過敏性紫癜(allergic purpura)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、黏膜出血、腹痛、便血、皮疹、關(guān)節(jié)痛及血尿,多為自限性。本病多見于兒童及青少年,春、秋季節(jié)多發(fā)。近年來,過敏性紫癜的患病率有增高的趨勢(shì)。預(yù)后良好。腎型病人預(yù)后主要與腎損害程度有關(guān),多數(shù)病人僅有輕度腎損害,能逐漸恢復(fù),少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性腎炎或腎病綜合征,預(yù)后較差。病死率<5%,主要死因?yàn)槟I衰竭、腸套疊及腸梗阻。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史及相關(guān)因素

1.病因

(1)感染:包括細(xì)菌(以β溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌的感染為多)、病毒(如麻疹、水痘、風(fēng)疹病毒)以及腸道寄生蟲感染等。

(2)食物:主要是機(jī)體對(duì)異性蛋白質(zhì)過敏,如魚、蝦、蟹、蛋及乳類等。

(3)藥物:包括抗生素類(如青霉素、鏈霉素、紅霉素、氯霉素以及頭孢菌素類)、磺胺類、異煙肼、阿托品、噻嗪類利尿藥及解熱鎮(zhèn)痛藥(如水楊酸類、保泰松、吲哚美辛及喹寧類等)。

(4)其他:如花粉、塵埃、昆蟲咬傷、寒冷刺激及疫苗接種等。

2.發(fā)病機(jī)制

(1)速發(fā)型過敏反應(yīng):由致敏原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合,形成抗原。產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞上,釋放出組胺及慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)。這類物質(zhì)引起小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張,血管通透性增加。

(2)免疫反應(yīng):是由于抗原-抗體復(fù)合物的形成所致。這類可溶性、小分子的復(fù)合物可刺激嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺及5-羥色胺,也可沉著于血管壁及腎小球的基底膜上激活補(bǔ)體,引起組織損傷。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn)

(1)單純型:是最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜,反復(fù)發(fā)生、對(duì)稱分布,可同時(shí)伴有皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜大小不等,局限于四肢,尤其是下肢及臀部,軀干極少累及。紫癜常成片出現(xiàn),初呈深紅色,按之不退色,可融合成片,形成瘀斑,數(shù)日內(nèi)變成紫色、黃褐色、淡黃色,經(jīng)7~14d逐漸消退。

(2)腹型:除皮膚紫癜外,因消化道黏膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累,而產(chǎn)生一系列消化道癥狀及體征(約2/3患者發(fā)生),如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等。其中腹痛最為常見,常為陣發(fā)性絞痛,多位于臍周、下腹或全腹,發(fā)作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進(jìn)而誤診為外科急腹癥。

(3)關(guān)節(jié)型:除皮膚紫癜外,因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)(約1/2患者有關(guān)節(jié)癥狀),多發(fā)生于膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)腫脹一般較輕,呈游走性,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)數(shù)日而愈,不遺留關(guān)節(jié)畸形。

(4)腎型:病情最為嚴(yán)重,發(fā)生率高達(dá)12%~40%。除皮膚紫癜外,因腎小球毛細(xì)血管炎性反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。腎病癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時(shí)期,但以紫癜發(fā)生后1周多見。一般認(rèn)為尿變化出現(xiàn)愈早,腎炎愈重,少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓)、腎病綜合征(尿蛋白>3.5g/d、低血漿清蛋白血癥<30g/L、水腫、血脂升高),甚至腎衰竭。

(5)混合型:具備上述2種以上類型的特點(diǎn),稱混合型。

2.輔助檢查 血小板計(jì)數(shù)正常,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高,出凝血時(shí)間正常。正常骨髓象,嗜酸性粒細(xì)胞可偏高。部分病人束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,毛細(xì)血管鏡檢查可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲及滲出性炎癥。腎型常有腎功能不同程度的受損,如尿素氮升高、內(nèi)生肌酐清除率下降等。

(三)治療要點(diǎn)

