病例1

患者李某，女，40歲。2006年9月7日初診。半年前出現(xiàn)蛋白尿、血尿，在徐州某醫(yī)院診斷為慢性腎小球腎炎，服用中藥近百劑（常用藥物有黃芪、生地黃、山藥、山茱萸、僵蠶、車前草、白茅根、土茯苓、忍冬藤等），療效不明顯。曾患過乙型病毒性肝炎。

查體：體溫37℃，血壓136/80mmHg。精神正常，營養(yǎng)中等。皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。咽部無充血，扁桃體不腫大。心肺聽診無異常。腹部平坦，腹肌緊張，肝區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞11個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.67×1012/L，血紅蛋白116g/L，白細(xì)胞5.9×109/L，血小板158×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶22U/L，白蛋白51g/L，球蛋白36g/L，白蛋白/球蛋白1.41，堿性磷酸酶74U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶56U/L，血糖5.3mmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肌酐104μmol/L，尿酸265μmol/L。乙肝病毒抗原抗體檢查：HBsAg（+），HBsAg（－），HBeAg（+），HBsAb（+），HBcAb（+）。乙肝病毒DNA（+）。

證候：蛋白尿遷延不愈，或有血尿，小溲短赤有灼熱感，口中干苦，食欲正常，大便干結(jié)如栗，2～3天一行，不胖不瘦，腹肌緊張，無痛感，唇赤，舌紅邊無齒痕，苔黃，脈弦滑。

病機(jī)：濕熱邪盛。

治法：清熱利濕解毒。

處方：柴胡10g，黃芩10g，制大黃12g，金銀花15g，車前草15g，石韋60g，葉下珠15g，白茅根15g，薏苡仁15g，茯苓15g，炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)服用黃葵膠囊，每日3次，每次5粒。

2006年9月21日二診。癥治無變化。原方28劑。每日1劑，水煎服。黃葵膠囊服法同前。

2006年10月31日三診。無明顯不適，仍溲赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞6個(gè)/HP，白細(xì)胞3個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.0×1012/L，血紅蛋白142g/L，白細(xì)胞4.3×109/L，血小板216×109/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，制大黃15g，石韋75g，金銀花30g，車前草15g，白茅根30g，葉下珠15g，澤瀉15g，茯苓15g，炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服。予雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。

2006年12月4日四診。因家中蓋房子，未能及時(shí)復(fù)診。耽誤服藥，且過度疲勞。刻診小溲黃赤灼熱，大便干結(jié)，口渴不欲多飲，偶有腰酸，休息即可緩解，舌紅苔薄黃，脈弦滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞3個(gè)/HP，白細(xì)胞1個(gè)/HP，上皮細(xì)胞（+）。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，青陳皮（各）5g，赤白芍（各）12g，車前草60g，石韋60g，豬茯苓（各）15g，薏苡仁15g，枳殼12g，炙甘草3g。30劑。每日1劑，水煎服。續(xù)予雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。囑注意休息，避免勞累。

2007年2月7日五診。無明顯不適，食欲良好，大便好轉(zhuǎn)，口不渴，舌淡紅苔薄白，脈滑。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞少許。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.21×1012/L，血紅蛋白142g/L，白細(xì)胞4.2×109/L，血小板195×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U/L，白蛋白54g/L，球蛋白29g/L，白蛋白/球蛋白1.86，堿性磷酸酶43U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶29U/L，血糖5.9mmol/L，尿素氮6.9mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸312μmol/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，車前草15g，石韋45g，制大黃10g，葉下珠15g，茯苓15g，炙甘草3g。15劑。每日1劑，水煎服。

此后以上方為主堅(jiān)持間歇服中藥湯劑。2007年復(fù)診10次。2008年復(fù)診5次。2009年復(fù)診4次。療效鞏固，蛋白尿、血尿未再復(fù)發(fā)。每年查肝腎功能1～2次，均無明顯異常。

2007年3月雷公藤多苷片減至每日3次，每次3片。2007年5月出現(xiàn)閉經(jīng)，后雖服用逍遙丸、血塞通膠囊，未能恢復(fù)。2007年7月血常規(guī)示白細(xì)胞減少至3.4×109/L。中藥湯劑中加用茜草60g。2007年10月雷公藤多苷片減量，每日3次，每次2片。此后血常規(guī)恢復(fù)正常。2010年以后不再服藥。隨訪至今平安無事。

臨證心悟：患者曾患有乙型病毒性肝炎，小三陽（+），乙肝病毒DNA（+），又患慢性腎小球腎炎，蛋白尿、血尿持續(xù)不能消退，醫(yī)生一般都出于謹(jǐn)慎，不再考慮用激素，也不再考慮用雷公藤制劑，我也不例外。

我先是辨證施治，綜合中等量蛋白尿、小溲短赤灼熱、大便干結(jié)、不胖不瘦、腹肌緊張、食欲正常、腰痠乏力，舌邊無齒痕、脈弦滑等辨證信息，確定為濕熱邪盛證，用柴苓湯為主方治療，不料服用42劑也未能見效。鑒于患者體力未減，食欲正常，肝功能正常，我決心在辨證施治的基礎(chǔ)上，重用雷公藤。

