太陽病是邪在表，氣血又趨向于體表。發(fā)汗法是從體表驅(qū)邪外出的方法，故太陽病以發(fā)汗為正治法，以麻黃湯、桂枝湯為主方。但在運(yùn)用二方時(shí)，不僅要辨析脈證的宜忌，并要掌握發(fā)汗的方法，分清標(biāo)本先后，以及不同的兼癥而靈活加減。此外還要具備誤汗或過汗出現(xiàn)變癥后的救治常識(shí)?，F(xiàn)具體論述于下。

（一）發(fā)汗首先要辨脈辨證

麻、桂二方，發(fā)汗作用有峻有緩，所以各有其不同的主癥、主脈和不同的禁忌證與禁忌脈。此外，還常遇到一些似乎是表證而實(shí)非表證，或者雖然是表證但同時(shí)又有不宜發(fā)汗的弱點(diǎn)等情祝。因此，辨脈辨證是發(fā)汗法的首要問題。

1．主脈與禁忌脈 麻黃湯的主脈是浮緊。凡是脈見浮緊，都是表邪郁閉過重，必有發(fā)熱、無汗、身疼痛等表證，所以必須用麻黃湯峻汗。至于桂枝湯，本是用以解肌的，用于脈浮緊的表實(shí)證，發(fā)汗就不容易透徹，因而就有增助內(nèi)熱，出現(xiàn)煩躁，甚至斑黃、吐衄等變證的可能。

（16）桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。

麻黃湯不但脈浮緊者可用，凡無汗的表證，只要脈浮而不弱，就仍具備用麻黃湯的條件；只有浮而兼弱，才禁用麻黃湯。

（51）脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

桂枝湯正與麻黃湯相反，浮緊是它的禁忌脈，浮弱卻是它的主脈。所以不論有汗無汗，凡外證未解，脈浮弱者，都是桂枝湯所主。譬如太陽傷寒，表邪漸衰，將愈未愈者；表兼里寒，溫補(bǔ)之后，再欲解外者；先汗后下，病仍不愈，脈象仍浮者等。在這些情況下，有的里虛里寒，榮衛(wèi)化源本已不足；有的是經(jīng)過汗下之后榮衛(wèi)消耗而不足，其脈象都必浮中見弱，所以再欲解外時(shí)，都必須用桂枝湯。如果誤用了麻黃湯，就會(huì)導(dǎo)致亡陽厥逆等變證。16條提到“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者”不可與桂枝湯，重點(diǎn)是在“脈浮緊”上，是說發(fā)熱無汗在脈浮緊的情況下，才禁用桂枝湯，而不是任何情況下的發(fā)熱無汗都禁用桂枝湯。如果抽掉了“脈浮緊”只把“發(fā)熱無汗”作為桂枝湯的禁忌，那就錯(cuò)了。

（42）太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。

（44）太陽病，外證未解，不可下也。下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。

（45）太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。

浮脈有與數(shù)脈兼見的，仍當(dāng)根據(jù)弱與不弱，分別選用麻黃湯或桂枝湯。譬如無汗的表實(shí)證，服麻黃湯發(fā)汗之后，表證已經(jīng)解除，但不久病人又覺發(fā)煩，脈又由平靜轉(zhuǎn)為浮數(shù)，這是余邪未盡，仍想作汗。但已經(jīng)發(fā)過一次汗，浮數(shù)之中脈必兼弱，所以也只能用桂枝湯更發(fā)其汗。

（57）傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

又有的浮數(shù)脈是由于表邪未盡而里已化熱，這樣的脈必浮數(shù)有力。數(shù)脈雖然不一定是當(dāng)汗之脈，但數(shù)是熱而未實(shí)，卻是忌下之脈，尤其與浮脈并見，說明表邪未盡，就仍當(dāng)發(fā)汗，因此，也可以考慮用麻黃湯。不過脈已變數(shù)，最好不要原方搬用，可以像張錫純主張的那樣，加入知母之類的藥物，才能收到更滿意的效果。若改用辛涼解表法，則更為穩(wěn)妥。

（52）脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

上述的浮弱、浮緊，雖有主桂主麻之不同，但總的說來還都應(yīng)當(dāng)發(fā)汗。此外還有表證脈浮卻不可發(fā)汗的，必須辨析清楚。譬如在脈浮緊、身疼痛等癥的同時(shí)，尺中脈遲就不可發(fā)汗。這里之所謂“遲”，不是至數(shù)之遲，而是脈來滯澀不流利的意思。這表示榮氣不足，那么其身疼痛也必有血少的因素在內(nèi)，所以不可發(fā)汗。又如尺脈微的，也不可發(fā)汗，因?yàn)槌咧骼?，尺脈微是里陽不足的緣故。

（50）脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。

（49）脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

2．辨適應(yīng)證、疑似證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：麻、桂二方的主脈不同，所以適應(yīng)證也不同。桂枝湯宜于有汗的表虛證，麻黃湯適應(yīng)于無汗的表實(shí)證。當(dāng)然還要脈證結(jié)合起來才能作出決定。譬如服桂枝湯，只要脈浮弱，有汗無汗可以不論，而服麻黃湯卻必須具備無汗這一癥狀，否則就不宜用。

