慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎癥。本病臨床上十分常見(jiàn),發(fā)病率為各種胃病之首,男性多于女性。慢性胃炎的分類方法很多,目前采用國(guó)際上悉尼胃炎新分類系統(tǒng)的分類方法,結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)將慢性胃炎分為淺表性(又稱非萎縮性)、萎縮性和特殊類型三大類。慢性淺表性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變,胃黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性胃炎,幽門(mén)螺桿菌感染是主要病因。慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎,常伴有腸上皮化生。慢性萎縮性胃炎又可分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎,前者的萎縮性改變?cè)谖竷?nèi)呈多灶性分布,但以胃竇為主,此類型胃炎相當(dāng)以往命名的B型胃炎,大多由幽門(mén)螺桿菌引起慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(lái);后者的胃黏膜萎縮主要發(fā)生在胃體部,多由自身免疫引起,該類型胃炎相當(dāng)以往命名的A型胃炎。特殊類型胃炎種類很多,但臨床上較少見(jiàn)。

鏈接　幽門(mén)螺桿菌(HP)

幽門(mén)螺桿菌為革蘭陰性微需氧菌,長(zhǎng)2.5~4μm,寬0.5~1.0μm,呈彎曲螺旋狀,該菌的一端有2~6根鞭毛。幽門(mén)螺桿菌可產(chǎn)生多種酶,如尿毒酶及其代謝產(chǎn)物氨、過(guò)氧化氫酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等,亦產(chǎn)生細(xì)胞毒素,如細(xì)胞空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A。幽門(mén)螺桿菌感染是目前較公認(rèn)的慢性胃炎、消化性潰瘍的重要發(fā)病因素。胃癌、低度惡性的胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)病亦與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史及相關(guān)因素

1.病因和發(fā)病機(jī)制 尚未完全明了,可能的主要致病因素有以下幾種。

(1)幽門(mén)螺桿菌(HP)感染:是目前認(rèn)為慢性胃炎最主要的病因。發(fā)病機(jī)制可能通過(guò)HP的鞭毛運(yùn)動(dòng)及黏附素直接侵襲胃黏膜;或其產(chǎn)生的尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨而損害胃黏膜;或通過(guò)該菌產(chǎn)生的蛋白酶、脂肪酶和磷脂酶A降解胃液中的黏液糖蛋白、脂質(zhì)和脂蛋白,破壞黏液層的完整性;或通過(guò)產(chǎn)生的毒素,如細(xì)胞空泡毒素A使上皮細(xì)胞受損,細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng);HP菌體胞壁可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。這些因素長(zhǎng)期存在可引起胃黏膜的慢性炎癥。

(2)免疫因素:可能是萎縮性胃炎中自身免疫性胃炎的病因,病人血液中可檢測(cè)到壁細(xì)胞抗體,伴有惡性貧血者還可檢出內(nèi)因子抗體。壁細(xì)胞損傷后作為自身抗原激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體,壁細(xì)胞抗原和壁細(xì)胞抗體形成免疫復(fù)合體在補(bǔ)體的參與下,破壞壁細(xì)胞,使壁細(xì)胞總數(shù)減少,導(dǎo)致胃酸分泌減少或缺乏。內(nèi)因子抗體與內(nèi)因子結(jié)合阻斷了維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合,引起維生素B12吸收不良而致惡性貧血。

(3)理化因素:長(zhǎng)期飲酒、濃茶、咖啡和吸煙,食用過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)于粗糙的食物均可導(dǎo)致胃黏膜損害;經(jīng)常服用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物可抑制胃黏膜前列腺素的合成,破壞胃黏膜屏障,為幽門(mén)螺桿菌和其他因素的致病創(chuàng)造了條件。

(4)其他因素:幽門(mén)功能不全造成的膽汁反流;老年人胃黏膜退行性病變;胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏,如促胃液素缺乏;高鹽飲食以及某些疾病,如心力衰竭、肝硬化門(mén)靜脈高壓、尿毒癥等均可使胃黏膜受損。

2.病理 主要組織病理學(xué)改變是炎癥、萎縮和腸化生。在慢性胃炎發(fā)展過(guò)程中,增生的上皮或腸化生的上皮發(fā)生、發(fā)育異常,可形成異型增生或不典型增生,中度以上的不典型增生被認(rèn)為是胃癌的癌前病變。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 慢性胃炎病程遷延,進(jìn)展緩慢,缺乏特異性癥狀,癥狀輕重與胃黏膜病變程度并非一致。多數(shù)病人常無(wú)明顯癥狀或有程度不等的消化不良癥狀,如上腹痛或不適、飽脹、食欲缺乏、噯氣、反酸、惡心和嘔吐等。自身免疫性胃炎病人可有厭食、貧血、消瘦、舌炎等癥狀。少數(shù)病人可有反復(fù)小量上消化道出血。體征多不明顯,可有上腹部輕壓痛。