1個(gè)月后，蛋白尿依然無變化。我了解患者的工作生活情況以及復(fù)診時(shí)間，發(fā)現(xiàn)患者家中有事而過度疲勞，未能及時(shí)復(fù)診，中斷服藥，這必然會(huì)影響治療效果。因此對(duì)患者給予了有關(guān)指導(dǎo)，從初診到五診，共堅(jiān)持了5個(gè)月的時(shí)間，終于取得了顯著效果，蛋白尿、血尿完全消失，且觀察隨訪5年未復(fù)發(fā)。

該患者雖然曾患乙型病毒性肝炎，但長期使用雷公藤多苷片并未出現(xiàn)肝損害。推測(cè)是因?yàn)槲抑匾暠孀C施治，而且準(zhǔn)確地選用柴苓湯化裁加大黃組合成方。柴苓湯與大黃既能防治腎炎又能防治肝炎，實(shí)在是一箭雙雕！

病例2

患者方某，男，13歲。2008年4月12日初診?；悸阅I小球腎炎6年。未行腎穿刺。用激素治療有效，但減量后易復(fù)發(fā)。半月前潑尼松減至10mg，病情再次復(fù)發(fā)，面浮肢腫，伴大量蛋白尿。此次改投江蘇省中醫(yī)院門診。

查體：血壓126/70mmHg。體重60kg。腹部及雙下肢大腿皮膚見紫紋。淺表淋巴結(jié)未觸及。滿月臉，臉色潮紅，多痤瘡。咽扁桃體Ⅰ度腫大。心肺聽診無異常。腹壁脂肪肥厚，腹部移動(dòng)性濁音（±）。雙下肢輕度水腫。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞6個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞5.89×1012/L，血紅蛋白170g/L，白細(xì)胞13.2×109/L，血小板314×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白蛋白/球蛋白1.14，堿性磷酸酶110U/L，總膽紅素15mmol/L，血糖6.6mmol/L，尿素氮8.9mmol/L，肌酐61μmol/L，尿酸438μmol/L，膽固醇8.3mmol/L，三酰甘油2.6mmol/L。

證候：下肢水腫，伴大量蛋白尿，口渴不欲多飲，納可，大便干結(jié)，面部烘熱，唇色紫紅，舌淡紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

病機(jī)：濕熱邪盛。

治法：清化濕熱。

處方：牡丹皮10g，梔子5g，柴胡10g，赤白芍（各）15g，車前草15g，石韋45g，金銀花15g，半枝蓮15g，蒲公英15g，澤瀉15g，豬茯苓（各）15g，丹參15g，制大黃（10g），炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)服用黃葵膠囊，每日3次，每次5粒。囑停服潑尼松。

2008年4月26日二診。癥情無明顯變化。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞17個(gè)/HP。前方去金銀花，加葉下珠15g。14劑。每日1劑，水煎服。加用雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。黃葵膠囊繼續(xù)服用，劑量同上。

2008年5月10日三診。下肢水腫不明顯。舌淡紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞2個(gè)/HP，白細(xì)胞1個(gè)/HP。繼續(xù)服用中藥，大法不變。

2008年8月29日六診。癥情平善，面色好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)（－）。血常規(guī)：紅細(xì)胞5.2×1012/L，血紅蛋白148g/L，白細(xì)胞8.6×109/L，血小板241×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，白蛋白36g/L，球蛋白29g/L，白蛋白/球蛋白1.24，堿性磷酸酶96U/L，總膽紅素18mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐93μmol/L，尿酸418μmol/L，膽固醇6.5mmol/L，三酰甘油3.1mmol/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，石韋45g，澤瀉15g，豬茯苓（各）15g，制大黃10g，炙甘草3g。14劑。隔日1劑，水煎服。雷公藤多苷片減量，每日3次，每次2片。

2009年7月1日十二診。最近家屬發(fā)現(xiàn)患者后頸部皮膚變黑，極為緊張?；颊咭逊美坠俣嘬掌?4個(gè)月，是否由此引起皮膚惡性病變？我親自陪同患者找我院皮膚科主任閔仲生診查。閔主任診斷為假性黑棘皮病，預(yù)后良好。患者在用雷公藤多苷片治療1年半后停服。隨訪多年病情無復(fù)發(fā)。2012年已考上大學(xué)。

臨證心悟：本例患者13歲，小兒科患者。出于謹(jǐn)慎考慮，起始辨證施治。二診時(shí)蛋白尿依然存在，家屬著急，我便加用中草藥制劑雷公藤。僅隔2周，蛋白尿驟然轉(zhuǎn)陰，療效之快，不亞于激素！此后癥情平善。1年后后頸部皮膚色素沉著，有人懷疑是雷公藤多苷片引起皮膚惡性病變。我對(duì)雷公藤研究多年（從文獻(xiàn)到臨床），認(rèn)為這種可能性不大。皮膚科閔仲生主任發(fā)表意見，也認(rèn)為與雷公藤多苷片使用毫無關(guān)系。

假性黑棘皮病，又稱特發(fā)性黑棘皮病，不伴有惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病或先天性遺傳。其色素沉著好發(fā)于后頸部，持續(xù)一段時(shí)間可自行消退。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

病例3

患者王某，女，52歲。2009年9月12日初診?；悸阅I小球腎炎3年。腎穿刺病理診斷為微小病變型腎病。用激素治療有效，但易復(fù)發(fā)。今年7月復(fù)發(fā)，誘因不明。不愿再用激素。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾服腎炎康復(fù)片月余。

