(1)普通肝素抗凝 包括以下幾種。

①全身肝素化法(又稱體內(nèi)肝素化法):此法較常用。透析前按每公斤體重0.5～1.0mg計算,一次靜脈注入。透析器預(yù)充液內(nèi)另加肝素10mg,透析開始后每小時追加肝素8～12mg,維持WBPTT或ACT延長至基礎(chǔ)值的180%。透析結(jié)束前1h停用肝素。透析結(jié)束時,WBPTT或ACT延長至基礎(chǔ)值的140%。此法適用于一般沒有出血傾向、沒有手術(shù)創(chuàng)面的患者,對急性腎損傷及貧血不嚴(yán)重的患者,用量應(yīng)略增大。

②局部肝素化法(又稱體外肝素化法):對外傷、燒傷、手術(shù)后發(fā)生腎衰竭的患者,如應(yīng)用全身抗凝,勢必出現(xiàn)出血現(xiàn)象。Gorden于1966年首先創(chuàng)用體外肝素化法,即僅在透析器內(nèi)選擇性地進(jìn)行肝素化。在透析裝置的動脈一側(cè)管路中持續(xù)注入肝素,在靜脈一側(cè)管路中持續(xù)注入魚精蛋白,對肝素進(jìn)行中和,然后再把血液引入體內(nèi),使體內(nèi)血液凝固時間保持在10min左右。一般認(rèn)為這樣是比較安全的,但是,體外肝素化法易發(fā)生透析器內(nèi)凝血或透析后肝素反跳等并發(fā)癥。

③邊緣肝素化法:這是一種小劑量肝素化方法,可應(yīng)用于有出血傾向的患者,或者曾經(jīng)有過出血病史的患者。劑量較一般報道的常規(guī)體內(nèi)肝素化量要少;如再少,就要凝血;所以稱為“邊緣性肝素化法”。需監(jiān)測WBPTT或ACT,使目標(biāo)值延長至基礎(chǔ)值的140%。

(2)低分子量肝素 分子量為4000～6000,它作用于凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒緩素,而對凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ無影響,因而凝血酶時間和部分凝血活酶時間很少延長,應(yīng)用低分子量肝素較普通肝素出血機(jī)會少,一般應(yīng)用劑量為50～100U/kg(總量4000～6000U)可維持血液透析4h。

(3)枸櫞酸鹽體外抗凝(局部枸櫞酸鹽抗凝) 血液透析時,在動脈管路中注入枸櫞酸鹽,結(jié)合血中的鈣離子起到抗凝作用,然后在靜脈端輸入氯化鈣或葡萄糖酸鈣。

①使用方法:使用不含鈣的碳酸氫鹽透析液,血流量100～200ml/min,4%枸櫞酸鹽初始劑量為180ml/h輸入動脈管路,0.056mmol/L氯化鈣(10%氯化鈣80ml+0.9%生理鹽水1000ml)40ml/h輸入靜脈管路。

②適應(yīng)證:心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定患者,重癥監(jiān)護(hù)的病人。

③監(jiān)測指標(biāo):全血凝血酶原時間(WBPTT,正常值11～15s)或活化凝血時間(ACT,正常值150～170s)。枸櫞酸鹽體外抗凝時,WBPTT或ACT,應(yīng)比基礎(chǔ)值延長100%,血清鈣濃度在正常范圍。

(4)其他抗凝劑 前列環(huán)素及水蛭素均可在血液透析時應(yīng)用,但由于價格昂貴及不良反應(yīng)等因素,目前未廣泛應(yīng)用。

(5)無抗凝劑透析 對有活動出血患者,或禁忌使用肝素的患者,可采用無抗凝劑透析。即預(yù)先肝素沖洗:用含肝素3000U/L的生理鹽水預(yù)先沖洗動、靜脈管路和透析器。開始透析時放棄預(yù)充液,應(yīng)采取以下措施:①提高血流量,至少在250～300ml/min。②定時用生理鹽水沖洗:每15～30分鐘用100～250ml生理鹽水快速沖洗透析器一次,并調(diào)節(jié)跨膜壓超濾出沖洗的液體。③選用性能較好的透析膜,如聚丙烯腈膜。