2.輔助檢查

(1)胃液分析:淺表性胃炎胃酸多正常。自身免疫性胃炎時(shí)胃酸缺乏,多灶萎縮性胃炎時(shí)胃酸一般正?；蛴袝r(shí)增多。

(2)血清學(xué)檢查:自身免疫性胃炎時(shí)血清促胃泌素水平明顯升高,抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體可陽(yáng)性,維生素B12濃度明顯低下。多灶萎縮性胃炎時(shí)血清促胃泌素水平視G細(xì)胞破壞程度而定,可正?；蚱汀?/p>

(3)HP檢測(cè):可通過(guò)胃鏡檢查獲取胃黏膜標(biāo)本做培養(yǎng)、涂片、尿素酶試驗(yàn)及血清Hp抗體測(cè)定、13 C或14 C尿素呼吸試驗(yàn)等方法進(jìn)行檢測(cè),陽(yáng)性提示炎癥的活動(dòng)性。

(4)胃鏡及胃黏膜活組織檢查:是診斷慢性胃炎的最可靠方法。淺表性胃炎病變以胃竇部最明顯,病變黏膜充血、水腫、呈花斑狀紅白相間的改變,以紅為主,可有局限性糜爛和出血點(diǎn);活檢可見(jiàn)黏膜淺層炎性細(xì)胞浸潤(rùn),腺體多正常。萎縮性胃炎胃黏膜呈淡紅色、灰色、灰黃色或灰綠色,也可紅白相間,但以白色為主,黏膜層變薄,可透見(jiàn)黏膜下樹(shù)枝狀或網(wǎng)狀紫藍(lán)色血管紋,黏膜表面無(wú)炎癥滲出物,活檢顯示腺體減少,伴不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn),可有腸腺化生、假性幽門(mén)腺化生及不典型增生等。

(三)治療要點(diǎn)

慢性胃炎尚無(wú)特效治療。對(duì)無(wú)癥狀的慢性淺表性胃炎無(wú)需進(jìn)行治療,有癥狀的慢性胃炎治療包括病因治療和對(duì)癥治療。

1.根除HP感染 根除HP治療適用于慢性萎縮性胃炎、合并腸上皮化生或不典型增生、有胃癌家族史病人及其他慢性胃炎合并HP感染者。根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行根除幽門(mén)螺桿菌治療。目前推薦三聯(lián)療法,即以質(zhì)子泵抑制藥(PPI)或膠體鉍藥為基礎(chǔ)加上兩種抗生素。奧美拉唑或枸櫞酸鉍(CBS)加上阿莫西林和甲硝唑,療程為7d。三聯(lián)治療失敗者,可用鉍劑、質(zhì)子泵抑制藥加兩種抗生素組成的四聯(lián)療法。

2.對(duì)癥治療 因NSAID引起者,應(yīng)停該藥并給予抗酸藥和胃黏膜保護(hù)藥。淺表性胃炎以反酸、腹痛為主要表現(xiàn)者,可給予黏膜保護(hù)藥,如硫糖鋁;抑酸藥,如H 2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥。黏膜萎縮、伴明顯腸上皮化生和輕、中度不典型增生病人,治療宜以黏膜保護(hù)藥為主,同時(shí)給予β胡蘿卜素、維生素C、維生素E、葉酸等抗氧化維生素及鋅、硒等微量元素以助其逆轉(zhuǎn),并定期隨訪。有胃動(dòng)力學(xué)改變者,可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥,如多潘立酮、西沙必利等;對(duì)胃酸缺乏者,可應(yīng)用胃蛋白酶合劑或1%稀鹽酸溶液;萎縮性胃炎伴惡性貧血者,可給予維生素B12和葉酸治療。

3.手術(shù)治療 萎縮性胃炎伴重度不典型增生可選擇預(yù)防性手術(shù)切除或內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)。

(四)心理和社會(huì)支持狀況

由于本病的病程遷延,病情反復(fù)發(fā)作,癥狀時(shí)輕時(shí)重,治療效果欠佳,病人擔(dān)心惡變等,可出現(xiàn)緊張、不安、失眠、憂慮、焦急和情緒不穩(wěn)定等心理反應(yīng),甚至產(chǎn)生“疑癌”心理,表現(xiàn)為情緒抑郁或低落,四處求醫(yī)等。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題】

1.疼痛:腹痛 與胃黏膜炎性病變有關(guān)。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、厭食、消化吸收不良等有關(guān)。

3.焦慮 與病程遷延、病情反復(fù)、擔(dān)心癌變等有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.腹痛緩解或消失。

2.食欲增加,能合理攝取營(yíng)養(yǎng),體重增加。

3.能正確面對(duì)疾病,采取有效應(yīng)對(duì)措施,消除焦慮心理。

【護(hù)理措施】

(一)一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng) 指導(dǎo)病人日常生活要有規(guī)律,慢性胃炎輕癥者可適當(dāng)活動(dòng),但應(yīng)避免過(guò)度勞累。急性發(fā)作時(shí)或伴有上消化道出血者應(yīng)臥床休息,并注意環(huán)境安靜舒適,同時(shí)密切觀察腹痛部位、性質(zhì)、嘔吐物與大便的顏色和量,以便掌握病情。