1.抗過敏藥物:阿司咪唑、氯苯那敏、葡萄糖酸鈣。

2.降低血管通透性藥物:卡巴克洛、蘆丁、維生素C。

3.血小板聚集抑制藥:雙嘧達(dá)莫。

4.腎上腺皮質(zhì)激素:氫化可的松、潑尼松、地塞米松。

5.對(duì)于腎型或潑尼松治療不佳者,還采用免疫抑制藥(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等化療藥物)。

(四)心理和社會(huì)支持狀況

由于廣泛出血,出現(xiàn)各種類型的癥狀、體征,引起病人惶恐不安,到處求醫(yī),缺乏耐心,情緒不穩(wěn)。兒童或青少年病人常因治療影響學(xué)習(xí)而產(chǎn)生焦慮。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.組織完整性受損 與血管壁通透性和脆性增加有關(guān)。

2.疼痛:腹痛、關(guān)節(jié)痛 與過敏性紫癜累及胃腸道和關(guān)節(jié)有關(guān)。

3.焦慮 與病情反復(fù)和腎功能損害有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥 腎功能損害。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.出血癥狀減輕或消失,組織保持完整無損。

2.腹痛、關(guān)節(jié)痛減輕或消除。

3.焦慮心理減輕或消失。

4.消除危險(xiǎn)因素,沒有出現(xiàn)腎功能受損。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理 急性期應(yīng)臥床休息。不要食用易引起過敏的魚、蝦、牛奶等,多吃蔬菜、水果。

2.病情觀察

(1)皮膚出血的部位及范圍。

(2)腹痛的性質(zhì)、部位、程度以及持續(xù)時(shí)間,有無伴隨癥狀,糞便顏色,并定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏,聽腸鳴音,記錄便血量。若腸鳴音消失,出現(xiàn)腹脹和腹肌緊張,應(yīng)警惕有腸梗阻或腸穿孔發(fā)生的可能。若腸鳴音活躍或伴脈搏細(xì)速、血壓下降及血便,則提示再次便血。

(3)關(guān)節(jié)局部腫、熱、痛的情況。

(4)尿液的顏色變化,尿常規(guī)檢查結(jié)果。

3.對(duì)癥護(hù)理 置病人于安靜舒適的環(huán)境,以減少因周圍環(huán)境刺激產(chǎn)生焦慮而加重疼痛。腹痛時(shí)遵醫(yī)囑皮下注射阿托品以緩解疼痛;關(guān)節(jié)型病人應(yīng)保護(hù)病變部位,避免外傷,置受累關(guān)節(jié)于合適位置,盡量減少活動(dòng),以減輕疼痛,促進(jìn)出血的吸收。

4.用藥護(hù)理 向病人及家屬講明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并加強(qiáng)護(hù)理。

5.心理護(hù)理 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展過程,及去除病因和誘因的重要性,對(duì)病人的心理進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo),減輕心理壓力,增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.皮膚紫癜是否減少,束臂試驗(yàn)有無恢復(fù)正常。

2.腹痛、關(guān)節(jié)痛是否減輕或消失。

3.焦慮心理是否減輕或消失。

4.腎功能是否沒有發(fā)生損害。

【健康教育】

給病人講述過敏性紫癜的有關(guān)知識(shí),說明本病為變態(tài)反應(yīng)性疾病,積極尋找致病因素極為重要,應(yīng)提高警惕,不要濫用藥物,用藥前仔細(xì)閱讀說明書,對(duì)有引起過敏反應(yīng)的藥物應(yīng)避免使用,最好遵醫(yī)囑用藥。指導(dǎo)病人經(jīng)常參加體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),保持心情輕松愉快。對(duì)病人食用后曾發(fā)生過敏的食物(如雞蛋、牛奶、魚、蝦、蟹及其他海產(chǎn)品等)應(yīng)絕對(duì)禁忌,過敏體質(zhì)者應(yīng)避免食用。不慎接觸過敏原時(shí),應(yīng)仔細(xì)觀察反應(yīng),發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)就診。