查體：血壓146mmHg。精神一般，營養(yǎng)中等。咽扁桃體不腫大。心肺聽診無異常。腹部平坦，腹肌較緊張。雙下肢輕度凹陷性水腫（+）。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞10個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞5.02×1012/L，血紅蛋白143g/L，白細(xì)胞8.1×109/L，血小板208×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總蛋白68g/L，白蛋白40g/L，球蛋白28g/L，白蛋白/球蛋白1.42，血糖6.7mmol/L，尿素氮4.7mmol/L，肌酐94μmol/L，尿酸416μmol/L，二氧化碳結(jié)合力27mmol/L，膽固醇6.7mmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g。

證候：下肢水腫，按之凹陷隱約可見，無腰痛，食欲正常，胃無不適，大便干結(jié)，2～3天一行，肌肉結(jié)實(shí)，體力過人，口不渴，舌淡紅邊無齒痕，苔薄黃，脈滑。

病機(jī)：濕熱邪盛。

治法：清利濕熱。

處方：柴胡10g，黃芩10g，石韋60g，豬茯苓（各）15g，金銀花15g，車前草15g，半枝蓮15g，薏苡仁15g，制大黃10g，蜀羊泉15g，丹參12g，牡丹皮12g，炙甘草3g。7劑。每日1劑，水煎服。

2009年9月16日二診。癥情無變化。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞17個(gè)/HP。前方石韋加至100g。14劑。每日1劑，水煎服。加用雷公藤多苷片，每日3次，每次4片。

2009年9月30日三診。水腫已消退。別無不適，舌淡紅苔薄黃，脈滑。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞5個(gè)/HP，白細(xì)胞4個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞5.12×1012/L，血紅蛋白130g/L，白細(xì)胞6.7×109/L，血小板264×109/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，石韋45g，豬茯苓（各）15g，車前草15g，薏苡仁15g，制大黃10g，丹參12g，炙甘草3g。21劑。每日1劑，水煎服。雷公藤多苷片減量，每日3次，每次3片。此后每月復(fù)診1次。

2009年12月12日六診。尿常規(guī)（－）。血常規(guī)無異常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，白蛋白43g/L，球蛋白26g/L，白蛋白/球蛋白1.65，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶48U/L，堿性磷酸酶85U/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，制大黃10g，車前草15g，石韋30g，丹參12g，茯苓15g，澤瀉15g，炙甘草3g。30劑。隔日1劑，水煎服。雷公藤多苷片減量，每日3次，每次2片。

2010年患者復(fù)診3次，尿檢無異常。間斷服用以上中藥湯劑近百劑。雷公藤多苷片繼續(xù)減量，每日2次，每次2片。

以后電話隨訪2年余，病情未復(fù)發(fā)。

臨證心悟：病理診斷為微小病變的慢性腎小球腎炎，好發(fā)于兒童。本例患者52歲，診斷為本病，臨床并不多見。本病無論用激素治療還是用中醫(yī)藥治療都容易見效。但用激素治療一旦減量或停藥，極易復(fù)發(fā)。本例患者用中醫(yī)藥治療僅半月，水腫蛋白尿就迅速消退。且在以后3年中未再復(fù)發(fā)，足見中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎重視辨證，特別要重視虛實(shí)辨證。正如國醫(yī)大師郭子光所說：“辨治蛋白尿，重在虛與實(shí)”。

本例患者病變屬于濕熱邪實(shí)證。何以見得？患者大量蛋白尿病程較短，僅1個(gè)多月；無腰膝疼痛、神疲乏力、食少便溏等癥狀；家屬說雖然患病3年，患者從未停止干農(nóng)活，體力充沛；此外，肌肉發(fā)達(dá)、腹肌緊張、舌邊無齒痕、脈滑等體征是可以觀察出是濕熱邪實(shí)。也許有中醫(yī)同仁要問，肌肉發(fā)達(dá)、腹肌緊張用來診斷濕熱邪實(shí)證，出處在哪一本教科書呢？教科書上確實(shí)沒有，不過是我的臨床經(jīng)驗(yàn)。

病例4

患者朱某，女，53歲。2011年4月15日初診?；悸阅I小球腎炎1年半。在南京軍區(qū)總醫(yī)院診斷為“激素依賴型腎病綜合征”?，F(xiàn)潑尼松減量至每日服10mg，癥情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)蛋白尿伴下肢水腫。不愿意再用大劑量激素，求治于中醫(yī)。

查體：血壓142/76mmHg。精神一般，營養(yǎng)中等，活動(dòng)自如，反應(yīng)靈活。心肺聽診無異常。腹部平坦。雙下肢輕度水腫。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞13個(gè)/HP，白細(xì)胞5個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.94×1012/L，血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞7.9×109/L，血小板241×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶27U/L，白蛋白35.9g/L，血糖4.2mmol/L，尿素氮6.7mmol/L，肌酐129μmol/L，尿酸318μmol/L。

證候：下肢水腫隱約可見，勞累后腰痛，大量蛋白尿，胃納一般，大便成形，日行1次，口微渴，不欲飲，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)帶數(shù)。

病機(jī)：濕熱留戀，兼有腎虛。

治法：清利濕熱益腎。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，豬茯苓（各）15g，澤瀉15g，石韋45g，車前草15g，生地黃15g，杜仲12g，續(xù)斷12g，炙甘草3g。21劑。每日1劑，水煎服。黃葵膠囊每日3次，每次5粒。

