患者男性,39歲。6年來間斷性水腫、腹脹。1個(gè)月來全身水腫、腹脹明顯伴尿少入院。患者約7年前開始間斷出現(xiàn)面部及下肢水腫伴腹脹。2年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為腎炎、肝炎及貧血。長期服用中、西藥效果不著。近1年來食欲逐漸減退,全身乏力,上述癥狀更為加重。1個(gè)月前感冒后病情加重,全身明顯水腫,尿量減少,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白(),紅細(xì)胞1~5/HP,白細(xì)胞1~2/HP,管型1/HP。血紅蛋白7.4g/L,血小板4.0×109/L,腹水外觀呈血性,既往否認(rèn)肝炎病史,近3年來常有鼻、齒齦出血。

查體:體溫36.9℃,脈搏92/min,血壓16/9.3kPa(120/70mm Hg),呼吸26/min。神清,貧血貌,皮膚鞏膜無黃染,顏面水腫,表淺淋巴結(jié)不腫大,頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音略減弱,以右側(cè)明顯,雙肺下界太高。心律齊,心尖部可聞及2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹部膨隆,腹壁張力大,無腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾觸診不滿意,腹水征陽性,雙下肢明顯可凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白44g/L,白細(xì)胞3.8×109/L,分葉0.79,嗜堿細(xì)胞0.02,淋巴細(xì)胞1.6,血小板4.1×109/L。血細(xì)胞沉降率55mm(第1小時(shí)末)。尿蛋白(),紅細(xì)胞0~6/HP,白細(xì)胞1/HP,管型1個(gè)/HP。糞隱血陰性。肝功能、膽紅素正常,白蛋白/球蛋白:2.3/2.2。血鉀4.8mmol/L,血鈉111mmol/L,BUN 22.1mmol/L(62mg/dl),肌酐335.9μmol/L(3.8mg/dl),二氧化碳結(jié)合力33.6%。腹水外觀血性,血紅蛋白3.0g/L,比重1.024,李凡他試驗(yàn)陽性,白細(xì)胞1.3×109/L,單核細(xì)胞0.47,多核細(xì)胞0.53,未找到腫瘤細(xì)胞。

超聲顯像檢查:肝增大,肝被膜不光滑,肝內(nèi)回聲彌漫增強(qiáng),肝內(nèi)血管不清晰,肝右葉可見一個(gè)3.3cm×2.3cm低回聲腫塊,脾左肋下2cm。腹腔內(nèi)可見片狀無回聲區(qū)。超聲提示肝硬化,腹水,原發(fā)性小肝癌,脾大。

【討論】 在原有乙型肝炎及肝硬化的基礎(chǔ)上超聲顯像若發(fā)現(xiàn)直徑<3cm的邊界清楚的低回聲、高回聲或等回聲腫塊,且周邊有低回聲暈環(huán)繞則高度懷疑小肝癌。若同時(shí)發(fā)現(xiàn):①彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內(nèi)部或周邊有相對高速動(dòng)脈彩色血流帶或彩色血流環(huán),脈沖多普勒檢查顯示腫塊內(nèi)部或周邊存在動(dòng)脈低阻血流頻譜;②近期超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫塊增大(倍增時(shí)間為3個(gè)月)或原低回聲腫塊回聲增強(qiáng),原高回聲腫塊出現(xiàn)回聲減低區(qū),超聲顯像可診斷為小肝癌。

