第一節(jié)　淺部真菌病

一、頭癬

頭癬是指發(fā)生于頭發(fā)和頭皮的淺部真菌感染。

(一)病原學(xué)

毛癬菌屬和小孢子菌屬中的大多數(shù)種均可引起頭癬。頭癬的病原菌除有地區(qū)差別外，還不斷隨著生態(tài)環(huán)境的變化而改變。在我國20世紀(jì)70年代以前，頭癬的致病菌主要是許蘭毛癬菌、鐵銹色小孢子菌等為主。20世紀(jì)70年代以后，上述致病菌所占的比例明顯減少，而犬小孢子菌和須癬毛癬菌的比例則明顯增多。目前常見的病原菌有犬小孢子菌、須癬毛癬菌、鐵銹色小孢子菌、紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、許蘭毛癬菌等，另外，由念珠菌引起的頭癬也有增多的趨勢。

(二)流行病學(xué)

頭癬的傳染途徑主要為直接傳染，即通過與病人或患病的動物(如貓、狗等)密切接觸而被傳染；也可為間接傳染，即通過接觸被污染的物品(如理發(fā)工具、帽子、頭巾、枕巾等)而被傳染。在我國20世紀(jì)70年代以前，理發(fā)曾經(jīng)是主要的傳染途徑之一。20世紀(jì)70年代以后，由直接接觸患病的貓、狗等寵物傳染而來的病例有明顯增多的趨勢。頭癬主要發(fā)生于兒童，極少發(fā)生于成人。頭癬的發(fā)生和傳播與人們的生活水準(zhǔn)，衛(wèi)生狀況、居住條件和醫(yī)學(xué)知識的普及程度密切相關(guān)。

(三)臨床表現(xiàn)

由于致病真菌的不同，在頭皮上產(chǎn)生不同的皮損，感染毛發(fā)后致病真菌與毛發(fā)的位置關(guān)系也不同，根據(jù)這些特點，我國將頭癬分為黃癬、白癬和黑癬三種。致病真菌與病發(fā)的關(guān)系大致有三種，即發(fā)外型，發(fā)內(nèi)型和發(fā)內(nèi)外型，其特點見表15-1-1。

表15-1-1　致病真菌與病發(fā)的關(guān)系

三種頭癬由于其致病真菌的不同，使其在臨床表現(xiàn)、流行情況、傳染方式等方面也有較大的差異、現(xiàn)將三種頭癬的分類特點概括于表15-1-2。

表15-1-2　三種頭癬的分類特點

(四)實驗室檢查

1.直接鏡檢

取病變部位的斷發(fā)，滴加10%氫氧化鉀溶液，經(jīng)加熱處理后直接在光鏡下檢查，三種頭癬各有不同的特征，見表15-1-1。

2.培養(yǎng)

主要用于鑒定致病真菌的菌種，對于指導(dǎo)臨床用藥也有重要意義。

3.Wood燈檢查

三種頭癬在Wood燈下檢查有明顯差異，其特點見表15-1-1。

(五)診斷與鑒別診斷

頭癬的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，真菌直接鏡檢及Wood燈檢查等。臨床上有時需與下列疾病相鑒別：膿皰瘡、頭皮糠疹、脂溢性皮炎、銀屑病、石棉樣糠疹、斑禿等。

(六)治療

頭癬的治療方法很多，但近幾年來發(fā)生很大的變化，以前常用的人工拔發(fā)療法和X射線脫發(fā)療法等現(xiàn)已少用，灰黃霉素由于不良反應(yīng)較大、易產(chǎn)生耐藥菌株等原因也已少用。目前傾向于選擇療效好、見效快、安全、方便、經(jīng)濟的治療方法。特比萘芬的短程療法和伊曲康唑的間隙沖擊療法由于費用相對較低和不良反應(yīng)較小而較受歡迎，也使頭癬的治愈率有明顯的提高?，F(xiàn)將常用的治療方法介紹如下。