（2）疑似證：麻、桂二證，僅從發(fā)熱有汗與發(fā)熱無汗上作區(qū)分，還是不夠的，還必須分析這些癥狀是否就是表證，是表證是否就可以發(fā)汗。因此，還要提出疑似證與禁忌證來討論。譬如有的發(fā)熱患者，在發(fā)汗后或下后，已無大熱，卻周身汗出，并胸高氣促，鼻翼扇動(dòng)，喘得很厲害，這是大熱入肺，肺竅壅閉所致，這是麻杏石甘湯證。決不同于“太陽病下之微喘”，也不同于喘家（素有喘疾者）又患太陽病，所以桂枝加厚樸杏子湯是不能解決問題的。

（63）發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

（162）下后不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

又如酒客，外感后有的也能發(fā)熱汗出，出現(xiàn)類似桂枝湯證，但不同于桂枝湯證的是，酒客多內(nèi)蘊(yùn)濕熱，舌苔黃膩，胸痞脘悶，治當(dāng)芳香化濁，或苦辛開泄，最忌甘藥。若魯莽地給予桂枝湯，則桂枝辛溫，不利于清內(nèi)熱；甘棗壅滿，不利于除內(nèi)濕；服后易出現(xiàn)嘔吐。

（17）若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

提到服桂枝湯即吐，要注意一個(gè)問題：桂枝湯本不是吐藥，其氣味又不甚難聞，所以一般服后不至于吐。如果服其他藥不吐，而服桂枝湯即吐，就應(yīng)當(dāng)想到，桂枝辛溫入榮，必是患者榮中早有隱伏之熱（如將成內(nèi)癰之類），應(yīng)當(dāng)及時(shí)觀察，早做治療。不然的話，小恙容易釀成大患，以后就有出現(xiàn)吐膿血的可能。論中說：“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”。須把“必”字和“桂枝湯”聯(lián)系起來看。如果不是服桂枝湯才吐，這個(gè)“必”字就是不可靠的。

（19）凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。

服桂枝湯出現(xiàn)意想不到的變證，往往是藥不對(duì)證，如酒客服桂枝湯就吐，即是一例。但也有的不是藥不對(duì)證，而是藥不勝病，這里要附帶講述一下。如有的病人本來不煩，又有桂枝湯的適應(yīng)證，可是服桂枝湯后，不但表證不解，反增加了心煩。這樣的心煩，并非桂枝湯的錯(cuò)誤，而是風(fēng)邪壅結(jié)于太陽之要路，氣血不能暢達(dá)，藥力也不能走散以發(fā)揮作用的緣故，可先刺風(fēng)池、風(fēng)府二穴，使經(jīng)絡(luò)疏通，再接服桂枝湯，就能使氣血暢行，邪除而病愈。

（24）太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。

為了說明辨脈辨證的重要性，下面再舉論中兩個(gè)疑似應(yīng)當(dāng)發(fā)汗的病例。

例1 患者素性急躁，容易動(dòng)怒，偶感風(fēng)寒，即腹?jié)M譫語，二便正常，寸口脈浮而緊。

分析：腹?jié)M譫語，好像陽明病，但沒有里熱癥狀，二便也正常，就不是陽明?。幻}浮而緊，好像太陽病，但沒有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)等癥狀，也不是太陽病。因此推想，脈浮而緊，是“辨脈篇”所說“脈浮而緊，名曰弦也?！毕覟楦蚊}，肝氣盛實(shí)，侮其所勝，脾土受制，不能運(yùn)化，所以腹?jié)M。譫語也是《內(nèi)經(jīng)》所謂“肝氣盛則多言”。所以這不是麻、桂發(fā)汗證，可刺肝的募穴期門，使肝氣不實(shí)，不能凌脾，病即痊愈。

（108）傷寒腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。

例2 一人素性急躁，易郁善怒，外感后發(fā)熱惡寒，大渴欲飲水，腹?jié)M，無汗，小便不利。以往也曾發(fā)生過這種病狀，常常未經(jīng)治療，小便自行通利，周身自行汗出，即能自愈。

分析：發(fā)熱惡寒，似當(dāng)解表，但表病不應(yīng)當(dāng)大渴。大渴和腹?jié)M，像是陽明病，但陽明病不應(yīng)當(dāng)小便不利，也不會(huì)由于自汗出和小便利而減輕。從以往自汗出，小便利病即能好轉(zhuǎn)這一特點(diǎn)來看，腹?jié)M是由于大渴引飲所致。大渴欲飲水結(jié)合嗇嗇惡寒來看，又都與肺臟有關(guān)。因?yàn)榉沃髌っ螝獠荒芡膺_(dá)皮毛，所以惡寒無汗。肺又為水之上源，主通調(diào)三焦水道以下輸膀胱，肺氣失職，不能通調(diào)水道，因而小便不利。津液不能上承就口渴。這一系列癥狀的產(chǎn)生，是由于肝氣橫逆侮所不勝致使肺氣失調(diào)。治法仍是刺期門，瀉肝氣之實(shí)，使其不凌肺，肺功能恢復(fù)正常即愈。

（109）傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿。自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。