為了提高超聲顯像診斷水平應(yīng)密切結(jié)合臨床,結(jié)合血AFP和GPT綜合分析。①測值:AFP≥500μg/L(對流免疫電泳法),GPT輕度升高或正常應(yīng)多考慮為原發(fā)性肝癌。AFP<500μg/L者不能排除原發(fā)性肝癌也不能排除慢性活動(dòng)性肝炎。②動(dòng)態(tài)變化AFP持續(xù)升高者多考慮原發(fā)性肝癌,肝病時(shí)AFP多呈下降趨勢,其AFP與GPT相隨下降且GPT較AFP下降更快而原發(fā)性肝癌的AFP與GPT則出現(xiàn)分離即GPT下降A(chǔ)FP則不降。在此須強(qiáng)調(diào)的是患有生殖腺體胚胎性腫瘤的病人及妊娠婦女血中AFP也可升高,在診斷中需要鑒別。③超聲顯像顯示肝內(nèi)原發(fā)性肝癌病灶同時(shí)又有血AFP升高者便可確定原發(fā)性肝癌之診斷,可不管GPT是否升高。若不伴GPT升高的AFP持續(xù)升高雖然超聲顯像未掃查到具體病灶,也不能除外原發(fā)性肝癌,須動(dòng)態(tài)觀察,反復(fù)多次復(fù)查或請有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師會(huì)診及早明確診斷。有研究表明,在直徑<2~3cm的小肝癌其血中AFP<500μg/L的比例可能更高,所以臨床單靠AFP測值診斷原發(fā)性肝癌一定有不少誤診,特別是<2cm的早期小肝癌,而這些小肝癌有很好的治療機(jī)會(huì)和預(yù)后,因此在小肝癌的診斷中超聲顯像一定和臨床結(jié)合進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,反復(fù)掃查,以提高小肝癌的檢出率,力爭在血AFP陰性或較低濃度(200μg/L)時(shí)明確診斷,這對病人十分有利。

【鑒別診斷】

1.轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)生率不低,其超聲顯像表現(xiàn)與低回聲原發(fā)性小肝癌有相似之處,但其他臟器有原發(fā)病灶或有惡性腫瘤手術(shù)史。轉(zhuǎn)移性肝癌超聲顯像表現(xiàn)為形態(tài)相似的多發(fā)性病灶,病灶周圍有明顯低回聲聲暈和側(cè)壁聲影,同時(shí)轉(zhuǎn)移性肝癌病人無肝硬化表現(xiàn)是其重要特征。

2.肝再生結(jié)節(jié) 肝再生結(jié)節(jié)多發(fā)生在肝硬化病人的肝表面,多發(fā)性,1~2cm大小,單發(fā)性肝再生結(jié)節(jié)與小肝癌區(qū)別甚困難,需查血AFP,做彩色血多普勒血流顯像和其他檢查幫助確診。

3.肝血管瘤 原發(fā)性小肝癌應(yīng)與低回聲型小血管瘤鑒別,后者少見,仔細(xì)觀察低回聲型小血管瘤,其內(nèi)即可見眾多小血管及血竇斷面構(gòu)成的“小等號”“篩網(wǎng)狀”回聲表現(xiàn)。肝血管瘤最多見類型是小的強(qiáng)回聲型,其外周并無聲暈,具有“浮雕”感。肝血管瘤和原發(fā)性小肝癌的鑒別尚須做血AFP及其他檢查。

4.肝內(nèi)小囊腫 肝內(nèi)0.5~1cm的小囊腫因部分容積效應(yīng),超聲顯像小囊腫內(nèi)可顯示出低弱回聲,似實(shí)質(zhì)性腫瘤,經(jīng)仔細(xì)調(diào)節(jié)超聲儀靈敏度或從其他切面掃查可發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)為無回聲和清楚的囊壁,而且多次復(fù)查其大小形態(tài)均無改變。

5.局限性脂肪肝 局限性脂肪肝并不少見,其肝內(nèi)低回聲區(qū)為相對正常的肝組織,也就是尚未有脂肪浸潤的肝組織,位置大多在膽囊床附近。局限性脂肪肝的低回聲區(qū)外周無聲暈,周邊不規(guī)則,其后方回聲不增強(qiáng)。

原發(fā)性小肝癌的周邊浸潤與轉(zhuǎn)移以及在門靜脈、肝靜脈發(fā)生癌栓等方面與直徑>5cm的大肝癌有著明顯不同,其治療生存率明顯優(yōu)于大肝癌,所以說盡早檢出小肝癌,特別是直徑<2cm血AFP不升高的早期小肝癌是提高原發(fā)性肝癌療效的重要因素。因此,超聲醫(yī)師要積累經(jīng)驗(yàn),不斷提高超聲診斷水平。診斷小肝癌的影像學(xué)技術(shù)有超聲顯像、CT及磁共振及血管造影等。臨床報(bào)告表明,肝動(dòng)脈造影是靈敏度最高的診斷方法,但因其為有創(chuàng)傷性,所以一般不做為首選方法。CT和超聲顯像對小肝癌的檢出率相差不多,磁共振對<2cm的小肝癌檢出率僅為33%,明顯低于CT和超聲顯像,CT和磁共振的儀器設(shè)備和檢查費(fèi)用昂貴,不適宜做小肝癌的篩選和普查工作。近年來由于超聲顯像儀器設(shè)備圖像質(zhì)量和超聲醫(yī)師診斷水平的提高,使患者初次接受超聲顯像掃查就可能發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的小肝癌。超聲顯像檢查對小肝癌的檢出率一般在90%以上。因此,超聲顯像技術(shù)是臨床早期診斷小肝癌最有效、最常用的方法。