1.灰黃霉素

成人每日600～800mg，兒童每日15～20mg/kg，分3次飯后內(nèi)服，療程3～4周。但由于灰黃霉素的肝毒性較大，有易引起肝損害、誘發(fā)肝腫瘤、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，及對灰黃霉素耐藥菌株的逐漸增多，因而目前臨床上已較少使用。

2.酮康唑

成人每日200mg，兒童體重低于20kg者每日服50mg，20～40kg者每日服100mg，高于40kg者與成人劑量相同。療程4～8周以上。酮康唑最主要的不良反應(yīng)是肝損害，因而服藥前及服藥期間每1個月需檢查肝功能。治療前肝酶就高者不能使用本藥治療，治療中肝酶升高者要停藥。

3.伊曲康唑

成人100～200mg，兒童100mg每日1次飯后服，連服4周。也可用沖擊療法，即體重40kg以上者，每日200mg；20～40kg者每日100mg；10～20kg者每口50mg，連用7d為一個療程，每間隔2～3周后再進行第2療程，根據(jù)病情可給予2～4個療程。伊曲康唑治療后有明顯的后效應(yīng)，Gupta A K等報道，在停止治療9個月后，仍可在患者頭發(fā)內(nèi)檢測到伊曲康唑。沖擊療法引起肝損害的可能性較小。

4.特比萘芬

商品名為“蘭美舒”。成人每日250mg，兒童每日125mg，連服4周。兒童由犬小孢子菌感染引起的頭癬可能需要服藥4～8周或加大劑量。特比萘芬比較安全，幾乎無肝損害。

5.氟康唑

成人每日50mg，或每周150mg，兒童每日6mg/kg，連服2～4周。

6.外用藥

視病情輕重單用或與內(nèi)服藥合用。常用藥有5%硫磺軟膏、復(fù)方苯甲酸軟膏、2.5%碘酊、聯(lián)苯芐唑霜或溶液等。

二、體股癬

由皮膚癬菌感染光滑皮膚稱體癬；發(fā)生于腹股溝、會陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染稱股癬。

(一)臨床要點

1.病因及誘因

體、股癬是常見的皮膚癬菌病，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病季節(jié)以5～9月為多。發(fā)病與夏季溫暖潮濕、肥胖或局部潮濕多汗有關(guān)。集體生活者可發(fā)生局限性流行。致病真菌包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌、絮狀表皮癬菌、紫色癬菌、石膏樣小孢子菌等。

2.好發(fā)部位

好發(fā)于除頭皮、手掌及足以外的光滑皮膚。

3.皮損特征

體癬初發(fā)損害為針頭到綠豆大小丘疹、水皰或丘皰疹，從中心向外發(fā)展，中心有自愈趨向，邊緣由散在的丘疹、水皰、丘皰疹、痂和鱗屑連接成狹窄隆起，具環(huán)狀傾向與活動性，中心部可再次出現(xiàn)第二、第三層同心圓樣損害，伴有紅斑和丘疹。股癬的表現(xiàn)與體癬相似，先為少數(shù)丘皰疹，逐漸增多擴大，在上股部近腹股溝處形成弧形損害。由于皺褶兩側(cè)皮膚相互接觸，常為鮮紅色水腫性紅斑，可有幾小片紅斑沿腹股溝處播散，融合成匐形狀，無中心痊愈。紅斑上緣常不清楚，皺褶以下部位損害呈半圓形，炎癥顯著，邊緣可有丘皰疹?？蓴U展至股陰囊皺褶，較少見陰囊受累，僅表現(xiàn)為邊界不清的鱗屑性紅斑，陰莖受累罕見。有的向后累及肛周、臀間溝及臀部皮膚，俗稱“馬鞍癬”。重者可從腹股溝向上蔓延至?xí)幖皭u骨上部，形成有明顯邊緣的紅斑。

4.實驗室檢查

(1)直接鏡檢：用鈍刀在皮損邊沿處刮取鱗屑于載玻片上，滴10%KOH后蓋上蓋玻片，在酒精燈火焰上加熱以溶解角質(zhì)。鏡下可見菌絲和孢子。菌絲較細(xì)長，有分隔，寬度一致有折光；孢子為圓形或卵圓形，有時可見關(guān)節(jié)樣孢子。