以上兩例的脈浮而緊，發(fā)熱惡寒，都好像應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，但實(shí)質(zhì)這是外感引起內(nèi)臟失調(diào)，往往是素性暴躁之人生氣動(dòng)怒之后，又加外感而出現(xiàn)的。前者由于脾臟不健，肝氣乘脾；后者由于肺臟不健，肝氣乘肺。乘脾是侮其所勝，醫(yī)學(xué)術(shù)語叫作“縱”；乘肺是侮其所不勝，醫(yī)學(xué)術(shù)語叫作“橫”。無論“縱”與“橫”，發(fā)汗都不能解決問題，因?yàn)椴C(jī)在肝，所以只有刺瀉肝的募穴——期門，才效速而可靠。如不善刺而服湯劑的話，柴胡諸方可以酌用。

（3）禁汗證：所謂禁汗證，是說有些病人明明有表證，但還不能發(fā)汗，或者說至少目前還不能發(fā)汗。具體說來，如平素就陰津不足的咽喉干燥者；久患瘡瘍、膿血流漓的瘡家；習(xí)慣性出汗，如自汗、盜汗等汗家；腎陰不足、膀胱有熱的淋家；習(xí)慣性鼻出血的衄家；宿有二便下血、大口吐血，或崩漏產(chǎn)后外傷大出血的亡血家；以及中陽不足，胃素有寒的患者等，都不可發(fā)汗。把這些患者歸納起來，不外陰虛、血少、陽虛、里寒等，他們不是缺乏陰津作汗源，就是缺乏陽氣作鼓舞，所以妄行發(fā)汗就必出現(xiàn)變證。

論中對(duì)不同的體質(zhì)患者，指出汗后不同的變證，這些不同的變證正好是我們研究病理變化的寶貴資料，千萬不要一略而過。譬如衄家和亡血家，都是失血家，但為什么衄家發(fā)汗會(huì)額上陷、脈緊急、不能眴、不得眠，而亡血家發(fā)汗卻會(huì)寒栗而振呢？就是因?yàn)轸移剿囟嚓柺?，陽亢迫陰，容易血出上竅，所以發(fā)汗不易傷陽，而最易傷陰。亡血家多是陽虛，氣不攝血，或者氣隨血亡，所以發(fā)汗就不易傷陰，卻最易亡陽。

以上所列諸例，并不全面，學(xué)者當(dāng)觸類旁通，舉一反三。

（83）咽喉干燥者，不可發(fā)汗。

（85）瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。

（88）汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰痛，與禹余糧丸。

（84）淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。

（86）衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈緊急，直視，不能眴，不得眠。

（87）亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。

（89）病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。

這里還需要說明一個(gè)問題：凡論中提到“不可發(fā)汗”，大都是指服麻黃湯或桂枝湯，并且服后需要溫覆出汗者而言。陰虛、血少、陽虛里寒的患者，既沒有充足的津液作汗源，也缺乏足夠的陽氣作鼓舞，當(dāng)然是禁汗的。但要注意的是，論中有的“不可發(fā)汗”，只是說不可辛溫發(fā)汗，絕不是說不可解表。如27條，就是在不可發(fā)汗的情況下，改用桂枝二越婢一湯以辛涼解表。試說明如下。

論中凡提到發(fā)汗，是服藥后必須溫覆，必須見到汗出。而解表則是服藥后聽其自然，不用溫覆，也不必見到汗出。

“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”是說發(fā)熱明顯，惡寒相對(duì)很輕。在寒少情況下的熱多，說明已不同于麻黃湯證的寒邪束表了。“脈微弱”是說比麻黃湯證的浮緊稍微弱些，不是真弱。“無陽”是說陽郁不重，是對(duì)比不汗出而煩躁的大青龍湯證說的，不是陽亡陽衰。既然熱多寒少，脈象又比麻黃湯證的脈象為弱，當(dāng)然不可用麻黃湯發(fā)汗了。改用桂技二越婢一湯，即取桂枝湯原方的四分之一，與越婢湯的八分之一，合成一方。以小量桂枝湯解表和榮衛(wèi)，石膏配麻黃使熱從肌肉中絲絲透出，不用溫覆，也不須見到汗出，所以這是辛涼解表之法，而不是論中所說的發(fā)汗之法。

（27）太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

禁汗諸證，除上述諸例以外，還有所謂“壞病”。壞病是指太陽病初期，汗不如法，或誤用吐、下、溫針等法，正傷邪陷，表證消失，已不能再行發(fā)汗者而言。這樣，麻、桂二方即不可能再用，應(yīng)當(dāng)根據(jù)變證變脈，隨證救治。這些以后再講。

（16上）太陽病三日，己發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

（二）方劑應(yīng)隨證加減

由于體質(zhì)不一，或治療不得當(dāng)，都能引起病情變化，或出現(xiàn)不同的兼證，因而運(yùn)用麻、桂二方時(shí)，不能拘守成方，必須靈活變通，隨證加減，使方藥絲絲入扣，才能收到較好的效果。

麻黃湯的加減，如前面所講的大小青龍湯都是。下面再把桂枝湯的加減法簡(jiǎn)要地論述一下。

1．兼項(xiàng)背強(qiáng)項(xiàng)背強(qiáng)，是項(xiàng)背強(qiáng)急，俯仰不能自如的樣子。太陽的經(jīng)輸在背部，經(jīng)輸是陰氣注輸出入的地方，邪入經(jīng)輸，津液受阻，不能外達(dá)背部，背部筋脈肌肉得不到濡養(yǎng)，所以強(qiáng)急不舒。這樣就得于方中再加入起陰氣、升津液的葛根，以兼解經(jīng)輸下后汗。若不先攻下，卻先發(fā)其汗，那么里熱未除，還會(huì)繼續(xù)由內(nèi)之外，發(fā)汗也不能清根。

