體液的酸堿度維持穩(wěn)定是細(xì)胞代謝活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件。人體每天物質(zhì)代謝可產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)，主要靠機(jī)體的酸堿調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持pH穩(wěn)定在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)，調(diào)節(jié)系統(tǒng)主要包括血漿緩沖系統(tǒng)、腎臟調(diào)節(jié)、肺調(diào)節(jié)和細(xì)胞內(nèi)外離子交換。燒傷后由于體液的大量喪失、組織低灌注、高代謝等原因，可發(fā)生酸堿平衡紊亂，其中以代謝性酸中毒最常見。

一、代謝性酸中毒

代謝性酸中毒指血漿中碳酸氫根（HCO3-）濃度原發(fā)性降低，使動(dòng)脈血pH降低。其產(chǎn)生原因包括產(chǎn)酸過多、排酸過少和HCO3-丟失。產(chǎn)酸過多是休克時(shí)發(fā)生代謝性酸中毒的主要原因，排酸過少多見于腎功能不全，HCO3-丟失多見于腹瀉和膽汁、胰液等堿性消化液丟失。

代謝性酸中毒是燒傷后最常見的酸堿失衡。其發(fā)生病因主要包括：

（1）非揮發(fā)性酸在體內(nèi)堆積：①嚴(yán)重?zé)齻缙诘脱萘啃孕菘?，及并發(fā)膿毒癥或膿毒性休克時(shí)，因組織灌注不良，缺血缺氧，細(xì)胞乏氧代謝，乳酸產(chǎn)生過多；②應(yīng)激性假性糖尿病，可致酮癥和酮癥酸中毒；③還可因輸入庫血等，使體內(nèi)非揮發(fā)性酸過多；④而嚴(yán)重?zé)齻?，腎功能不全、碳酸酐酶受阻抑、腎小管酸中毒，使腎失去排酸保堿的功能；⑤醛固酮缺乏和使用醛固酮對抗劑等，均可減少酸自腎排出；⑥治療中使用某些藥物如磺胺米隆（為碳酸酐酶抑制劑），會(huì)抑制腎的排酸保堿功能，妨礙酸的排出；這些均導(dǎo)致非揮發(fā)性酸在體內(nèi)堆積。

（2）腹瀉是燒傷患者堿大量丟失導(dǎo)致酸中毒的另一個(gè)常見原因。

（3）代謝性酸中毒也可由醫(yī)源性因素產(chǎn)生，休克復(fù)蘇時(shí)，如果輸入過多的氯化鈉溶液，氯離子增加，HCO3-則相應(yīng)減少，從而致高氯性代謝性酸中毒。

臨床表現(xiàn)與診斷：輕度代謝性酸中毒無明顯癥狀。隨著代謝性酸中毒的加重，會(huì)逐漸呈現(xiàn)疲乏、眩暈、嗜睡等表現(xiàn)，可有感覺遲鈍或煩躁，呼吸加深加快，患者自覺呼吸困難，重者可出現(xiàn)昏迷、心律失?；蜓h(huán)衰竭。這些癥狀往往與燒傷早期休克的癥狀混合在一起，并與休克相互影響，使病情變得復(fù)雜。診斷應(yīng)主要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dòng)脈血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷，并可了解酸中毒的嚴(yán)重程度。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度（SB）僅反映代謝性指標(biāo)，不受呼吸影響，只要SB水平低于正常，代謝性酸中毒的診斷即可成立。

治療：盡快去除病因是治療代謝性酸中毒的基本原則，酸中毒?？呻S病因的去除而好轉(zhuǎn)。對于早期燒傷休克所致的代謝性酸中毒而言，充分、及時(shí)的液體復(fù)蘇才是治療的關(guān)鍵，隨休克的糾正，輕、中度代謝性酸中毒能自行糾正，不需補(bǔ)堿。但當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，即血pH降低到7.10以下時(shí)需要補(bǔ)充堿。補(bǔ)堿的目的不在于完全糾正酸血癥，而是將動(dòng)脈血pH提高到7.20左右，避免發(fā)生心律失常。必須強(qiáng)調(diào)的是，無論最初的酸中毒多么嚴(yán)重，都不可快速將pH提高到7.20以上，使肺代償性換氣增加受到抑制，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，二氧化碳易透過血腦屏障，使腦脊液和腦細(xì)胞酸中毒進(jìn)一步加??；同時(shí)氧離曲線左移，血紅蛋白解離氧的能力下降，組織供氧減少。當(dāng)動(dòng)脈血pH值提高到7.20左右時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿，加強(qiáng)針對原發(fā)病的治療，使pH自行緩慢恢復(fù)。