(2)培養(yǎng)：將鱗屑接種在含氯霉素-放線菌酮的沙堡培養(yǎng)基中室溫培養(yǎng)，3～5d后可長出菌落。

5.全身癥狀

全身癥狀：瘙癢明顯。

6.病程及轉(zhuǎn)歸

一般夏秋季初發(fā)或癥狀加重，冬季減輕或轉(zhuǎn)入靜止階段，留下色素沉著。

(二)診斷及鑒別診斷

根據(jù)典型皮損，瘙癢明顯，鱗屑真菌鏡檢和培養(yǎng)陽性即可確診。主要與以下疾病相鑒別。

1.玫瑰糠疹

根據(jù)有“母斑”，皮損為玫瑰紅色，以軀干為主對稱分布，沿皮紋長軸排列，表面有細(xì)小糠狀鱗屑，病程為自限性，真菌鏡檢陰性等特點可鑒別。

2.銀屑病

好發(fā)于頭皮、軀干和四肢伸側(cè)，皮損為紅斑、丘疹或斑塊，上覆銀白色的鱗屑，分布對稱，一般冬重夏輕。鱗屑鏡檢查不到真菌菌絲。

3.接觸性皮炎

受累皮損常有明確的藥物或化學(xué)物直接接觸史，局部發(fā)紅明顯，邊界清楚，在組織疏松處可出現(xiàn)明顯水腫，有時可出現(xiàn)水皰或大皰，癢痛劇烈。真菌鏡檢陰性。

4.花斑癬

多為淡紅色、褐色和棕色鱗屑斑，也有點狀色素減退斑，對稱分布，好發(fā)于胸背、頸部等皮脂分泌旺盛部位。刮取鱗屑鏡檢能見到菌絲和孢子，但菌絲較粗短，略帶弧形，孢子為圓形或卵圓形，成簇分布，以此可與皮膚癬菌相區(qū)別。

5.濕疹

皮損表現(xiàn)為多形性(如丘疹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂等)，分布具有對稱性，病程為復(fù)發(fā)性，皮損鱗屑一般查不到真菌。

6.陰囊濕疹

皮損以苔蘚化或糜爛、滲出、結(jié)痂為主，邊沿不清，無中央“痊愈”趨向，瘙癢明顯，皮損輕重與季節(jié)無關(guān)，皮損鱗屑一般查不到真菌。

7.核黃素缺乏癥

為維生素B₂缺乏所致的皮膚病，好發(fā)于生活困難、青菜供應(yīng)不足，又缺少其他維生素B₂來源補充的人群。主要表現(xiàn)為陰囊炎，開始為陰囊出現(xiàn)彌漫性淡紅斑，邊界清楚，邊緣略高出皮面，上覆灰白色鱗屑或棕黑色厚痂，鱗屑查不到真菌。常合并有舌炎或口角炎。

(三)藥物治療

1.治療原則

體癬和股癬對局部用抗真菌劑反應(yīng)良好，原則上以外用藥為主。

2.全身治療

可內(nèi)服灰黃霉素，成人0.6g/d，療程2～4周。也可內(nèi)服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等，療程1～2周。

3.局部治療

包括水楊酸苯甲酸酊、復(fù)方間苯二酚搽劑、10%冰醋酸溶液、無色品紅液、1%克霉唑霜、1%益康唑霜、2%咪康唑霜、1%聯(lián)苯芐唑霜、1%酮康唑霜、1%特比萘芬軟膏等。用藥1～2/d，一般療程在2周以上。為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，不能見皮損稍有好轉(zhuǎn)就過早停藥，應(yīng)在皮損消失后再繼續(xù)用藥一段時間。

三、手足癬

手足癬即為手癬和足癬，分別指發(fā)生于手部和足部的淺部真菌感染。手癬和足癬在致病菌及臨床表現(xiàn)等方面有相似之處。

(一)病原學(xué)

引起手足癬的致病真菌在我國主要為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等，少見的有斷發(fā)毛癬菌、犬小孢子菌等。近幾年來，由念珠菌及其他酵母樣菌的感染引起的手足癬也越來越多見。