（90）本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

表兼里實(shí)證在《傷寒論》中先汗后下的例證最多，而對(duì)于先下后汗的例子則比較少見，在后世的溫病學(xué)中，才有不少這方面的論述。如吳又可在《溫疫論》中說：“表里俱病，內(nèi)外壅閉，既不得汗，復(fù)不得下，此不可汗。強(qiáng)求其汗，必不得汗，宜承氣湯先通其里，里邪先去，邪去則里氣通，中氣方能達(dá)表，向者郁于肌肉之邪，乘勢(shì)盡發(fā)于肌表矣。”由于疫邪是由口鼻而入結(jié)于膜原，自內(nèi)達(dá)外，里證為本，外證為標(biāo)，所以先下后汗，仍是治病必求于本的意思。

學(xué)習(xí)本條要從標(biāo)本上著眼，“本發(fā)汗”“本先下之”兩“本”字，絕非無足輕重之詞，更不可把“本”簡(jiǎn)單地理解為急。如果撇開標(biāo)本，只講緩急，那么48條僅僅“面色緣緣正赤者”，也先解之熏之，是急是緩？106條“如狂”了，也“表未解者尚未可攻”，這是緩是急？這樣就違反了《傷寒論》撰用《素問》之旨。

2．表兼里虛的治法 表證兼見里虛里寒，《傷寒論》中根據(jù)情況，有先溫里后解表的，也有溫散兼行的。

（1）先溫里后解表：汗生于中焦水谷，所以發(fā)汗既要有充分的津液，又要有足夠的陽氣。因此，表證兼里虛里寒時(shí)，必須先溫補(bǔ)后發(fā)汗。譬如92條有頭痛、發(fā)熱、身疼痛的表證，但脈搏卻浮不起來，這除了考慮是表證將要痊愈以外，還應(yīng)考慮是里陽漸衰。凡表證將愈的，其身痛等癥必隨脈象轉(zhuǎn)沉而消失，這正如《平脈法》中所說“病家人請(qǐng)?jiān)?，病人苦發(fā)熱，身體痛，病人自臥。師到，診其脈，沉而遲者，知其差也。何以知之？若表有病者，脈當(dāng)浮大，今脈反沉遲，故知愈也?！比绻硖弁吹劝Y仍和原來一樣，不見減輕，那么脈沉就不是邪衰，而是里陽不支。這樣，就不可發(fā)汗更傷其陽，當(dāng)先救其里，宜四逆湯。俟其里陽充足，再用桂枝湯救表以治身疼痛。本條“若不差”三字，是指脈由浮轉(zhuǎn)沉后病仍不差。表證未解，里陽漸虧就能出現(xiàn)這樣的脈象變化，往往是脈浮不起來就算沉。不要把本條說成是用了麻黃附子細(xì)辛湯后病仍不差。因?yàn)楸咀C有頭痛，是太陽病，不是少陰表證，仲景決不會(huì)以治少陰之藥治太陽病。而且即使用了麻黃附子細(xì)辛湯也肯定不會(huì)差，而不是“若不差”?！叭簟弊质怯锌赡懿〔畹囊馑肌Ｎ以谕Ｐ嗅t(yī)時(shí)，就曾遇到一例頭痛發(fā)熱惡寒、脈不浮而沉的患者，當(dāng)時(shí)給予麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)發(fā)汗，認(rèn)為頗有把握，但結(jié)果卻毫無效驗(yàn)。這大概是發(fā)太陽之汗，必須配有桂枝，單純依靠麻黃附子細(xì)辛湯中的一點(diǎn)麻黃，是不能解決問題的。

凡在里虛里寒情況下，如下利清谷等，不先溫補(bǔ)，直接用桂枝湯發(fā)汗，就能造成亡陽厥逆，或使下利腹脹滿等證更重。

（92）病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。

（91）傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。

（225）脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。

（372）下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

（364）下利清谷，不可攻表；汗出必脹滿。

表兼里虛，經(jīng)過溫補(bǔ)之后，有的無須發(fā)汗，亦能達(dá)到表解的目的。例如102條，患外感才二三日，就心中悸而煩，這顯然是平素里虛，榮衛(wèi)不足，經(jīng)不起外邪的侵襲。榮衛(wèi)被外邪所引，趨向體表，其里更虛。榮氣不足，心氣失養(yǎng)，就心悸不安；衛(wèi)氣不足，欲作汗而不能就更煩。榮衛(wèi)既然不足，就不可發(fā)汗，當(dāng)先建補(bǔ)中焦，予以小建中湯。

小建中湯是桂枝湯倍芍藥再加飴糖，這樣一加，就把發(fā)汗解表調(diào)和榮衛(wèi)的方劑，變成了建補(bǔ)中焦的方劑。中焦是榮衛(wèi)的化源，能受氣取汁，使清者化榮，濁者化衛(wèi)。服本方后，榮血不虛，心即不悸，衛(wèi)氣漸充，能并津液以外出作汗，煩即消失。這雖然是建補(bǔ)之劑，但有補(bǔ)中寓汗的意義。