二、代謝性堿中毒

代謝性堿中毒指血漿中原發(fā)性碳酸氫鹽濃度增高或細(xì)胞外液非可揮發(fā)性酸減少的臨床情況。其發(fā)生原因絕大多數(shù)是由于各種原因?qū)е履I小管對HCO3-重吸收過多引起，也就是由于酸的丟失增加或堿的吸收增加所致。其最常見的發(fā)病原因是嘔吐、胃液引流導(dǎo)致酸大量丟失，和醫(yī)源性因素即過量補(bǔ)堿，還可見于低鉀血癥和慢性呼吸性酸中毒迅速糾正以后。燒傷合并代謝性堿中毒，往往是醫(yī)源性的。在燒傷休克期堿化尿液、糾正酸中毒時(shí)使用了過量的碳酸氫鈉溶液是最常見的原因。

臨床表現(xiàn)和診斷：輕度代謝性堿中毒多無明顯表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸變淺變慢，感覺異常，抽搐；嚴(yán)重者出現(xiàn)恍惚、意識(shí)模糊、嗜睡、譫妄、木僵，甚至昏迷、死亡；還可伴有低鉀血癥的臨床表現(xiàn)。明確診斷需要行動(dòng)脈血?dú)夥治?。由于代謝性堿中毒常引起代償性肺排泄二氧化碳減少，從而提高動(dòng)脈血二氧化碳分壓，以減輕堿血癥的程度。如果這種代償能保持動(dòng)脈血pH維持在正常范圍，則為代償性代謝性堿中毒，若超過7.45，則為失代償性代謝性堿中毒。血?dú)夥治鲋械臉?biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和堿剩余對明確診斷幫助很大，特別是堿剩余正值增大。

治療：堿中毒對生命影響較大，可影響重要器官氧的供給，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)pH大于7.55時(shí)病死率達(dá)45%，大于7.65時(shí)病死率可高達(dá)80%。因此，一旦確診堿中毒應(yīng)立即處理，治療原則是將病因治療放在首位，然后才是針對堿中毒的治療，促使過多的HCO3-排泄，停止補(bǔ)堿并適量補(bǔ)鉀。具體措施包括減少胃腸減壓吸引，解除幽門梗阻癥狀；補(bǔ)充生理鹽水和氯化鉀。生理鹽水的氯離子含量約較血液高1/3，pH7.0，相對血液的pH為酸性，因此生理鹽水既可補(bǔ)充細(xì)胞外液量，又可通過提高氯離子濃度及自身酸性糾正堿中毒。堿中毒幾乎都合并低鉀血癥，補(bǔ)鉀可增加細(xì)胞內(nèi)氫離子與細(xì)胞外鉀的交換，并終止從尿中繼續(xù)排氫離子，有利于堿中毒的盡快恢復(fù)。對不適于輸注生理鹽水的合并水腫狀態(tài)的燒傷患者，可使用利尿藥乙酰唑胺，該藥物為碳酸酐酶抑制劑，可增加HCO3-和鈉排泄，減少氫離子排泄，需要注意的是該藥物也增加排鉀，應(yīng)密切注意鉀的平衡失調(diào)。當(dāng)應(yīng)用乙酰唑胺無效時(shí)可輸入鹽酸精氨酸，對重癥堿中毒者有明顯效果，但需注意該藥物有引起高血鉀的危險(xiǎn)。靜滴鹽酸的方法在臨床應(yīng)用較少。若患者有嚴(yán)重腎功能不全，不能接受生理鹽水治療或藥物治療效果欠佳時(shí)，可行血液透析，通過低HCO3-透析液消除過多的堿。