(二)流行病學(xué)

手足癬在全世界的發(fā)病率均較高，尤其是足癬的發(fā)病率較高，而手癬的發(fā)病率則相對較低。足癬以熱帶、亞熱帶地區(qū)較多見。在我國以南方發(fā)病率較高，夏季發(fā)病者較多，常夏重冬輕。足癬主要經(jīng)過拖鞋、腳盆、浴盆、毛巾等間接接觸傳染。公共浴池、游泳池、賓館等是重要的傳播場所。手癬常由于足癬、體癬、股癬等搔抓傳染而來。

(三)臨床表現(xiàn)

足癬男性約以3倍多于女性。以中青年人多見。足癬在臨床上可分為5種類型。

1.水皰型

常見于足跖及足緣，為群集或散發(fā)、不易破的小水皰或丘皰疹，常伴明顯瘙癢。水皰持續(xù)數(shù)日后常自行吸收并形成局部領(lǐng)口狀脫屑。

2.丘疹鱗屑型

是最常見的類型。好發(fā)于足跖、足側(cè)、足跟、趾間等；多為小片狀脫屑，可伴紅斑或丘疹，也可出現(xiàn)小水皰。邊緣清楚?？砂轲W或無明顯自覺癥狀。

3.浸漬糜爛型

好發(fā)于趾間，尤以第4、5趾間和第3、4趾間多見。局部常因濕潤浸漬而發(fā)白，可形成皸裂、糜爛、滲出，可繼發(fā)細(xì)菌感染甚至發(fā)展成丹毒等。常伴明顯瘙癢及惡臭。

4.角化過度型

多見于病程較長的患者，表現(xiàn)為局部皮膚角化過度，表面增厚、粗糙、脫屑等，無水皰及膿皰，可形成皸裂。多見于足跟、足跖等。

5.混合型

為上述2型或2型以上混合存在。

手癬的臨床表現(xiàn)與足癬很相似，在臨床上也可分為5型，但常局限于一側(cè)，以水皰型和丘疹鱗屑型較常見，其他型較少見。夏季可發(fā)生水皰，冬季可形成皸裂?？梢虬l(fā)生疼痛而影響活動。

(四)實驗室檢查

1.直接鏡檢

取皮屑或皰壁，經(jīng)10%氫氧化鉀溶液和加熱處理后做直接鏡檢，可見菌絲或關(guān)節(jié)孢子。

2.培養(yǎng)

有利于本病的確診和致病真菌菌種的鑒定。

(五)診斷與鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)及真菌學(xué)檢查，本病的診斷不難，但有時需與癬菌疹、濕疹、汗皰疹、多汗癥、尋常跖膿皰病等相鑒別。

(六)治療

手足癬一般以外用藥治療為主。丘疹鱗屑型、角化過度型可予以復(fù)方苯甲酸軟膏，5%～10%水楊酸軟膏、達(dá)克寧霜、特比萘芬霜、環(huán)利軟膏等外用。水皰型應(yīng)先以2%醋酸鉛溶液浸泡，干燥后再外用上述藥物繼續(xù)治療。浸漬糜爛型應(yīng)先用3%硼酸溶液、1∶5000高錳酸鉀溶液等濕敷或浸泡，待數(shù)日皮損干燥后再外用上述霜劑或軟膏。對于有繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)先予抗生素治療，數(shù)日后再予以抗真菌藥物外用治療。外用治療由于患者難于堅持持續(xù)用藥，多數(shù)只能控制病情，難于根除，易于復(fù)發(fā)。對于頑固的手足癬和損害面積較大者，可予以抗真菌藥物內(nèi)用，目前以伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑較為常用，而灰黃霉素和酮康唑由于療程較長、療效較低、復(fù)發(fā)率較高、不良反應(yīng)較大等而已很少使用。

1.伊曲康唑

成人400mg，每日分2次飯后服，共1周；或100mg，每日1次飯后服，共4周。兩種給藥法療效相當(dāng)。

2.特比萘芬

250mg，每日1次內(nèi)服，共2～4周。

3.氟康唑

150mg，每周1次飯后服，連服2～4次；或50mg，每日1次飯后服，連服2～4周。Tanuma等在停服氟康唑4周后檢測皮膚角質(zhì)層內(nèi)氟康唑含量仍為體外抗紅色毛癬菌MIC的13倍以上。