2011年5月6日二診。下肢無水腫，胃無不適，納可，大便正常。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞5個(gè)/HP，白細(xì)胞2個(gè)/HP。初戰(zhàn)告捷，上方續(xù)服，囑每3周復(fù)診1次。

2011年6月17日四診。癥情平善。無水腫。食欲正常精神好。偶有腰痛。測(cè)血壓128/80mmHg。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞6個(gè)/HP，白細(xì)胞4個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.1×1012/L，血紅蛋白135g/L，白細(xì)胞6.5×109/L，血小板216×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶39U/L，白蛋白40.1g/L，白蛋白/球蛋白1.8，血糖5.3mmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肌酐107μmol/L，尿酸372μmol/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，豬茯苓（各）15g，澤瀉15g，薏苡仁15g，山藥15g，生地黃12g，太子參15g，白術(shù)12g，杜仲10g，續(xù)斷10g，炙甘草3g。15劑。隔2日1劑，水煎服。雷公藤多苷片、黃葵膠囊續(xù)服不變，用量同前。囑患者每月復(fù)診1次。病情穩(wěn)定。治療1年后停服中藥湯劑，續(xù)服雷公藤與黃葵膠囊。囑患者每半年復(fù)診1次。隨訪2年尚未復(fù)發(fā)。

臨證心悟：診斷腎病綜合征至少需要大量蛋白尿與低蛋白血癥這2項(xiàng)，我始終未見到本患者有低蛋白血癥的檢查報(bào)告，故存疑。所謂慢性腎小球腎炎“激素依賴型”，就是用激素治療雖然效果很好，但減量到一定階段，容易反跳，本例屬實(shí)。患者不愿意再加大激素用量，改看中醫(yī)。中醫(yī)如何？療效極佳。僅間隔3周，二診時(shí)水腫消退，蛋白尿陰轉(zhuǎn)。且隨訪2年無復(fù)發(fā)。由于患者來自安徽明光，離南京不算太近，我將復(fù)診間隔時(shí)間先后定為3周、1個(gè)月、3個(gè)月。最初中藥湯劑每日服1劑，后來隔日服1劑，1年后停服中藥湯劑，單服中成藥。

病例5

患者徐某，女，38歲。2011年9月17日初診?；悸阅I小球腎炎1年余，蛋白尿遷延不愈。未行腎穿刺。在我院曾服益腎清利劑中藥劑及黃葵膠囊，因胃中不適而中斷。

查體：血壓90/70mmHg。精神欠佳，形體偏瘦，營養(yǎng)較差。心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛。雙下肢水腫不明顯。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞5個(gè)/HP，白細(xì)胞2個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白106g/L，白細(xì)胞6.9×109/L，血小板189×109/L。

證候：神倦乏力，而黃少華，體型消瘦，聲低氣怯，納少，稍進(jìn)肉食則腰痛，大便色黃質(zhì)溏，日行2～3次，無膿血，睡眠不實(shí)，易醒，月經(jīng)量少，舌邊隱約可見齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。

病機(jī)：脾氣虛弱，氣不攝精。

治法：益氣健脾滲濕。

處方：太子參30g，炙黃芪60g，白術(shù)15g，茯苓15g，山藥30g，芡實(shí)12g，熟薏苡仁15g，白扁豆15g，雞內(nèi)金10g，干姜2g，砂仁（后下）2g，枳殼10g，炙甘草3g，大棗15g。21劑。每日1劑，水煎服。

2011年10月29日二診。感覺精力增強(qiáng)，食欲好轉(zhuǎn)，胃納較多，大便干溏不一，舌苔薄白，脈細(xì)弱。尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞2個(gè)/HP。原方21劑。每日1劑，水煎服。

2011年12月10日三診。納可，進(jìn)肉食腰痛已不明顯，大便基本成形，舌苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)（－）。原方去干姜，加陳皮3g。21劑。隔日1劑，水煎服。

2012年2月10日三診。無明顯不適。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞1個(gè)/HP，白細(xì)胞3個(gè)/HP。

臨證心悟：慢性腎小球腎炎脾虛證臨床較少見，但不能忽略。本例患者患病后曾找他醫(yī)服益腎清利劑中藥湯劑及黃葵膠囊，方藥與證候不相符，因此不僅無效而且胃中不適。

本例患者從證候來看一派虛象，納少便溏且舌苔薄白，脈細(xì)弱，脾氣虛弱證診斷無誤。特別值得一提的是，患者雖然有時(shí)腰痛，卻好發(fā)在進(jìn)食肉類時(shí)，且稍進(jìn)一點(diǎn)肉食即腰痛，這是脾虛而不是腎虛。臨床醫(yī)生常常一聽腰痛就判斷腎虛，這是診查不細(xì)致的緣故。

從本例患者治療來看，僅服中藥湯劑，以參苓白術(shù)散為主方。分析處方中藥物，四君子湯加炙黃芪，配伍較多食藥兩用、藥性平和的山藥、芡實(shí)、薏苡仁、白扁豆、大棗等，佐以少許雞內(nèi)金、干姜、砂仁等行氣消食藥?？雌饋砥狡匠３５姆剿?，治療慢性腎小球腎炎效果卻很好，既改善了證候，又消除了蛋白尿。