（102）傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

（2）溫汗兼施：溫汗兼施，必須是尚未出現(xiàn)下利厥冷等癥狀，同時(shí)脈象還能勉強(qiáng)浮起來；或者雖已出現(xiàn)下利等癥而表證又極為輕微，才可使用。否則在《傷寒論》中都是先溫補(bǔ)后解外。

茲舉兩例如下：

（29）“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急……”

傷寒脈浮、自汗、微惡寒，似是桂枝湯證，但小便數(shù)和腳攣急，都是虛在少陰。因?yàn)樯訇幖忍?，一感受外邪，陽氣陰津都趨向體表，使下焦之陽更虛，不能固攝小便，小便就頻數(shù)，下焦之陰更虛，不能濡養(yǎng)筋脈，就腳攣急。心煩也是少陰里虛，正氣不耐邪擾的緣故。此證如見沉脈，本當(dāng)先溫后汗。好在脈還能浮起來，所以也可以酌情解表。但在少陰里虛情況下的脈浮，必浮大而虛。浮為風(fēng)，大為虛，這樣的浮大無力之脈，近似于芤脈，是邪在表、虛在里的脈象。所以即使要發(fā)汗也必須在桂枝湯中加入附子，以兼溫少陰之經(jīng)，使發(fā)汗而不傷陽，才能立足于不敗之地。不然的話，魯莽地用桂枝湯攻表，使陽氣外亡，里陰亦傷，就必出現(xiàn)變證。論中29、30兩條提到“得之便厥，咽中干、煩躁、吐逆”，就是陰陽兩傷的變證。變證重的（如用麻黃湯重發(fā)其汗），出現(xiàn)厥逆、惡寒、吐利交作、腹痛里急時(shí)，當(dāng)用四逆湯治療；輕的僅僅四肢冷，吐利不甚嚴(yán)重，可予以甘草干姜湯溫其中陽即可。服湯后于夜半陽生之時(shí)，陽氣漸回，手足即當(dāng)轉(zhuǎn)溫。再以苦甘化陰的芍藥甘草湯，治其腳攣急。

又163條，有“利下不止，心下痞硬”的里寒證，又兼表不和，可用桂枝人參湯。方中以理中湯溫里，同時(shí)又用桂枝一味以和表。本證在夾熱利中再詳加說明。

（3）自汗而解：表兼里虛，有時(shí)可以不經(jīng)治療，自行得汗而解。自汗而解的，一般有四種形式：①不戰(zhàn)不冒汗出而解；②郁冒汗出而解；③戰(zhàn)栗汗出而解；④發(fā)狂汗出而解。

①不戰(zhàn)不冒汗出而解：常見于表邪逐漸消退到極為輕微的時(shí)候，正氣又逐漸充實(shí)，驅(qū)邪有力，會(huì)自然而然地周身微汗，表通氣和，達(dá)到痊愈。如論中49條“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈?！薄绊殹笔堑却囊馑?。是說等待其正氣內(nèi)外充實(shí)，津液自和，不必服藥，亦能自汗而解。

②郁冒汗出而解：郁冒是將作汗時(shí)，病人自覺頭目脹大，視物不清，不言不動(dòng)，看上去好像昏迷的樣子，其實(shí)病人心中了了，什么都明白，只是暫時(shí)不能說、不能動(dòng)罷了。這種情況多見于里虛又兼有輕微表邪的患者，如太陽病錯(cuò)誤地先攻下后發(fā)汗，使里氣已虛而表邪亦未凈盡，這樣，經(jīng)過一段時(shí)間之后，正氣逐漸恢復(fù)到可以勉強(qiáng)驅(qū)邪外出的程度，就會(huì)表現(xiàn)為郁冒。郁冒既然是正氣驅(qū)邪的現(xiàn)象，就無須顧慮，一會(huì)兒即可自汗而解。由于郁冒是發(fā)生在表邪很輕（有的不容易看出還有表證），里氣又較虛的情況下，所以產(chǎn)后有輕微外感的產(chǎn)婦，出現(xiàn)的機(jī)會(huì)更多。

郁冒汗出而解的，論中有兩條，93條和336條。93條是“太陽病、先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗。以此表里俱虛，其人因致冒。”先下已虛其里，里虛之后再發(fā)汗，表邪就不易凈盡。在這種里虛不重，表邪又極輕的情況下，里氣逐漸恢復(fù)、充實(shí)，就能得汗而解。這種自然作汗的機(jī)制，和前面所說的不戰(zhàn)不冒汗出而解的道理是一樣的，都是表邪已到了一瞬即潰的階段，正氣恢復(fù)而自愈。不過里虛的程度不同，所以有的汗出從容，有的則表現(xiàn)為郁冒罷了。

366條，是其人“下利清谷”“脈沉而遲”，兼有“面少赤、身有微熱”等癥狀。這是表兼里虛的戴陽證，也能郁冒汗出而解。下利是里陽虛，身微熱是微邪稽留在表，面少赤是陽欲作汗，暫時(shí)被輕微的表邪所郁閉，和48條“面色緣緣正赤者……當(dāng)解之熏之”是一樣的。其所以93條不出現(xiàn)厥，366條卻微厥，這是因?yàn)?66條有下利，里寒的程度較前者為重，當(dāng)欲作汗時(shí)陽氣先集中后向外，所以出現(xiàn)厥。汗出之后，手足也就不厥了。郁冒汗解之后，還是要溫里的。