四、花斑癬

花斑癬是由圓形糠秕馬拉色菌引起的一種皮膚淺表角質(zhì)層慢性真菌病。本病遍布世界各地，常見于溫度和相對濕度較高的熱帶和溫帶地區(qū)。

(一)病因及發(fā)病機制

圓形糠秕馬拉色菌已被證實為本病致病菌，此菌系條件致病菌，當(dāng)皮膚多汗，衛(wèi)生條件差，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及罹患慢性消耗性疾病時，該菌可由腐生性酵母型轉(zhuǎn)化成致病性菌絲型，引起皮膚發(fā)病。

(二)臨床表現(xiàn)

本病一般無自覺癥狀，但當(dāng)勞動、日曬或多汗時可有瘙癢感。男性較女性為多，男女之比為7.45∶1。任何年齡均可發(fā)病，我國報道最小者7周歲，最大60歲。慢性病程，常冬天減輕，夏天加重。皮疹好發(fā)于皮脂腺豐富的部位，如軀干、頸部、上臂、腹部及面部，亦可累及臀部、腋窩及腹股溝。皮損為粟粒、黃豆及至蠶豆大圓形或類圓形斑疹，反光性強，表面覆以極薄的糠秕樣鱗屑。多數(shù)患者的皮損彌漫、對稱，斑疹與皮膚取平或微高起，境界清楚。根據(jù)皮疹形態(tài)可分四型。

1.花斑型

初起呈淡褐色，表面發(fā)亮，以后出現(xiàn)色素減退。由于新舊皮損混在一起，而呈花斑狀。

2.毛囊型

損害沿毛囊分布，似毛囊性丘疹或斑片，鱗屑極薄。

3.白斑型

除去鱗屑或痊愈后，遺留色素暫時減退。此型預(yù)示本病處于緩解階段。

4.斑片型

此型損害較少，一片或數(shù)片，表面鱗屑較厚，色澤較深。

(三)診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，真菌檢查，Wood燈下皮損處顯示淡黃色或淡褐色熒光，診斷不難。應(yīng)與脂溢性皮炎和玫瑰糠疹鑒別，前者好發(fā)于皮脂腺分泌旺盛處，真菌檢查陰性。玫瑰糠疹先有母斑，皮疹橢圓形，其長軸與皮紋相一致。

(四)治療

1.全身治療

病情嚴(yán)重且久治不愈者，可考慮全身用藥，如口服伊曲康唑、及氟康唑等，而大多資料表明口服特比萘芬無效。

2.局部治療

(1)15%～20%冰醋酸溶液或3%～6%復(fù)方水楊酸液，涂病損處，1次/d，連續(xù)用藥7～10d，治愈后每隔1～2周再涂1次，以防復(fù)發(fā)。

(2)1%益康唑霜，2次/d，5d為一療程。

(3)50%丙二醇溶液，外用，2次/d，連續(xù)治療2周。

(4)40%硫代硫酸鈉涂搽病損處，1～2min后再涂4%稀鹽酸液，兩者起化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生新生態(tài)的硫，以達(dá)到殺滅真菌的作用。

(5)一支黃花500g加水2500ml，濃煎成250ml，加入雄黃及硼砂各9g，擦患處。

(6)復(fù)方酮康唑霜外用。

(7)1%特比萘芬霜外用，治愈率達(dá)70%～80%。

(8)2.5%硫化硒洗劑(商品名希爾生)外用皮疹處。

(五)預(yù)防

早期發(fā)現(xiàn)患者，早期治療。因本病無自覺癥狀，不易引起重視，故要加強宣傳教育。另外要增強抵抗力，治療力求徹底，治愈后衣被要消毒處理。

五、甲真菌病

甲真菌病(onychomycosis)泛指由任何真菌所致的甲感染，而甲癬(tinea unguium)特指由皮膚癬菌引起的甲感染。

(一)臨床要點

1.病因及誘因

好發(fā)于40～60歲，病原真菌為皮膚癬菌、酵母菌和霉菌。皮膚癬菌最常見為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。健康的甲不易受染，在潮濕環(huán)境作業(yè)者和經(jīng)常易受外傷的指(趾)甲更容易被真菌感染。周圍神經(jīng)性疾病本身或由于甲反復(fù)受到不能感覺到的損傷，均使甲易受染。動靜脈循環(huán)和淋巴回流障礙是常見的易患因素。