這里引用清代孟河醫(yī)派代表人物費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》中所說的話：“秦有良醫(yī)，曰和曰緩。彼其望色辨候，洞見膏肓，非所謂神靈詭異者歟！”“天下無神奇之法，只有平淡之法。平淡之極，乃為神奇。否則炫異標(biāo)新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也。”

病例6

患者張某，男，15歲。2012年6月16日初診。今年3月底突然出現(xiàn)下肢水腫伴大量蛋白尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎病綜合征”，予激素療法，每天服用潑尼松60mg，療程已有70天，水腫消退，但蛋白尿依然，潑尼松是否減量，醫(yī)生難以把握，乃到我院門診。

查體：體重51kg，血壓120/80mmHg。精神無異常，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未觸及。滿月臉，面色潮紅。咽扁桃體不腫大。心肺聽診無異常。腹部平坦，無壓痛。雙下肢無水腫。腹部及雙下肢大腿部皮膚見紫紋。另外發(fā)現(xiàn)“腎炎甲”。尿常規(guī)：蛋白（++）。血常規(guī)：白細(xì)胞21.75×109/L，中性粒細(xì)胞87.6%，紅細(xì)胞5.78×1012/L，血紅蛋白167g/L，血小板248×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶41U/L，白蛋白38g/L，白蛋白/球蛋白1.3，總膽紅素14.7mmol/L，血糖7.2mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐67.5μmol/L。

證候：大量蛋白尿持續(xù)數(shù)月，伴面部升火，捫之灼熱，目赤口渴，消谷善饑，大便干結(jié)，1～2天一行，小溲短赤，無腰痛，難入睡，下肢皮膚有紫紋，舌紅無齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：濕熱邪盛，夾有瘀血。

治法：清熱利濕，活血化瘀。

處方：柴胡10g，黃芩10g，石韋60g，金銀花15g，車前草15g，制大黃10g，葉下珠15g，蒲公英15g，丹參12g，牡丹皮12g，澤瀉15g，豬茯苓（各）15g，葛根15g，炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)服用雷公藤多苷片，每日3次，每次2片，服用血塞通膠囊，每日2次，每次2粒。囑潑尼松減量，每天服用50mg。

2012年6月30日二診。消谷善饑、口渴已減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。面紅目赤無變化。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（±），紅細(xì)胞11個(gè)/HP，白細(xì)胞2個(gè)/HP。血常規(guī)：白細(xì)胞12.33×109/L，血紅蛋白170g/L，血小板181×109/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，石韋45g，金銀花15g，車前草15g，制大黃10g，牡丹皮10g，葉下珠15g，豬苓、茯苓各15g，炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服。雷公藤多苷片、血塞通膠囊服法同上。潑尼松減量，每天服用40mg。

2012年7月13日三診。家屬代訴病情，食欲正常，大便成條狀，無明顯不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能均無異常。中藥處方不變，隔日1劑。潑尼松減量，每天服用30mg。

2012年8月11日四診。面紅目赤明顯減輕，口不渴，納食、大便無異常，小溲黃赤，睡眠良好，舌苔薄黃膩，脈滑。尿常規(guī)（－）。血常規(guī)：白細(xì)胞9.53×109/L，血紅蛋白152g/L，血小板169×109/L。

處方：柴胡10g，黃芩10g，石韋30g，車前草15g，制大黃10g，豬苓、茯苓各15g，澤瀉15g，薏苡仁15g，丹參12g，炙甘草3g。14劑。隔日1劑，水煎服。雷公藤多苷片、血塞通膠囊服法同上。潑尼松減量，每天服用25mg。

2012年9月7日五診。癥情平善，偶見溏便。暫時(shí)調(diào)整治法，益氣健脾。

處方：太子參20g，白術(shù)12g，豬苓、茯苓各15g，山藥15g，白扁豆12g，熟薏苡仁15g，澤瀉15g，芡實(shí)12g，柴胡5g，白芍10g，炙甘草3g。14劑。隔日1劑，水煎服。雷公藤多苷片，血塞通膠囊服法同上。潑尼松減量，每天服用20mg。

2012年12月8日七診?；颊叻弥兴帨珓┌肽辏熜ъ柟?。囑暫停服中藥湯劑。改服我院自制中成藥健腎片，同時(shí)繼續(xù)服用雷公藤多苷片與血塞通膠囊。完全停服潑尼松。囑隔3～6個(gè)月到我院復(fù)診。

臨證心悟：本例患者由我的老患者介紹而來。曾服用過大劑量潑尼松2個(gè)多月未能顯效，提示激素抵抗。然而我用中藥治療僅半個(gè)月蛋白尿就消退。中醫(yī)藥為什么歷數(shù)千年經(jīng)久不衰，道理就在這里。療效是硬道理。

本例患者屬于濕熱邪實(shí)證，那么我是如何辨別確認(rèn)的呢？其一，年齡輕病程短；其二，大量蛋白尿；其三，滿月臉，上火，消谷善饑，大便干結(jié)，小溲短赤；其四，舌苔黃膩，脈滑數(shù)；其五，無腰痛，大便成形，且舌邊無齒痕，這是否定虛證的若干支撐點(diǎn)?，F(xiàn)在流行“什么名方驗(yàn)方基本方治療什么病”，很少有人認(rèn)真討論中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證，似乎中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證誰都會(huì)，且一學(xué)就會(huì)，似乎中醫(yī)診斷沒有難度，不需要下功夫去摸索探討。我卻堅(jiān)信中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證很有講究，而且需要不斷深入，浮夸是要不得的。