戴陽和格陽不同。戴陽是汗出即解，而格陽是汗出即脫，所治格陽證當(dāng)用大劑姜附以引陽歸舍。

（93）太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。

（366）下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。

③戰(zhàn)栗汗出而解：里虛而表邪較重的患者，將作汗時(shí)，其邪正斗爭(zhēng)的現(xiàn)象就更劇烈。能使患者戰(zhàn)栗不安，癥狀險(xiǎn)惡，甚至脈搏停伏不見，遠(yuǎn)不如郁冒汗出容易。但除非個(gè)別情況嚴(yán)重者，有戰(zhàn)而不汗致死者外，一般無死證，如服小柴胡湯有時(shí)就出現(xiàn)這種癥狀。戰(zhàn)汗有的脈搏不至于完全停伏不見，而僅僅是陽脈轉(zhuǎn)微，或陰脈轉(zhuǎn)微。僅僅陽脈轉(zhuǎn)微的，汗出之后，病即全解；僅僅陰脈轉(zhuǎn)微的，多是里亦未和。所以戰(zhàn)汗表解之后，還須酌與輕微的瀉下。

（94）太陽病未解，脈陰陽俱停，必先震栗汗出而解，但陽脈微者，先汗出而解，但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。

93條提到其人因致冒之后，“里未和，然后復(fù)下之”。94條提到“若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯”。這可見郁冒和戰(zhàn)汗，有不少是經(jīng)過瀉下之后而出現(xiàn)的。這說明一個(gè)問題：在某些情況下，下后使里氣疏通，反而有利于中氣達(dá)表，使郁于肌表之邪，乘勢(shì)自汗而解。這近似于“若先下之，治不為逆”這一治療原則。

④發(fā)狂汗出而解：將作汗時(shí)，病人有如狂狀，叫作狂汗。這一情況并不多見，只有192條里指出這一問題。文中提到“初欲食”，是胃氣恢復(fù)；“小便不利，大便自調(diào)”，是內(nèi)有水濕；“其人骨節(jié)痛，翕翕如有熱狀”，這是作汗的先兆。因?yàn)楣枪?jié)是真氣出入游行之地。骨節(jié)痛，如有熱狀，是陽明谷氣充實(shí)，由內(nèi)迫使水濕之邪外出的表現(xiàn)。但汗出不易，故表現(xiàn)為狂狀。發(fā)狂比發(fā)戰(zhàn)更為劇烈，但也是作汗的暫時(shí)現(xiàn)象。

（三）臨汗的注意事項(xiàng)

欲使療效圓滿，除方劑運(yùn)用得當(dāng)外，發(fā)汗的具體方法也是很重要的一環(huán)?，F(xiàn)將發(fā)汗法簡(jiǎn)述如下。

1．溫覆 凡發(fā)汗，必須室內(nèi)溫暖，關(guān)閉門窗，根據(jù)氣候的冷暖，適當(dāng)?shù)馗采w被褥，不可頻頻揭視，使其易于汗出。

2．啜粥 桂枝湯是緩汗劑，發(fā)汗力輕微，除溫覆外，又須啜熱粥以助藥力。若一服汗不出，可接服二服、三服，乃至二三劑。麻黃湯發(fā)汗力猛，勿需啜粥。若服五苓散，則必須多飲暖水以取汗，促使其體內(nèi)水飲內(nèi)外分消。

3．汗量 凡發(fā)汗，須從容和緩，以遍體濕潤，微似有汗，最為適度。若僅局部有汗，即為“汗出不徹”，必不能中病。反之，若汗出太急太驟，大汗淋漓，則藥物不能從容不迫地在肌表發(fā)揮作用，為“藥過病所”，榮衛(wèi)得不到調(diào)整，病必不除。

4．禁忌 服發(fā)汗藥，須助其走散，照顧胃氣。故肉、面、黏、滑、酒、酪、臭惡、五辛（小蒜、大蒜、韭、蕓苔、胡荽之類）及生冷等物，妨礙藥物走散及傷敗胃氣者，均在禁忌之例。

（四）汗后護(hù)理

凡病人初愈，必須注意攝生，飲食要有節(jié)制，體力活動(dòng)須要適度，房事則絕對(duì)禁忌。這是一般護(hù)理常識(shí)。除此之外，還要忌冷水洗浴，忌飲水太多，尤其忌飲冷水。因?yàn)榘l(fā)汗使汗孔開張，肺氣又弱，用冷水洗浴，寒氣由皮毛內(nèi)合于肺，飲水太多，寒水射肺，都能出現(xiàn)喘證。

（75下）發(fā)汗后，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘。

（五）汗后救治

由于發(fā)汗有許多禁忌，如果不全面仔細(xì)地考慮，魯莽發(fā)汗，或汗不如法（太過或不及），以及汗下顛倒等，都能出現(xiàn)變證或壞證。汗后的變證，大體不外傷陰、傷陽，或陰陽兩傷。傷的程度有輕有重，輕者可自行恢復(fù)而痊愈，重者必須隨證救治。

1．傷陰 傷陰最輕的，僅僅表現(xiàn)為津液不足，其人僅覺口渴，小便量減少，并無其他陰陽不和等癥狀，這實(shí)際只可叫作傷津。傷津后個(gè)別人能有化熱化燥向陽明病轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，才算傷陰。如發(fā)汗后不惡寒反惡熱者，或大汗出、脈洪大有力者，均是。前者宜調(diào)胃承氣湯，后者宜白虎湯。