本例患者6年來反復(fù)水腫、腹脹、乏力,近1個(gè)月來發(fā)展至全身水腫,尿少,BUN 22.1mmol/L(62mg/dl),腹脹甚著。尿常規(guī)檢查有蛋白、紅、白細(xì)胞及管型。入院時(shí)全身水腫,腹水、重度貧血并有出血傾向,肌酐增高,二氧化碳結(jié)合力低,血漿蛋白低。根據(jù)病史及體征,此例為腎實(shí)質(zhì)損害所致的腎衰竭、酸中毒。肝硬化可能引起腎形態(tài)及功能的變化,為腎小球硬化、功能性腎功能障礙,急性壞死性腎小管腎病。本例腎病變應(yīng)該屬于肝腎綜合征。肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)是一個(gè)獨(dú)特的急性腎衰竭類型,多發(fā)生在進(jìn)展性肝病和肝硬化腹水患者。一般是指由各種嚴(yán)重肝病所引起的功能性腎衰竭,而腎本身常無明顯病理學(xué)異常改變。肝腎綜合征的主要特征由Austin-Flint于1863年首次報(bào)道。1956年Hecker與Sherl描述肝硬化晚期出現(xiàn)自發(fā)性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。由感染、中毒性休克、毒蕈中毒等引起的肝損害則稱為假性肝腎綜合征。肝腎綜合征可發(fā)生于各種急慢性肝病基礎(chǔ)上,如肝硬化、暴發(fā)性肝衰竭、重型肝炎、原發(fā)性肝癌、妊娠急性脂肪肝等,往往是嚴(yán)重肝病的終末期表現(xiàn)。HRS的臨床表現(xiàn)與腎前性尿少或無尿相似,但用擴(kuò)充血容量治療并不能使病情逆轉(zhuǎn),而肝功能改善后少尿或無尿則可隨之好轉(zhuǎn)。HRS一旦發(fā)生,病勢兇險(xiǎn),病死率極高。但新近報(bào)道用血管加壓素治療患者腎功能有明顯改善。肝腎綜合征常發(fā)生于肝硬化患者,尤其是酒精性肝硬化患者最為多見,或有酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性胃炎、酒精性腦病等表現(xiàn)。肝腎綜合征也可由急性重型肝炎或肝癌引起,患者有病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)或肝癌的特征,腎衰竭迅速發(fā)生(原無腎疾病)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,肝腎綜合征的發(fā)生是有效血容量減少的結(jié)果,包括排放腹水過多,應(yīng)用強(qiáng)利尿藥及胃腸道出血等因素引起的有效血容量減少,腎小球?yàn)V過率減低導(dǎo)致發(fā)生尿少而發(fā)生肝腎綜合征。但臨床上有1/3~1/2的病例并無上述誘發(fā)因素。肝腎綜合征的臨床表現(xiàn)有惡心、食欲缺乏、口干、血壓降低、輕度肝性腦病等,少尿是急性腎衰竭的重要特征,也是診斷的重要線索,一旦發(fā)生肝腎綜合征即有自發(fā)性少尿或無尿,進(jìn)行性氮質(zhì)血癥,部分患者血肌酐升高比尿素氮升高出現(xiàn)更早。

超聲顯像圖例見病例14附圖1~6。

病例14附圖1　肝硬化、肝癌

病例14附圖2　肝硬化、肝癌、門脈高壓

病例14附圖3　肝硬化、肝癌、脾大

病例14附圖4　原發(fā)性小肝癌

病例14附圖5　原發(fā)性小肝癌

病例14附圖6　原發(fā)性小肝癌

(富　瑋　劉東娜　王雪曼)