2.飲食護(hù)理 以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食為原則。向病人說(shuō)明攝取足夠營(yíng)養(yǎng)素的重要性,與病人共同制定飲食計(jì)劃,注意飲食衛(wèi)生,糾正不良衛(wèi)生習(xí)慣,進(jìn)食宜少量多餐、定時(shí)進(jìn)餐、細(xì)嚼慢咽的飲食衛(wèi)生習(xí)慣;忌暴飲暴食及餐后從事重體力勞動(dòng),避免粗糙、辛辣、過(guò)冷、過(guò)熱等刺激性食物和飲料,盡量少吃或不吃煙熏、腌制食物,減少食鹽攝入量,多吃蔬菜、水果,戒煙、酒;指導(dǎo)病人和家屬改進(jìn)烹飪技巧,注意食物或食品的色、香、味調(diào)配,刺激病人食欲,并鼓勵(lì)病人進(jìn)食;胃酸缺乏病人最好食用完全煮熟的食物,以利消化吸收,并可食用刺激胃酸分泌的食物,如濃肉湯、雞湯等;胃酸偏高者應(yīng)避免食用濃肉湯、酸性食品、多脂肪食物,以免引起胃酸分泌過(guò)多,可食用牛奶、菜泥、面包等,口味要清淡;提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境,避免不良刺激,鼓勵(lì)病人晨起、睡前、進(jìn)食前后刷牙或漱口,保持口腔清潔舒適、促進(jìn)食欲。

(二)對(duì)癥護(hù)理

對(duì)腹脹和腹痛病人,注意腹部保暖,避免腹部受涼,可用熱水袋局部熱敷,并可輕輕按摩上腹部;腹痛較嚴(yán)重者,應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙、抑酸藥物以緩解疼痛。

(三)用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑正確使用藥物并注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用促胃動(dòng)力藥因可促進(jìn)胃排空,應(yīng)在餐前1h與睡前服用,不宜與阿托品、山莨菪堿等解痙藥合用。用抗膽堿藥緩解上腹痛時(shí),應(yīng)注意口干、心率加快、汗閉、胃排空延緩等不良反應(yīng)。用H 2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥應(yīng)注意不良反應(yīng)的觀察。胃酸缺乏者服用1%稀鹽酸時(shí),宜用吸管將藥物送至舌根部咽下,服后溫開(kāi)水漱口。使用枸櫞鉍鉀治療時(shí),應(yīng)餐前30min服用,不得與牛奶同服,不宜與強(qiáng)制酸藥同服,服藥過(guò)程可使牙齒、舌變黑,宜用吸管直接吸入,服藥后大便可呈黑褐色,停藥后可自行消失,少數(shù)病人可有惡心、一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。阿莫西林服用前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)青霉素過(guò)敏史,用藥過(guò)程中注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、口腔金屬味、舌炎和排尿困難等不良反應(yīng),對(duì)其胃腸道反應(yīng)可遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺、維生素B12等拮抗。

(四)心理護(hù)理

安慰病人,多與病人溝通,使病人了解本病的可能原因、疾病經(jīng)過(guò)與轉(zhuǎn)歸,說(shuō)明本病經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后病情是可以逆轉(zhuǎn)的,即使是中度以上的不典型增生,經(jīng)嚴(yán)密隨訪完全能夠早期發(fā)現(xiàn)癌變,若及時(shí)手術(shù)仍能獲得滿意的療效,使病人樹(shù)立治療信心,配合治療,消除憂慮、恐懼心理。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.腹痛是否減輕或已緩解。

2.飲食是否恢復(fù)正常,攝入的營(yíng)養(yǎng)是否能滿足機(jī)體需要,體重是否增加。

3.能否正確認(rèn)識(shí)疾病引起的不適,心理壓力是否減輕,情緒是否穩(wěn)定。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及其家屬講解本病的病因和誘發(fā)因素,指導(dǎo)病人避免誘發(fā)因素,對(duì)病人提出的有關(guān)本病的診治、預(yù)后等方面的質(zhì)疑,應(yīng)耐心解釋,解除病人的思想顧慮,配合治療,促進(jìn)康復(fù)。

2.生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律,保持樂(lè)觀的情緒,避免過(guò)度緊張和勞累;合理飲食與營(yíng)養(yǎng),注意飲食衛(wèi)生,戒煙、酒,忌暴飲暴食,避免攝入刺激性食物和飲料。

3.藥物指導(dǎo) 病人按醫(yī)囑用藥,堅(jiān)持治療,向病人及家屬介紹有關(guān)治療藥物的作用、不良反應(yīng)及防范措施,忌用或慎用對(duì)胃黏膜有損害的藥物,如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮質(zhì)激素等。

4.定期復(fù)診 對(duì)胃黏膜萎縮嚴(yán)重的病人,尤其是伴腸上皮化生及不典型增生者,應(yīng)定期到醫(yī)院做胃鏡及胃黏膜活組織檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)癌變,及時(shí)手術(shù)治療。