本例患者以濕熱邪實(shí)為主，還夾有瘀血重證。這是因?yàn)榛颊哂么髣┝考に刂委熯^，皮膚上出現(xiàn)紫紋，而且血常規(guī)報(bào)告無論是白細(xì)胞、紅細(xì)胞還是血紅蛋白都明顯增高，增加了血液黏稠度，血行不暢可想而知。此外，本例患者指甲上出現(xiàn)不同的色調(diào)，這是我在幾年前發(fā)現(xiàn)的，我暫把它定名為“腎炎甲”。近年中國工程院院士、南京軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍腎病研究所的黎磊石、劉志紅在《腎病學(xué)》一書中稱作“hafe hafe nail”，真正的臨床意義尚未明了。

病例7

患者史某，女，46歲。2012年9月11日初診。水腫伴蛋白尿2個(gè)月。在溧陽某醫(yī)院服用中藥湯劑（藥物有生地黃、薏苡仁、茯苓、金銀花、連翹、大薊、小薊、白術(shù)、黃柏等）30余劑，未見療效。通過老鄉(xiāng)介紹找我治療。發(fā)病以來血壓正常。

查體：血壓108/80mmHg。形體消瘦，營養(yǎng)較差。咽扁桃體不腫大。心肺聽診無異常。腹部平坦，無壓痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞27個(gè)/HP，白細(xì)胞12個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.46×1012/L，血紅蛋白104g/L，白細(xì)胞9.7×109/L，血小板174×109/L。腎功能：尿素氮3.4mmol/L，肌酐117μmol/L，尿酸360μmol/L。

證候：腰膝疼痛疲軟，神疲乏力，下肢水腫隱約可見，目花，頭暈，手指發(fā)麻，足跟隱痛，睡眠中流涎，做噩夢(mèng)，食欲尚可，但進(jìn)食后上腹痞脹，大便成形，受涼則便溏，形體消瘦，面色少華，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。

病機(jī)：脾腎兩虛，濕熱留戀。

治法：補(bǔ)益脾腎，清利濕熱。

處方：太子參20g，炙黃芪30g，白術(shù)10g，山藥15g，豬茯苓（各）15g，芡實(shí)12g，澤瀉15g，熟地黃12g，菟絲子12g，益智仁12g，杜仲12g，續(xù)斷12g，補(bǔ)骨脂12g，石韋60g，炙甘草5g。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)服用黃葵膠囊，每日3次，每次5粒。

2012年9月28日二診。腰痛乏力減輕。雙下肢水腫不明顯。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞3個(gè)/HP，白細(xì)胞（－）。

臨證心悟：這是我院某醫(yī)生的老鄉(xiāng)。患者水腫蛋白尿并不太嚴(yán)重，但全身情況相當(dāng)差，脾腎兩虛證十分突出。治療慢性腎小球腎炎我從來因人因證，反對(duì)用基本方統(tǒng)治。本例患者經(jīng)補(bǔ)益脾腎并合用黃葵膠囊治療2周，水腫、蛋白尿很快就消退。此前患者曾服用中藥湯劑30余劑未見效。原因在于醫(yī)生沒有進(jìn)行辨證，方證不合。

病例8

患者周某，女，44歲。2012年10月15日初診?；颊哂新阅I小球腎炎病史10余年。近幾年病情穩(wěn)定，已不服中西藥物。半個(gè)月前傷風(fēng)感冒。1周前尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿。今日來我院門診。

查體：體溫36.8℃，血壓100/80mmHg。面部不充血，扁桃體不腫大。心肺聽診無異常。雙下肢皮膚粗糙，無水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞13個(gè)/HP，白細(xì)胞2個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.41×1012/L，血紅蛋白103g/L，白細(xì)胞8.7×109/L，血小板132×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶15U/L，白蛋白41g/L，白蛋白/球蛋白1.9，血糖4.8mmol/L，尿素氮4.6mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸302μmol/L。

證候：腰部隱痛，下肢乏力，不耐勞累，夜間口渴，不欲多飲，膽怯，易心慌，動(dòng)則汗多，納可，大便干結(jié)，1～3天一行，舌尖邊紅有齒痕，苔薄白，脈細(xì)，尺部尤其無力。月經(jīng)尚調(diào)。

病機(jī)：腎陽虧虛，兼夾濕熱。

處方：生地黃15g，山茱萸12g，山藥15g，覆盆子12g，菟絲子12g，牡丹皮12g，茯苓、茯神各15g，桑葉60g，制何首烏12g，麥冬12g，澤瀉12g，杜仲12g，續(xù)斷12g，狗脊12g，石韋45g，穿山龍60g。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)服用黃葵膠囊，每日3次，每次5粒。

2012年11月2日二診?；颊吒杏X腰酸乏力略有減輕，且大便好轉(zhuǎn)，日行1次。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞9個(gè)/HP，白細(xì)胞1個(gè)/HP。前方加炙黃芪15g，太子參15g。14劑。每日1劑，水煎服。

2012年11月17日三診。服中藥以來精神漸好，腰痛汗出已不明顯。舌邊有齒痕，脈細(xì)。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞13個(gè)/HP，白細(xì)胞5個(gè)/HP。