汗后脈洪大，論中提到，有的予桂枝湯如前法，有的予白虎加人參湯。為什么脈證同而方劑不同呢？其實(shí)兩者證不同，脈也不同。白虎湯證必有身熱、大渴欲飲水等里熱癥狀。而桂枝湯證則沒有這些癥狀。白虎湯證的脈洪大，是拍拍而來，應(yīng)指迢長，洪大有力。而桂枝湯證的脈洪大是來盛去衰，按之無力。這是汗出太驟，表仍未解所形成的。脈勢(shì)來盛實(shí)際是陽更浮，去衰是陰更弱，其病機(jī)仍與太陽中風(fēng)的浮弱相同，與白虎湯證洪大有力之脈，不難鑒別。

此外，又有汗傷榮血的，必周身疼痛。汗傷榮血的身疼痛，必須和表未解的身疼痛相鑒別。表未解者的身疼痛，必脈浮緊；而汗傷榮血的身疼痛，必脈沉遲，并且身疼痛是發(fā)生在汗后寒熱消失之后。這應(yīng)當(dāng)在桂枝湯中加重芍藥、生姜的用量，并加入人參以養(yǎng)血行血，即桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主治。

榮血不足有時(shí)表現(xiàn)為結(jié)代脈。這說明已損及心陰心陽，而不僅僅是桂枝新加湯那樣的體表血運(yùn)不暢。這需要予以炙甘草湯。方中炙甘草大補(bǔ)中焦以培榮衛(wèi)之化源；人參補(bǔ)氣，桂枝壯心陽、暢血行；生地黃、阿膠，滋陰益血；麥冬養(yǎng)陰，治心腹結(jié)氣；麻子仁潤燥，補(bǔ)中益氣；生姜、大棗調(diào)和榮衛(wèi)；又加清酒，通行脈道?？傊?，是在大隊(duì)益陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，再加辛甘微溫之品運(yùn)行藥勢(shì)，使補(bǔ)而不膩，以達(dá)到脈行正常。脈行正常了，心也就不動(dòng)悸了。

結(jié)代脈不僅見于病后，凡氣血衰弱，或稟賦不足的人，不論病中或愈后，都能出現(xiàn)。此是難治的脈證，必須多服久服，才能收功。

（58）凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。

（59）大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

（74）發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

（26）服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

（25上）服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。

（62）發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

（178）脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也；脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者必難治。

（177）傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。

2．傷陽及陰陽兩傷 陽主外，發(fā)汗又是發(fā)越陽氣向外，所以傷陽比傷陰的機(jī)會(huì)更多。又因體內(nèi)體外的陽氣是一個(gè)整體，而人體內(nèi)部臟器的盛衰強(qiáng)弱又各不相同，因而傷陽后出現(xiàn)的變證，也是多式多樣。但總的來說，傷陽后有一共同特點(diǎn)，即病情多向虛寒的三陰方面轉(zhuǎn)化。論中對(duì)于發(fā)汗傷陽的論述，大體有以下幾種情況。

（1）傷衛(wèi)陽：如第20條，發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)，就是汗傷衛(wèi)陽所致。

凡服發(fā)汗藥，本應(yīng)遍身微似有汗，使藥力和緩從容，才能起到解外調(diào)和榮衛(wèi)的作用。如果汗出太驟太急，藥力來不及發(fā)揮作用就越過病所，榮衛(wèi)必然得不到調(diào)整，所以惡風(fēng)的癥狀仍然存在。小便不利是由于津液隨汗喪失，四肢微急也是陽氣不能溫煦，津液不能濡潤所致。

本證幸未出現(xiàn)吐痢厥冷等癥，其所亡的只是衛(wèi)外之陽，所以無須服四逆湯等，只用桂枝湯原方調(diào)榮衛(wèi)，再加入附子以固表陽。表固汗止，津液得救，則小便不利、四肢微急等癥，亦必隨之而消失。61條先下后汗，出現(xiàn)晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜的，是傷及中焦之陽，而同時(shí)表仍未和所致。

本證應(yīng)從煩躁這一癥狀上加以分析。煩躁如果是邪熱入里的話，就當(dāng)有嘔、渴等里證。而本患者不嘔，不是邪入少陽；不渴也不是熱入陽明。如果是表邪郁閉而煩躁的話，又當(dāng)有發(fā)熱惡寒身疼痛等癥。而本患者是身無大熱，也沒有身疼痛等表證。而且即使有這些里證或表證，其煩躁也應(yīng)當(dāng)是不分晝夜的。而本患者卻是晝?nèi)諢┰?，夜而安靜。根據(jù)脈沉微，說明里陽已虛，身無大熱，是尚有微熱，這是里已虛而表仍未和。里已虛，衛(wèi)陽即不充足，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，衛(wèi)陽雖然不足，但晝?nèi)盏锰礻栔?，尚能勉?qiáng)外出與邪爭(zhēng)，只因力量不足，欲出不能，所以煩躁。到了夜間，衛(wèi)行于陰，不外出與邪爭(zhēng)，就相安無事，故反安靜。從表面看來，好像夜輕晝重，其實(shí)夜間之安靜，乃陽氣極度衰憊，遠(yuǎn)不如晝?nèi)罩疅┰辏硎拘l(wèi)陽尚有勉強(qiáng)奮起抗邪之趨向。所以治法當(dāng)以溫里陽為急，以守而不走的干姜溫中，以走而不守的附子達(dá)表，即干姜附子湯。