三、呼吸性酸中毒

各種原因引起肺部通氣障礙使肺泡換氣減少，致血中CO2潴留、PaCO2升高引起的酸中毒為呼吸性酸中毒。發(fā)生數(shù)小時(shí)至24h的呼吸性酸中毒為急性呼吸性酸中毒，超過24h為慢性呼吸性酸中毒。急性呼吸性酸中毒多為失代償性呼吸性酸中毒，腎臟不能在短時(shí)間內(nèi)完成代償；而慢性呼吸性酸中毒則可在數(shù)日后腎臟達(dá)到最大代償。呼吸性酸中毒可見于呼吸抑制、上呼吸道梗阻、支氣管及肺、胸膜疾病等。對于燒傷患者，多見于合并吸入性損傷、頸部或胸部環(huán)形焦痂及爆沖復(fù)合傷，還可見于鎮(zhèn)靜、麻醉過量過深，急性肺水腫、肺部感染、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)取?/p>

臨床表現(xiàn)和診斷：急性呼酸的表現(xiàn)為CO2潴留、缺氧和酸中毒癥狀，原發(fā)癥狀包括胸悶、呼吸困難等；缺氧可表現(xiàn)為呼吸深快、蒼白或發(fā)紺；CO2潴留可產(chǎn)生CO2麻醉癥狀，包括全身皮膚血管擴(kuò)張、多汗。嚴(yán)重者可有精神癥狀如煩躁不安、焦慮、震顫、譫妄、嗜睡、昏迷；當(dāng)有顱內(nèi)壓增高時(shí)可表現(xiàn)為頭痛、視盤水腫。診斷應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯憩F(xiàn)為pH降低、二氧化碳分壓升高，SB和BE正常，在慢性呼酸代償期pH也可以在正常范圍。

治療：治療原發(fā)病、消除病因是治療呼吸性酸中毒的基礎(chǔ)，與代謝性酸中毒相比，呼吸性酸中毒的治療很少應(yīng)用堿性藥物。首先需要改善通氣，保證呼吸道通暢，使蓄積的CO2排出體外，對于中、重度吸入性損傷和面頸部深度燒傷患者，宜盡早做預(yù)防性氣管插管或氣管切開，對頸、胸的環(huán)形焦痂宜及時(shí)行切開減張，對自主呼吸抑制者應(yīng)及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患者的動(dòng)脈血氧飽和度、經(jīng)皮血氧飽和度、二氧化碳分壓調(diào)整呼吸機(jī)的潮氣量及呼吸頻率，保證足夠的通氣量。氧療、改善低氧血癥也是呼吸性酸中毒治療的重要內(nèi)容，很少有呼吸性酸中毒患者不伴有低氧血癥。在呼吸性酸中毒時(shí)，高二氧化碳分壓和低氧分壓均為刺激換氣的重要因素，呼吸性酸中毒持續(xù)時(shí)間較長可使呼吸中樞對二氧化碳敏感度降低，低氧為刺激呼吸的主要因素，因此患者應(yīng)低流量吸氧，緩慢提高血氧分壓，避免失去低氧刺激，換氣量進(jìn)一步降低加重呼吸性酸中毒。

四、呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒指因肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，低碳酸血癥所致堿中毒。臨床亦較常見，特別是應(yīng)用機(jī)械通氣的患者。燒傷合并呼吸性堿中毒的主要病因有精神緊張、疼痛、情緒激動(dòng)、呼叫、哭鬧、癔癥及呼吸中樞受到刺激等，任何原因所致的缺氧、高代謝、高熱、中樞神經(jīng)功能紊亂、肺部疾患、機(jī)械通氣時(shí)通氣量過大等，還有代謝性酸中毒所致的代償性呼吸性堿中毒。

臨床表現(xiàn)與診斷：多數(shù)患者有呼吸急促的表現(xiàn)。發(fā)生呼吸性堿中毒之后患者自覺眩暈，手足和口周麻木及針刺感，出現(xiàn)肌震顫、手足搐搦，甚至昏迷。確診需行動(dòng)脈血?dú)夥治觥ＪТ鷥斊趐H增高，二氧化碳分壓降低，SB和BE正常。代償后pH可恢復(fù)在正常范圍。

治療：呼吸性堿中毒的治療關(guān)鍵是去除病因，如對精神緊張者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，機(jī)械通氣者降低通氣量。最常用的治療方法是將紙袋罩于口鼻，行重復(fù)呼吸，使患者吸入含CO2較高的呼出氣體，以減少CO2的丟失。輕度呼堿，一般只需病因和原發(fā)病治療，不必糾正呼堿本身，呼堿可自行糾正。嚴(yán)重呼堿，pH明顯失代償者，可給予碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺0.25g，每日3次，通過利尿、促進(jìn)HCO3-排泄促進(jìn)pH降低；手足抽搐者可靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣；血鉀降低者需補(bǔ)鉀。

