呼吸模式的出現(xiàn)以及氣短、氣急使患者精神和頸背部肌肉緊張,均增加了機體耗氧量?；颊咭蛐睦淼纫蛩貞峙鲁霈F(xiàn)勞力性呼吸困難而減少運動,且能量攝入減少,消耗增加,引起營養(yǎng)障礙,全身肌肉無力,均使活動能力降低。

(4)心理障礙:患者病情長,日常生活能力受限,常伴焦慮和抑郁。

2.康復護理評定

(1)一般情況:體格檢查、營養(yǎng)評價、實驗室檢查等。

(2)呼吸功能評定檢查,包括肺容量、通氣功能、小氣道功能、換氣功能的測定。常用指標有肺總量、肺活量、功能殘氣量、最大(用力)肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量等。第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)預計值是COPD的嚴重程度及預后的良好指標。根據(jù)FEV1下降程度,可將COPD分為3級:Ⅰ級FEV1≥70%,Ⅱ級50%≤FEV1<70%,Ⅲ級FEV1<50%。

(3)呼吸困難評定。呼吸困難是COPD患者最主要癥狀,也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。呼吸困難的嚴重程度分級是根據(jù)臨床FEV1/FVC,FEV1%預計值和癥狀來劃分的。

(4)運動能力評定。①步行試驗:限時步行試驗可用來反映運動能力的變化,一般有6min和12min兩種,要求在規(guī)定的時間內(nèi)盡可能快地行走,記錄其所能行走的最長距離來衡量運動能力。②心肺運動試驗:是通過活動平板或功率車進行運動試驗獲得最大吸氧量(VO2max)、最大代謝當量值、最大心率、運動時間等相關(guān)量化指標來衡量心肺功能的。50%~85%VO2max是增加有氧能力取得運動效果的最合適范圍。③代謝當量判斷體力活動能力和預后,關(guān)鍵的最高METs值為:

<5METs　65歲以下的患者預后不良;

5METs　日?；顒邮芟?相當于急性心肌梗死恢復期的功能儲備;

10METs　正常健康水平,藥物治療預后與其他手術(shù)或介入治療效果相當;

13METs　即使運動試驗異常,預后仍然良好;

18METs　有氧運動員水平;

22METs　高水平運動員。

(5)日常生活活動能力評定:參見第2章第二節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

(6)心理-社會和健康知識評估:參見第5章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

【常見的康復護理診斷/問題】

1.呼吸功能障礙　與肺組織慢性病理改變、呼吸模式改變有關(guān)。2.機體運動耐力減退　與氣喘、全身肌肉無力有關(guān)。

3.日常生活自理能力下降　與氣喘、全身肌肉無力有關(guān)。

4.心理障礙　與患者病情長,日常生活能力受限有關(guān)。

【康復治療要點】

COPD的康復治療目標為:延緩病情進展;控制癥狀;減少并發(fā)癥的發(fā)生;提高運動能力,擴大活動范圍;解除心理情緒障礙;延長患者生存時間,提高其生活質(zhì)量。COPD的治療包括藥物和康復治療的綜合應(yīng)用,其中康復治療包括健康宣教、心理支持、物理治療和運動療法、長期氧療、營養(yǎng)治療、呼吸肌鍛煉等。

【康復護理措施】

康復治療主要采用的干預措施包括:控制感染、排痰訓練、體位引流、腹式呼吸訓練、縮唇呼吸、運動療法、營養(yǎng)支持、家庭氧療、心理治療等。

1.呼吸訓練　COPD患者病情穩(wěn)定期進行肺功能鍛煉有助于減少冬季發(fā)病次數(shù),呼吸功能鍛煉主要包括:屏住呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、全身性呼吸體操鍛煉。

(1)屏住呼吸鍛煉:①用鼻深深吸氣;②屏住呼吸3s;③用口慢慢呼氣,鍛煉次數(shù)和時間根據(jù)病情而定。

(2)腹式呼吸鍛煉:參見第3章第五節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

(3)縮唇呼吸鍛煉:參見第3章第五節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

(4)全身性呼吸體操鍛煉:在上述呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ)上,可進行全身性的呼吸體操鍛煉,如擴胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起,起到進一步改善肺功能和增強體力的作用。鍛煉次數(shù)和時間應(yīng)根據(jù)患者具體情況,按照由慢到快,由易到難,循序漸進的原則進行。

2.排痰訓練　慢阻肺的特點是具有氣道阻塞性改變和阻塞性通氣障礙,由此引起“痰、咳、喘”三大基本臨床表現(xiàn)。因此,必須強調(diào)積極排痰,有效地清除呼吸道分泌物,以使呼吸道保持暢通,方能更好的改善癥狀,緩解病情。