也有汗下后陰陽兩虛晝夜俱煩躁的，這不僅是晝?nèi)招l(wèi)陽無力外出，同時(shí)由于衛(wèi)氣夜行于陰，陽氣內(nèi)入，陰虛不耐邪擾。這樣，單獨(dú)扶陽就不夠了，還必須于扶陽藥中加入益陰藥物。茯苓四逆湯中有四逆湯扶陽，加入人參、茯苓。茯苓安神，人參體陰而用陽，既能生津，又能振奮陽氣，所以適用于陰陽兩虛者。若不加人參而加熟地黃等滋陰滯膩之藥，不利于迅速振奮陽氣，效果就差了。

若下后復(fù)汗，表熱全退，卻惡寒戰(zhàn)栗，脈搏微細(xì)，這是表里陰陽俱虛。陽虛故脈微，陰虛故脈細(xì)。陽虛不能衛(wèi)外，就惡寒戰(zhàn)栗。輕證用芍藥甘草附子湯，陰陽兩補(bǔ)；重證身冷肢厥的，于少陰篇中求治法。

（20）太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

（61）下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

（69）發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

（60）下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒、脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。

（68）發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

（2）傷心陽：汗為心之液，平素心陽不足的外感患者，若重發(fā)其汗，或?qū)野l(fā)其汗，心陽更虛，就能出現(xiàn)心悸、耳聾等癥狀。這種心悸病人常兩手交叉著按壓在心下，以求減輕心悸。問診時(shí)，病人由于心悸，常覺兩耳跳響，影響聽覺，往往問而不答?？膳c桂枝甘草湯壯心陽、止心悸。汗傷心陽不但能出現(xiàn)心下悸，并能引起臍下悸。臍下悸是將要發(fā)作奔豚的先兆。因?yàn)樾闹骰穑I主水，心火不足，腎水乘發(fā)汗之勢(shì)將要上凌陽位，就會(huì)臍下悸動(dòng)。為了防止奔豚發(fā)作，當(dāng)速服茯苓桂枝甘草大棗湯，以桂枝甘草壯心陽，茯苓大棗健脾制水。

（3）傷胃陽：胃主納，平素胃陽不足的患者，汗后往往胃中更寒。胃寒的見癥是不能消水，飲水即噦，嚴(yán)重的還會(huì)吐利交作轉(zhuǎn)入三陰，甘草干姜湯、四逆湯、理中丸（湯）等可選用。噦逆的可加入丁香、柿蒂。

嘔吐一癥出現(xiàn)在發(fā)汗以后，大多是汗耗中陽，胃中虛冷。胃冷脈當(dāng)沉遲，但汗后胃冷卻常見數(shù)脈，因此，對(duì)于汗后數(shù)脈的病理，尚需進(jìn)一步說明。須知數(shù)脈主熱，是指數(shù)而有力之脈，若數(shù)而無力，便是假熱。所以122條解釋說“數(shù)為客熱，不能消谷”。因?yàn)椤翱蜔帷奔醇贌幔〉谋举|(zhì)卻是“胃中虛冷，故吐也”。

發(fā)汗后，或吐后，為什么能出現(xiàn)假熱的數(shù)脈呢？這是因?yàn)榘l(fā)汗耗損了胸膈之間的宗氣所致。在健康情況下，像《靈樞·邪客》篇所說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”也就是說，宗氣能調(diào)節(jié)脈行的速度，積于胸中的宗氣充實(shí)，便能出于喉嚨、貫心脈以應(yīng)呼吸之?dāng)?shù)，使一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，恰好不遲不數(shù)，脈行六寸?？墒前l(fā)汗令隔氣大虛，不能調(diào)節(jié)脈行速度，那么脈搏自然就數(shù)起來了。

（4）傷脾陽：脾主運(yùn)化。平素脾臟不健的人，汗后易耗損脾陽，使脾虛不運(yùn)，腹中脹滿。厚樸生姜半夏甘草人參湯就是以人參、甘草健脾，厚樸寬脹。凡出現(xiàn)脹滿，必有結(jié)滯，故又用生姜、半夏以宣散結(jié)氣。

（5）傷腎陽：腎主水，腎陽被傷，除能轉(zhuǎn)屬少陰外，多導(dǎo)致陽虛水泛。82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身動(dòng)，振振欲擗地者”，就是很好的例子。心下悸是心陽不足，水氣凌心，頭眩是濁陰不降，以致清陽不升。正由于頭眩，才站立不穩(wěn)，兩手伸出欲尋外物支持，像是欲擗地的樣子。肌肉動(dòng)也是陽虛水泛。所以，應(yīng)當(dāng)用扶陽鎮(zhèn)水的真武湯主治。

總而言之，汗后的變證因人而異。大體說來，汗后反惡寒的，為傷陽轉(zhuǎn)虛；不惡寒但熱的，為化燥成實(shí)。除這里所舉的例證以外，各篇中都有論述，必須互相參看，才能全面掌握。

（75上）未持脈時(shí)，病人手叉自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。

（64）發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。

（76）發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。

（122）病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷。以胃中虛冷，故吐也。

（65）發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

（66）發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

（82）太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。

（70上）發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。