五、混合型酸堿紊亂

混合型酸堿紊亂指同時(shí)存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡失調(diào)。臨床多見于嚴(yán)重疾病中，也可由治療不當(dāng)引起。其發(fā)病原因可由于疾病自身進(jìn)程產(chǎn)生，也可能是治療中某些藥物的作用。燒傷，特別是危重?zé)齻且粋€(gè)復(fù)雜的過程，在多種因素的共同影響下，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)混合型酸堿紊亂。早期體液大量滲出造成血容量下降，組織灌流減少，細(xì)胞乏氧代謝，可產(chǎn)生以血乳酸水平升高為主形成的代謝性酸中毒；在度過早期失代償期后，在呼吸功能良好的情況下，患者將依靠加強(qiáng)換氣，促進(jìn)CO2從肺排出，從而降低二氧化碳分壓，使氫離子水平降低，最終發(fā)生代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。該類型的混合型酸堿平衡紊亂是燒傷后最常見的混合型酸堿平衡紊亂。若在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)嘔吐或補(bǔ)堿過量，則會(huì)發(fā)生代謝型堿中毒成為三重性酸堿平衡紊亂。在伴有中、重度吸入性損傷的燒傷患者，因氣道梗阻，通氣不足，缺氧，常并發(fā)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒二重酸堿平衡紊亂。

混合型酸堿紊亂的分類尚無統(tǒng)一的方法，采用陰離子間隙（anion gap，AG）的改變對其進(jìn)行分類是較常采用的方法。其診斷可依以下步驟進(jìn)行：了解病情，明確發(fā)病原因，初步判斷酸堿平衡紊亂的性質(zhì)及代償時(shí)間是否充分；分析血清電解質(zhì)變化，計(jì)算AG高低；看AG是否增加，超過16mmol/L可確定代謝性酸中毒，再看是否有HCO3-的不適當(dāng)增加，如HCO3-不適當(dāng)增加，即可確定為代謝性堿中毒，最后根據(jù)二氧化碳分壓是否有不適當(dāng)?shù)脑黾踊蚪档?，以判斷呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒；若AG正常，應(yīng)看血Cl-水平，如增高可能有代謝性酸中毒，降低則可能發(fā)生代謝性堿中毒；高鉀血癥需懷疑代謝性酸中毒，低鉀需懷疑代謝性堿中毒。

混合型酸堿紊亂的治療是綜合性的，治療原則包括病因治療、原發(fā)病治療、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)、改善重要臟器功能等。病因治療是基礎(chǔ)，是阻止酸堿失衡繼續(xù)發(fā)展的主要措施，措施包括抗休克，改善組織灌流、增加或減少通氣量、減輕嘔吐或腹瀉、減少胃管或消化液引流、改善腎功能等。當(dāng)pH明顯偏離正常范圍，對組織和細(xì)胞代謝產(chǎn)生明顯影響時(shí)，應(yīng)使用藥物使其維持在相對安全的范圍之內(nèi)，當(dāng)pH低于7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿，使pH維持在高于7.20的安全范圍。當(dāng)pH大于7.55時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)酸，可根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充生理鹽水、精氨酸等。若是呼吸性酸堿失衡，主要通過改變通氣量調(diào)節(jié)，較少補(bǔ)酸或補(bǔ)堿。由于水、電解質(zhì)平衡與酸堿平衡關(guān)系密切，如高氯可引起酸中毒、脫水可導(dǎo)致代謝性酸中毒等，因此在治療酸堿平衡紊亂時(shí)必須注意是否同時(shí)合并水、電解質(zhì)平衡紊亂。有時(shí)糾正了水、電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂將隨之糾正。保護(hù)臟器功能也是治療混合型酸堿平衡紊亂的重要環(huán)節(jié)，如肺、腎是維持酸堿平衡的重要器官，呼吸功能不全、腎功能不全勢必影響酸堿平衡的糾正，再如消化系統(tǒng)，酸性的胃液、堿性的膽汁、胰液、小腸液的丟失都對酸堿平衡有重大影響。

（李　峰）