(1)濕化呼吸道:首先要多飲水,保持每天有1500~2000ml的液體攝入量,最好的飲水法是每次少量為30~50ml,每10~20分鐘飲水1次,這樣濕化效果較好。其次是增加室內(nèi)濕度,可經(jīng)常往地上灑水來增加空氣中的水分。在臨床治療上要注意氧氣的溫化和濕化,即使氧氣通過盛有60~80℃溫水的濕化瓶后再吸入。對于痰液黏稠無法咳出的患者可采用體位排痰、超聲霧化吸入法等(參見第3章第六節(jié))。

(2)勤翻身:定時翻身不僅有利于痰液排出,而且可防止肺泡萎縮和肺不張。一般情況下,每1~2小時翻身1次,若痰量過多,應(yīng)每10~20分鐘翻身1次,可起到體位引流的作用。翻身動作不可過快、過猛,應(yīng)當緩慢進行,逐步翻至所需體位。翻身時應(yīng)配合拍背,深呼吸及有效排痰。

(3)拍背:對于呼吸道分泌物多且難以排出的患者,拍背應(yīng)與咳痰相配合(參見第3章第六節(jié))。注意:①飯后1h內(nèi)不宜拍背,以免引起嘔吐;②拍背時患者應(yīng)側(cè)臥位去枕,以利于痰液引流。

(4)有效咳痰:一般方法為先做深呼吸,在呼氣時用力咳嗽,重復數(shù)次。如痰液已到氣管或咽喉部而無力咳出時,可用雙手壓迫患者下胸部或上腹部,囑其用力咳嗽將痰排出,必要時用吸痰器幫助排痰。

3.運動療法　慢阻肺患者進行運動鍛煉時,要選擇適合自身條件的運動方式、鍛煉強度以及鍛煉時間;運動量宜從小開始,量力而行,主要以有氧訓練為主,逐漸增強運動耐受能力。

在開始鍛煉時,以慢步行走為主,以不出現(xiàn)氣短為度。每次堅持5~10min,每日4次或5次。逐漸適應(yīng)后,可將鍛煉時間延長至每次20~30min,每日3次或4次。鍛煉方式也可逐漸過渡到慢跑、登梯、踏車、家務(wù)、太極拳、廣播體操、呼吸操、氣功等。一次運動訓練必須分準備活動、訓練活動和結(jié)束活動三部分進行。

4.心理護理　COPD患者因長期患病,影響工作和日常生活,出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理,針對病情及心理特征及時給予心理疏導,鼓勵其參加一些力所能及的工作和社交活動,同時調(diào)動各種社會關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷,介紹類似疾病治療成功的病例,強調(diào)堅持康復鍛煉的重要性,以取得主動配合,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【康復指導】

1.戒煙教育　吸煙是慢阻肺的主要病因。慢阻肺患者中95%以上都有吸煙或被動吸煙史。防治慢性阻塞性肺疾病,戒煙居首位。

2.家庭氧療　長期低流量吸氧(1~2L/min),提高患者生存率及生活質(zhì)量。

晚期慢阻肺患者出現(xiàn)缺氧的特征性表現(xiàn)是上樓、排便等活動后,或重癥患者平時即可出現(xiàn)口周、手指和足趾末端發(fā)紺,此時可安排氧療。一般患者在活動時或活動后即應(yīng)吸氧,以保持手指末端紅潤1h為佳。重癥患者每日使用氧氣應(yīng)超過15h。但須注意,吸入的氧濃度不應(yīng)太大,如吸氧裝置上標有氧流量,調(diào)至1~2L/min即可?；颊咴谌胨蝈憻挄r應(yīng)增加1L/min的氧流量,以避免缺氧。但高于3L/min的氧流量會增加肺性腦病的風險,并應(yīng)注意下列情況①衛(wèi)生用氧:鼻導管一般每天清洗1次,通常先使用家庭用的清潔劑洗滌,再用清水洗干凈后晾干。濕化瓶每日用清水清洗,濕化瓶冷開水一般每天換1次。鼻導管和濕化瓶每周更換1次。②安全用氧:壓縮氧氣筒、液氧灌在使用時要注意遠離火源、高溫,搬運時要輕拿輕放,在吸氧過程中禁止吸煙,以防止火災及爆炸。

3.增強機體抵抗力　慢性阻塞性肺疾病老年人應(yīng)積極參加戶外體育運動,最佳的鍛煉時間是在太陽升起后,或者選擇在下午氣候暖和時。也可適當進行耐寒鍛煉,如游泳、冷水洗臉等,但要注意循序漸進,以增強呼吸道局部免疫力,提高身體素質(zhì)。

4.營養(yǎng)支持　COPD患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良。穩(wěn)定期COPD患者供能結(jié)構(gòu)為:糖類50%,脂肪35%,蛋白質(zhì)15%,每天攝入熱量應(yīng)是正常人靜息時1.5倍以上。

5.合理調(diào)配飲食　飲食宜清淡、富營養(yǎng),少食多餐,不宜過飽、過甜、過咸,忌生冷、辛辣,油煎食物,鼓勵患者多飲水,每日至少飲水3000ml。

6.環(huán)境保護　改善工作和生活環(huán)境,保持室內(nèi)空氣清新,加強通風。

(韓先芹)