甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism)簡稱甲減,是由多種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。按起病年齡分3型,起病于胎兒或新生兒者,稱呆小病;起病于兒童者,稱幼年型甲減;起病于成年者,稱成年型甲減。前兩型常伴有智力障礙,病情嚴重時各型都可有黏液性水腫。多見于中年女性,男女之比為1∶(5~10),普通人群患病率為0.8%~1.0%。起病隱匿,發(fā)展緩慢。本節(jié)主要介紹成年型甲減。

【護理評估】

(一)健康史及相關(guān)因素

病因及發(fā)病機制

1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥占90%~95%或以上,是甲狀腺本身疾病所引起。主要病因有以下幾點。

(1)自身免疫損傷:最常見的是自身免疫性甲狀腺炎,包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎等。

(2)甲狀腺破壞:包括甲狀腺手術(shù)切除、放射性131 I治療等。

(3)缺碘或碘過多:缺碘多見于地方性甲狀腺腫地區(qū);碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生一過性甲減,也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。

(4)抗甲狀腺藥物:如鋰鹽、硫脲類等可抑制TH合成。

2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥:由于垂體或下丘腦疾病導致TSH不足而繼發(fā)甲狀腺功能減退癥。常見原因有腫瘤、手術(shù)、放療或產(chǎn)后垂體缺血性壞死等。

3.TH抵抗綜合征:由于TH在外周組織發(fā)揮作用缺陷而引起的一種甲狀腺功能減退癥,稱為TH抵抗綜合征。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn)

(1)一般表現(xiàn):易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁等。體檢可見表情淡漠,面色蒼白,皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑,顏面、眼瞼和手部皮膚水腫,聲音嘶啞,毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。重癥者呈癡呆、幻覺、木偶、昏睡或驚厥。少數(shù)病人指甲厚而脆,踝部呈非凹陷性水腫,手足皮膚呈姜黃色。

鏈接　甲減病人因甲狀腺激素分泌減少而導致基礎(chǔ)代謝率低下,病人可出現(xiàn)畏寒、體溫偏低等表現(xiàn)。

(2)心血管系統(tǒng):心肌黏液性水腫導致心肌收縮力減弱、竇性心動過緩、心排血量下降。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液導致心臟增大。久病者由于血膽固醇增高,易并發(fā)冠心病,但因心肌耗氧量減少,發(fā)生心絞痛與心力衰竭者少見。

(3)消化系統(tǒng):有畏食、腹脹、便秘等。嚴重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良,可導致缺鐵性貧血或惡性貧血。

(4)內(nèi)分泌生殖系統(tǒng):有性欲減退,女性病人常有月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或閉經(jīng)。部分病人由于血清催乳素水平增高,發(fā)生溢乳。男性病人可出現(xiàn)陽萎。

(5)肌肉與關(guān)節(jié):肌肉軟弱乏力,可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛等,偶見重癥肌無力。胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉可出現(xiàn)進行性肌萎縮。部分病人可伴有關(guān)節(jié)病變,偶有關(guān)節(jié)腔積液。

(6)黏液性水腫昏迷:見于病情嚴重者,冬季寒冷時發(fā)病。其誘發(fā)因素有寒冷、感染、手術(shù)、嚴重軀體疾病、中斷TH替代治療和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡,低體溫(體溫<35℃),呼吸減慢,心動過緩,血壓下降,四肢肌肉松弛,反射減弱或消失,甚至昏迷,休克,心、腎功能不全而危及病人生命。

2.輔助檢查

(1)血常規(guī)及生化檢查:多為輕、中度正細胞性正色素性貧血;血膽固醇、三酰甘油常增高。

(2)甲狀腺功能檢查:血清TSH增高、FT 4降低是診斷本病的必備指標;血清TT 4降低,血清TT 3和FT 3可以在正常范圍內(nèi),但嚴重病例中降低。亞臨床甲減僅有血清TSH升高,血清TT 4或FT4正常。甲狀腺攝131 I率降低。

(3)病變部位鑒定:促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗主要用于原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減的鑒別。靜脈注射TRH后,血清TSH無升高反應(yīng)者提示垂體性甲減;升高反應(yīng)延遲者為下丘腦性甲減;血清TSH在增高的基值上進一步增高,提示原發(fā)性甲減。影像學檢查有助于異位甲狀腺、下丘腦-垂體等病變的確定。

(三)治療要點

1.替代治療 各種類型的甲減,均需用TH替代,永久性甲減者需終身服用。首選左甲狀腺素(L-T 4)口服。治療的目標是用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng),使血TSH值恒定在正常范圍內(nèi)。