處方：生地黃15g，山茱萸12g，山藥15g，菟絲子12g，五味子10g，牡丹皮10g，澤瀉15g，茯苓、茯神各15g，太子參15g，炙黃芪30g，石韋45g，杜仲12g，續(xù)斷12g，桑寄生12g。14劑。每日1劑，水煎服。黃葵膠囊，每日3次，每次5粒。加用雷公藤多苷片，每日3次，每次3片。

2012年11月30日四診。干咳已5天，夜間尤甚，時(shí)有咳嗆，無寒熱，納可，大便無異常，舌邊紅，苔薄白少津，脈細(xì)帶數(shù)。風(fēng)燥犯肺，肺失潤降。

處方：桑葉30g，杏仁10g，南沙參15g，麥冬15g，百合15g，生地黃15g，山藥15g，茯苓、茯神各15g，當(dāng)歸12g，白茅根15g，車前草15g，炙甘草5g。14劑。每日1劑，水煎服。黃葵膠囊、雷公藤多苷片服法同前。

2011年12月12日五診。癥狀平善。納可，大便成形，舌紅苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞3個(gè)/HP，白細(xì)胞1個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞6.4×109/L，血小板212×109/L。

處方：生地黃15g，枸杞子12g，山藥15g，菟絲子12g，太子參15g，炙黃芪15g，杜仲12g，續(xù)斷12g，狗脊12g，車前草15g，茯苓、茯神各15g，澤瀉15g。14劑。隔日1劑，水煎服。黃葵膠囊、雷公藤多苷片服法同前。如此調(diào)理，病情穩(wěn)定。自2013年2月起出現(xiàn)閉經(jīng)。

臨證心悟：慢性腎小球腎炎蛋白尿突然加重，這是濕熱所致，蛋白尿越嚴(yán)重，提示濕熱越盛，但辨證不能離開患者本人。本例患者有腰痛、乏力、多汗、脈細(xì)、尺部尤無力也可佐證。因此，屬于虛實(shí)夾雜證。既有虛實(shí)夾雜證，就應(yīng)攻補(bǔ)兼施。

治療以六味地黃湯為主方滋補(bǔ)腎元，又用黃葵膠囊清利濕熱。六味地黃湯方源自北宋醫(yī)家錢乙。黃葵膠囊則是江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科熊寧寧教授研究開發(fā)，從單味草藥黃蜀葵花中提取有效成分，功能是清利濕熱，兼活血化瘀，主治慢性腎小球腎炎濕熱證。

本例患者經(jīng)以上辨證施治臨床癥狀明顯改善，然而大量蛋白尿完全沒有減少。于是加用了雷公藤多苷片。雷公藤多苷片不愧是治療慢性腎小球腎炎的主要藥物，僅用2周，蛋白尿就已陰轉(zhuǎn)，然而雷公藤多苷片是在上述治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)療效的，可能是增效作用。

雷公藤本屬虎狼之劑，有一定的毒副作用。本例患者出現(xiàn)閉經(jīng)就是服用雷公藤多苷片出現(xiàn)的。閉經(jīng)發(fā)生在服用雷公藤2個(gè)多月后。

病例9

患者邵某，男，45歲。2012年11月24日初診?；悸阅I小球腎炎9年。蛋白尿時(shí)輕時(shí)重，時(shí)有時(shí)無。3年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，服用尼群地平。半個(gè)月前到外地出差，過度勞累，病情復(fù)發(fā)。

查體：體溫36.7℃，脈搏96次/分，呼吸15次/分，血壓148/90mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未捫及。肺部呼吸音清，心律稍有不齊。腹平，肝脾未及，腹部移動(dòng)性濁音（－）。雙下肢可凹性水腫（+）。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞（+）。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.1×1012/L，血紅蛋白128g/L，白細(xì)胞7.6×109/L，血小板213×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶17U/L，總蛋白72g/L，白蛋白42g/L，白蛋白/球蛋白1.31，血糖5.9mmol/L，尿素氮22.1mmol/L，肌酐162μmol/L，尿酸338μmol/L，膽固醇6.5mmol/L，三酰甘油2.84mmol/L。B超見雙腎長徑分別為9.8cm與9.5cm，皮質(zhì)、髓質(zhì)界線欠清。

證候：腰膝疲軟，不耐勞累，排尿無力，偶有遺精，早醒，健忘，冬季怕冷夏季怕熱，常盜汗，納食可，大便干溏不一，日行2～3次，面色少華，目眶黧黑，口不渴，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。

病機(jī)：脾腎兩虛，濕熱夾瘀。

治法：補(bǔ)益脾腎，活血化瘀。

處方：黨參20g，炙黃芪45g，白術(shù)15g，豬茯苓（各）15g，山藥30g，菟絲子12g，五味子10g，杜仲12g，川續(xù)斷12g，狗脊12g，桑寄生12g，懷牛膝12g，補(bǔ)骨脂12g，石韋60g，制大黃8g，炙甘草5g。14劑。每日1劑，水煎服。另予黃葵膠囊，每日3次，每次5粒；血塞通膠囊每日2次，每次2粒。厄貝沙坦每日1次，每次150mg。

2013年1月12日二診?；颊咭蚬ぷ髅ξ窗瘁t(yī)囑及時(shí)復(fù)診。病情基本無變化。血壓130/78mmHg。下肢微腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞11個(gè)/HP，白細(xì)胞2個(gè)/HP。病機(jī)不變，治法也不變。

