一、毛細(xì)血管的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及通透性產(chǎn)生機(jī)制

（一）毛細(xì)血管的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

毛細(xì)血管是參與微循環(huán)的主要血管，其管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，厚約1μm。毛細(xì)血管與組織細(xì)胞十分靠近，最遠(yuǎn)距離不超過(guò)20～25μm，有利于物質(zhì)交換。通常毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾過(guò)的液體約90%由靜脈端重吸收入血，并經(jīng)常保持其質(zhì)和量的動(dòng)態(tài)平衡，有利于體液分布和組織代謝順利進(jìn)行；另外，動(dòng)靜脈端的有效濾過(guò)壓之差等淋巴液的來(lái)源，因?yàn)榻M織液的生成多于回流量，多余部分滲透進(jìn)入淋巴管即淋巴液，淋巴液主要通過(guò)胸導(dǎo)管重新進(jìn)入血液循環(huán)。上述因素的動(dòng)態(tài)平衡可防止組織間液積聚。

毛細(xì)血管為選擇性通透膜，晶體及小分子物質(zhì)可自由出入血管壁，而血漿蛋白及血細(xì)胞難以通過(guò)。組織間液是血漿通過(guò)毛細(xì)血管壁濾過(guò)而生成，而生成組織液的有效濾過(guò)壓的是作用相反的兩組力量相互抵消所剩余的力量。毛細(xì)血管壓和組織液的膠體滲透壓是促使液體自血漿濾出的兩種力量，組織靜水壓和血漿膠體滲透壓則是使組織液回滲即重吸收的兩種力量，有效濾過(guò)壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓+組織靜水壓）。毛細(xì)血管壓在毛細(xì)血管動(dòng)脈端較大而在靜脈端較小，因此，組織間液不斷由毛細(xì)血管動(dòng)脈端生成而又由靜脈端回吸收，有人稱此為“組織液循環(huán)”。

（二）微血管通透性產(chǎn)生的機(jī)制

據(jù)日本山元演男總結(jié)，可將微血管通透性的產(chǎn)生機(jī)制歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：①經(jīng)過(guò)微血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接處狹縫；②微血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)（邊突）突入管腔，將微血管管腔內(nèi)容物包裹，然后在內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)中往微血管基底方向推進(jìn)；③微血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)形成小凹，以胞飲的方式將管腔內(nèi)容物往基底方向轉(zhuǎn)運(yùn)；④在有“窗孔”型內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的毛細(xì)血管壁內(nèi)，可通過(guò)“窗孔”進(jìn)行；⑤由內(nèi)皮細(xì)胞上的凹陷及內(nèi)皮細(xì)胞中的小泡連成一個(gè)溝通微血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的小管道，管腔內(nèi)容物從小管道通過(guò)；⑥在“斷裂”型內(nèi)皮結(jié)構(gòu)毛細(xì)血管壁內(nèi)，可將內(nèi)容物經(jīng)過(guò)“斷裂”排出管外；⑦小分子物質(zhì)及脂溶性物質(zhì)可以透過(guò)整個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞滲透出管腔。

二、燒傷后血管通透性的時(shí)相變化

燒傷后毛細(xì)血管通透性增高分為兩個(gè)時(shí)相：第一個(gè)時(shí)相發(fā)生在燒傷后30min內(nèi)，主要發(fā)生在微靜脈，可被組胺拮抗劑抑制，故認(rèn)為此相的血管通透性增高與組胺有關(guān)；第二時(shí)相又稱延遲性血管通透性反應(yīng)，一般在30min以后發(fā)生，4h達(dá)到高峰，其不但發(fā)生在微靜脈，而且發(fā)生在其他毛細(xì)血管段支部位，其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間均大大超過(guò)第一時(shí)相，而且不受組胺拮抗劑的影響，故認(rèn)為與其他化學(xué)介質(zhì)有關(guān)。

三、引起微血管壁通透性增加的體液因素

引起微血管壁通透性增加的體液因素包括：①組胺H1受體介導(dǎo)增強(qiáng)微靜脈通透性，促進(jìn)小動(dòng)脈和支氣管平滑肌收縮，擴(kuò)張小靜脈；②緩激肽、5-羥色胺、P物質(zhì)、ADP等使微靜脈擴(kuò)張；③氧自由基對(duì)微血管結(jié)構(gòu)的影響；④血中的血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）的影響和花生四烯酸的“瀑布反應(yīng)”所產(chǎn)生的白三烯所引起，白三烯C4、D4、A4均能使微血管通透性增加，它的作用比組胺強(qiáng)1000倍;⑤血漿中前列環(huán)素A、PGE異常升高，兩者均可損害內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性；⑥中性粒細(xì)胞釋放的酰胺酶能引起血管通透性顯著增高，在各種體液因素直接作用下，微血管通透性明顯增高，尤以毛細(xì)血管微靜脈處特別明顯，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生滲漏現(xiàn)象，稱為“滲漏綜合征”。