2.對癥治療 有貧血者補充鐵劑、維生素B12、葉酸等。胃酸低者補充稀鹽酸,并與TH合用療效好。

3.黏液性水腫昏迷的治療

(1)立即建立靜脈通道,靜脈給予TH(L-T 3或L-T 4),清醒后改口服維持治療。

(2)保溫,給氧,保持呼吸道通暢。

(3)氫化可的松200~300mg/d持續(xù)靜脈滴注,待病人清醒后逐漸減量。根據(jù)需要補液,但補液量不宜過多。

(4)控制感染,治療原發(fā)病。

(四)心理和社會支持狀況

病人常出現(xiàn)抑郁寡歡,而病人常有的記憶力減退、智力低下等癥狀,影響其參與社交活動。

【常見護理診斷/醫(yī)護合作問題】

1.體溫過低 與機體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。

2.活動無耐力 與甲狀腺激素合成分泌不足有關(guān)。

3.社交障礙 與甲狀腺功能低下致精神情緒改變有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 黏液性水腫昏迷。

【護理目標】

1.保持正常體溫。

2.積極配合治療,耐力逐漸增強。

3.對疾病有正確認識,能正常進行社會活動與人際交往。4.避免并發(fā)癥的發(fā)生。

【護理措施】

(一)一般護理

1.飲食護理 給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食,細嚼慢咽,少量多餐。進食粗纖維食物,如蔬菜、水果或全麥制品,促進胃腸蠕動。攝入足夠的水分,2 000~3 000ml/d,以保證大便通暢。橋本甲狀腺炎所致甲狀腺功能減退癥者應(yīng)避免攝取含碘食物和藥物,以免誘發(fā)嚴重黏液性水腫。

2.加強保暖 調(diào)節(jié)室溫在22~23℃,避免病床靠近門窗,以免病人受涼。冬天適當添加衣服、包裹毛毯、睡眠時加蓋棉被或用熱水袋保暖等。外出時,戴手套、穿棉鞋,以免四肢暴露在冷空氣中。

3.加強皮膚護理 注意觀察皮膚彈性與黏液性水腫情況,觀察皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、水皰或皮膚有無破損。保持床單元清潔、整齊,衣物柔軟,避免皮膚摩擦;協(xié)助病人保持皮膚清潔,定期翻身或下床活動,按摩受壓部位,預防壓瘡。

(二)病情觀察

觀察神志、生命體征的變化及全身黏液性水腫情況,每天記錄病人體重。病人若出現(xiàn)體溫低于35℃、呼吸淺慢、心動過緩、血壓降低、嗜睡等表現(xiàn)或口唇發(fā)紺、呼吸深長、喉頭水腫等癥狀,立即通知醫(yī)師處理。

(三)用藥護理

指導病人按時、準確服藥,觀察有無藥物過量的癥狀:脈率>100/min,心律失常、嘔吐、發(fā)熱、大汗等,應(yīng)立即報告醫(yī)師。替代治療最佳指標是血TSH值恒定在正常范圍內(nèi)。長期替代者每6~12個月檢測1次。

(四)便秘的護理

飲食上給予指導,同時建立正常的排便規(guī)律。指導病人每天定時排便,養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣,并為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。教會病人促進便意的技巧,如適當按摩腹部;鼓勵病人每天進行適度的運動,如散步、慢跑,以促進胃腸蠕動和引起便意。必要時根據(jù)醫(yī)囑給予輕瀉藥,并觀察排便的次數(shù)、性質(zhì)、量的改變,觀察腹脹、腹痛等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。

(五)黏液性水腫昏迷的護理

1.建立靜脈通道,按醫(yī)囑給予急救藥物。

2.保持呼道通暢,吸氧,必要時配合氣管插管或氣管切開。

3.監(jiān)測生命體征和動脈血氣分析的變化,記錄24h出入量。

4.注意保暖,避免局部熱敷,以免燙傷和加重循環(huán)不良。

【護理評價】

1.是否保持正常體溫。

2.是否遵醫(yī)囑正確服藥,耐力有無逐漸增強,活動時有無明顯不適。

3.對疾病有無正確認識,能否積極配合治療,進行正常社會活動與人際交往。

4.是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

【健康教育】

1.防治病因、避免誘因 告知病人病因及注意事項,如地方性缺碘者可采用碘鹽,藥物引起者應(yīng)調(diào)整劑量或停藥;加強個人衛(wèi)生,冬季注意保暖,盡量減少出入公共場所,預防感染和創(chuàng)傷;慎用催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉等藥物。

2.配合治療 對需終身替代治療者,向病人解釋終身堅持服藥的重要性和必要性。不隨意停藥或變更劑量,否則可出現(xiàn)心血管疾病。指導病人自我監(jiān)測甲狀腺激素服用過量的癥狀,如出現(xiàn)應(yīng)及時報告醫(yī)師。長期替代治療者應(yīng)每6~12個月檢測1次。對有心臟病、高血壓腎炎的病人,應(yīng)特別注意劑量的調(diào)整,不可隨意減量和增量。同時服用利尿藥時,需記錄24h出入量。

3.自我監(jiān)測 給病人講解黏液性水腫昏迷發(fā)生的原因及癥狀,指導病人學會自我觀察。若出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,應(yīng)及時就醫(yī)。定期門診復查。