處方：黨參20g，炙黃芪60g，白術(shù)15g，豬茯苓（各）15g，山藥30g，白扁豆15g，芡實(shí)12g，五味子10g，杜仲12g，續(xù)斷12g，補(bǔ)骨脂15g，石韋60g，制大黃8g，六月雪15g，炙甘草5g。21劑。每日1劑，水煎服。黃葵膠囊、血塞通膠囊以及厄貝沙坦照服。囑患者避免勞累，節(jié)制房事，認(rèn)真服藥。

2013年2月23日三診。腰痛，休息后好轉(zhuǎn)。今年未發(fā)生遺精。大便基本成形，日行1～2次，面色較前好轉(zhuǎn)，舌邊有齒痕，脈細(xì)弦。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞4個(gè)/HP，白細(xì)胞（－）。治療不變。中藥煎劑21劑。每日1劑，水煎服。

2013年3月16日四診。自覺癥狀不明顯，下肢無水腫。血壓134/82mmHg。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞3個(gè)/HP。守方再進(jìn)21劑。黃葵膠囊，血塞通膠囊以及厄貝沙坦照服。

2013年4月13日五診。尿常規(guī)：蛋白（－）。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.42×1012/L，血紅蛋白131g/L，白細(xì)胞5.7×109/L，血小板186×109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶24U/L，總蛋白73g/L，白蛋白50g/L，白蛋白/球蛋白2.16，血糖6.1mmol/L，尿素氮6.97mmol/L，肌酐122μmol/L，尿酸410μmol/L，膽固醇6.2mmol/L，三酰甘油3.16mmol/L。

臨證心悟：本例患者久病體虛，經(jīng)常腰痛乏力，遺精盜汗，且大便次多質(zhì)溏，脾腎兩虛證可以確認(rèn)。勞倦太過，脾胃受損；房事不節(jié)，腎精虧耗?；颊哒怯捎诔霾顒诶鄣日T發(fā)病情加劇，出現(xiàn)水腫伴中度蛋白尿。慢性腎小球腎炎蛋白尿與濕熱病邪密切相關(guān)，這幾乎已是中醫(yī)業(yè)界的共識(shí)。

本例患者出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證，治療以補(bǔ)虛為主，兼以祛邪。辨證施治正確無誤，如果未出現(xiàn)療效，有時(shí)需要醫(yī)患配合，長期堅(jiān)持，不能過分急躁。國醫(yī)大師鄧鐵濤說過：“有些虛損之證，非半年或一二年長期服藥不愈。”本例患者二診、三診蛋白均未消退，直到經(jīng)過3個(gè)月療程，中藥湯劑服完56劑，蛋白尿方才消失。慢性病需要慢郎中?。?/p>

此外，在服藥的同時(shí)，需根據(jù)病機(jī)及誘發(fā)因素分析，切實(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)。

病例10

患者宋某，女，23歲。2013年3月16日初診。1年前患慢性腎小球腎炎，持續(xù)中等量蛋白尿，未做腎穿刺。在上海中山醫(yī)院服用腎復(fù)康、厄貝沙坦以及維生素E等藥物，效果不佳。乃趕來南京求治于中醫(yī)。閉經(jīng)半年，原因不明。否認(rèn)用過雷公藤。

查體：血壓122/74mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺聽診無異常。腹部平坦。雙下肢無水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞10個(gè)/HP，白細(xì)胞8個(gè)/HP。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.63×1012/L，血紅蛋白150g/L，白細(xì)胞8.9×109/L，中性粒細(xì)胞68%，血小板213×109/L。

證候：精神體力正常，無腰酸不適，食欲良好，大便成棉條狀，日行1次，閉經(jīng)，舌紅邊無齒痕，苔薄白，脈滑。

病機(jī)：濕熱邪盛，氣血不和。

治法：清利濕熱，調(diào)和氣血。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，赤白芍（各）15g，當(dāng)歸12g，丹參12g，石韋45g，車前草15g，白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)服用黃葵膠囊，每日3次，每次5粒；血塞通膠囊，每日3次，每次2粒。

2013年3月30日二診。尿常規(guī)：蛋白（－），紅細(xì)胞1個(gè)/HP，白細(xì)胞（－）。

臨證心悟：本例患者是南京人，在上海某大學(xué)讀書。在中山醫(yī)院接受治療大半年效果不佳，利用周末假日來我院治療。也許讀者要問，本例為什么是濕熱邪盛？按照通常的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)來看，幾乎無證可辨。我辨證著眼點(diǎn)是中等蛋白尿持續(xù)，年輕，精力充沛，食欲、大便無異常，舌紅邊無齒痕，脈滑。其中察舌與切脈我是很重視的。何以舌邊無齒痕？元?dú)馍形词軗p。何以未孕見脈滑？氣血旺盛。

那么閉經(jīng)是什么原因？葉天士說：“女子以肝為先天”。肝主疏泄，主藏血，肝氣郁結(jié)氣血不和則導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)乃至閉經(jīng)。

根據(jù)辨證分析，我用柴苓湯合逍遙散作主力治療，配合用黃葵膠囊、血塞通膠囊。黃葵膠囊是我院創(chuàng)制的中草藥制劑，有清熱利濕活血功效，主治腎炎濕熱證。血塞通膠囊主要成分是參三七，活血化瘀作用好。治療奏效很快。本病仍尚需繼續(xù)調(diào)理，并關(guān)注以后病情變化。