四、燒傷后組織水腫的形成

燒傷后組織水腫的形成原因包括：①嚴(yán)重?zé)齻箘?chuàng)面附近毛細(xì)血管通透性增加，且全身毛細(xì)血管選擇性通透功能喪失，使正常血管與組織間隙之間的交換異常，血管內(nèi)的血漿樣液體很快滲入組織間隙或滲出創(chuàng)面；②由于血管收縮或微血栓形成致使毛細(xì)血管靜脈壓增加；③血漿蛋白減少，血漿膠體及晶體滲透壓下降；④由于組織水腫，淋巴回流障礙，進(jìn)一步加重組織水腫的形成。

五、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷機(jī)制及其在血管通透性改變中的作用

1.血管內(nèi)皮細(xì)胞在燒傷早期血管通透性改變中的關(guān)鍵作用　毛細(xì)血管管壁主要由內(nèi)皮細(xì)胞組成，人體內(nèi)大約有1012個(gè)血管內(nèi)皮細(xì)胞，總重量達(dá)1000～1500g，與肝臟重量相當(dāng)，有廣大的接觸面，面積約1000m2，是自身體表面積的500～700倍。不僅在燒傷，而且在創(chuàng)傷、感染、休克等過(guò)程中內(nèi)皮細(xì)胞損傷是最早出現(xiàn)和常見(jiàn)的形態(tài)變化之一，可見(jiàn)毛細(xì)血管基底膜和平滑肌層是不連續(xù)甚至缺如的。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是燒傷早期血管通透性增加、繼而引發(fā)低血容量性休克的病理基礎(chǔ)。

2.損傷原因　燒傷后引起血管內(nèi)皮損傷的常見(jiàn)原因，除熱力直接作用外，還有以下因素。

（1）內(nèi)皮缺氧：內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)缺氧非常敏感，培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞在低氧或無(wú)氧環(huán)境中，細(xì)胞內(nèi)Ca2+積聚，產(chǎn)生的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增加，使細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)受損。嚴(yán)重?zé)齻缙?，一方面由于?nèi)皮損傷，毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體由血管內(nèi)外滲，造成組織臟器低灌流、缺血缺氧，反過(guò)來(lái)加重內(nèi)皮損傷；另一方面，燒傷后血液中紅細(xì)胞破壞增加，輸氧能力障礙，加重了組織缺血缺氧，造成內(nèi)皮及其他組織的損害。

（2）體液因素：嚴(yán)重?zé)齻笏a(chǎn)生的大量體液炎性介質(zhì)，如內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子、白介素、組胺、5-羥色胺、激肽、血栓素、白三烯、過(guò)敏毒素、溶酶體酶、氧自由基等，均可損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

（3）細(xì)胞因素：血小板、肥大細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞成分參與了燒傷早期病理生理變化。其中最重要的是粒細(xì)胞，其與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用產(chǎn)生重要作用。粒細(xì)胞移出血管前首先經(jīng)過(guò)在內(nèi)皮細(xì)胞表面緩慢滾動(dòng)，由粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面激活選擇素（selectins），隨后經(jīng)過(guò)整合素的介導(dǎo)，粒細(xì)胞黏附于內(nèi)皮表面，在趨化因子作用下穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞移出血管。

利用電鏡和放射性同位素示蹤等實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在狗燒傷區(qū)域的毛細(xì)血管、小靜脈和小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接處，有裂隙或內(nèi)皮細(xì)胞破裂，發(fā)生所謂“漏”的現(xiàn)象。嚴(yán)重?zé)齻蟛粌H燒傷局部血管內(nèi)皮損傷，而且遠(yuǎn)隔部位的肺臟、腎等血管內(nèi)皮細(xì)胞也有不同程度的損害，按照血管內(nèi)此細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)定量檢查，家兔30% TBSA Ⅲ度燒傷后遠(yuǎn)隔部位內(nèi)臟以肺血管內(nèi)皮損傷最早，其次為心、腎。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（circulating endothelial cells，CEC）是指由血管壁脫落而存在于循環(huán)中的內(nèi)皮細(xì)胞。正常的血循環(huán)中，脫落內(nèi)皮很少。有實(shí)驗(yàn)表明，肢體上止血帶15min、吸煙一支或壓小鼠尾部等刺激均可使血中CEC增加，CEC在循環(huán)中的半衰期約1h，因此它能比較敏感地反映血管內(nèi)皮損傷。家兔體表30% TBSA Ⅲ度燒傷后CEC明顯升高，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，在傷后24h內(nèi)不斷增加，表明燒傷后CEC升高并非僅僅來(lái)源于熱力直接損傷的局部，熱力作用后激活或產(chǎn)生的某些繼發(fā)性損傷因素更是傷后CEC持續(xù)升高的原因。

3.內(nèi)皮細(xì)胞損傷的治療　嚴(yán)重?zé)齻缙诘闹饕苁切菘?，目前主要依靠補(bǔ)液治療防治休克，但根本問(wèn)題是如何改善血管通透性以減少或防止?jié)B出，因此保護(hù)或減輕內(nèi)皮細(xì)胞損害是治療燒傷休克的重要措施。目前已有不少探索性的研究（表4-1）。但是大多數(shù)只是在致傷前或傷后立即用藥效果才較明顯，不切合臨床實(shí)際，有待繼續(xù)努力。