3.2.1　高滲性脫水

高滲性脫水(hypertonic dehydration)的特點(diǎn)是失水多于失鈉，血清Na⁺濃度＞150 mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓＞310 mmol/L，細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液均減少，又稱為低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)。

3.2.1.1　原因和機(jī)制

(1)水?dāng)z入減少　見于水源斷絕，無水可飲；昏迷、極度衰竭；精神病病人不能飲水或喪失口渴感；口腔，咽部食管疾病妨礙飲水。

(2)水丟失過多?、俳?jīng)皮膚丟失水，見于因高熱不感性蒸發(fā)增加，如體溫升高1℃，多失水200～300 ml/d；②經(jīng)呼吸道丟失水，見于發(fā)熱及各種原因造成的通氣過度，都會(huì)使呼吸道黏膜水分蒸發(fā)增加；③經(jīng)腎臟丟失水，見于尿崩癥病人排出大量低滲尿，達(dá)10～15 L/d，使用大量脫水劑如甘露醇，高滲葡萄糖引起滲透性利尿；④經(jīng)胃腸道丟失水，見于嘔吐、腹瀉及消化道引流等可導(dǎo)致等滲或含鈉量低的消化液丟失。

3.2.1.2　對(duì)機(jī)體的影響

(1)口渴　細(xì)胞外液滲透壓升高、渴覺中樞興奮、引起渴感，病人主動(dòng)飲水。

(2)細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高　早期、輕癥病人因血容量減少不明顯，醛固酮不增加，尿Na⁺增高；晚期、重癥病人血容量減少，醛固酮增加、尿Na⁺減少。細(xì)胞外液滲透壓升高，刺激下丘腦滲透壓感受器，ADH釋放增加使遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水增多，引起尿量減少或無尿，尿比重升高。

(3)細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移　細(xì)胞外液滲透壓升高，可使?jié)B透壓相對(duì)低的細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，因此，高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)、外液都減少，但以細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，導(dǎo)致細(xì)胞脫水(圖3-2)。由于渴感強(qiáng)烈而飲水、抗利尿激素分泌增多使腎小管重吸收水增加和細(xì)胞外滲透壓升高引起細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移等變化，有助于循環(huán)血量的恢復(fù)，所以高滲性脫水較少發(fā)生休克。

圖3-2　高滲性脫水時(shí)體液分布改變

(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙　嚴(yán)重高滲性脫水病人，由于腦細(xì)胞脫水引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，可導(dǎo)致靜脈破裂出現(xiàn)局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血。

(5)脫水熱　嚴(yán)重患者，特別是小兒，皮膚蒸發(fā)水減少，散熱受限，體溫升高。

3.2.1.3　防治和護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

(1)祛除病因，治療原發(fā)病。

(2)主要補(bǔ)水　口服或靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，但是需要控制輸液的速度，如果過多過快輸入不含電解質(zhì)的溶液可能會(huì)導(dǎo)致水中毒，或增加心臟負(fù)擔(dān)。

(3)適當(dāng)補(bǔ)鈉　高滲性脫水的病人雖然血鈉濃度高，但是仍然有鈉的丟失，只不過是失鈉少于失水，在治療過程中可以將生理鹽水與5%～10%葡萄糖溶液混合使用，以防止細(xì)胞外液轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性狀態(tài)。

(4)適當(dāng)補(bǔ)鉀　由于細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成血鉀升高，腎臟排鉀增多；醛固酮分泌增多也促進(jìn)腎小管排鉀。補(bǔ)充葡萄糖溶液和生理鹽水，促進(jìn)K⁺向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，則易發(fā)生低鉀血癥，所以應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充K⁺。