2.好發(fā)部位

好發(fā)部位為指、趾甲。

3.皮損特征

甲真菌病臨床上可分為4型。

(1)白色表淺型：開始為甲板表面的局限性混濁小片，可為點狀或不規(guī)則，一個或多個，可見于甲面的中心、邊緣弧形處或側(cè)緣甲皺處，或甚至整個甲面，表面柔軟或破脆。

(2)遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型：是最多見的類型。初起于指(趾)甲的遠(yuǎn)端側(cè)緣，有時甚至弧形處變色、變形、失去光澤、逐漸增厚、變脆，呈灰白褐色或污穢色，表面有點狀凹陷及溝紋，甚至高低不平，呈畸形狀態(tài)，其前端蛀空，形成碎屑狀向后發(fā)展使部分或整個甲板向上翹起，與其下甲床分離。

(3)近端甲下型：感染始于表皮護膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮發(fā)展。當(dāng)?shù)竭_(dá)甲母質(zhì)和甲上皮之間的連接處時，則感染甲板的淺層。病程長者可有甲毀損。

(4)全甲破壞型：是各種甲真菌病發(fā)展的最終結(jié)局，真菌侵入整個甲板，甲結(jié)構(gòu)完全喪失，甲母質(zhì)和甲床呈乳頭瘤樣改變，其上覆蓋不規(guī)則角化團塊。

4.實驗室檢查

(1)直接鏡檢：先用小刀刮棄病甲表面疏松甲屑，再刮取甲屑于載玻片上，滴10%KOH后加蓋玻片，在酒精燈上加熱以溶解角質(zhì)。顯微鏡下可見孢子和菌絲。

(2)培養(yǎng)：應(yīng)分別使用含和不含放線菌酮的沙堡培養(yǎng)基，以避免某些對放線菌酮敏感的菌被抑制而出現(xiàn)假陰性。若要分離馬拉色菌則要用含菜子油或橄欖油的培養(yǎng)基，35～37℃條件下培養(yǎng)。

(3)組織病理學(xué)：盡量向近端多剪甲及甲下角化物，經(jīng)脫鈣、軟化后切片，PAS或銀染色?？梢娂捉M織中發(fā)現(xiàn)大量孢子和菌絲斷面。

(4)溶甲涂片：用20%KOH或NaOH在56℃加熱30min，將甲的角蛋白溶解，經(jīng)離心、洗滌后取未被溶解的菌體成分涂片，用派克(Parker)墨水染色，在鏡下可清晰地見到菌絲或孢子。

5.全身癥狀

可有疼痛及精細(xì)動作受限，還可因甲外觀而影響生活質(zhì)量。

6.病程及轉(zhuǎn)歸

病程極端緩慢，如不醫(yī)治，可終身不愈。

(二)診斷及鑒別診斷

根據(jù)指、趾甲變形變色，實驗室檢查陽性，可以確診。鑒別診斷主要和以下疾病相鑒別。

1.甲銀屑病

常多個甲同時受累，指趾甲增厚、混濁、呈灰褐色。甲表面可有頂針樣凹陷、橫嵴或縱嵴，甲板自游離緣起逐漸向后與甲床分離，其甲板間隙中堆積較多角質(zhì)性碎片，甲根部及周圍常有紅斑鱗屑。甲病理見甲角化不全等銀屑病病理改變，若發(fā)現(xiàn)甲以外有銀屑病的典型皮損有助于確定診斷。

2.甲扁平苔蘚

常為全甲營養(yǎng)不良，多個甲受累。表現(xiàn)為近端甲皺凸出，甲有不規(guī)則縱溝、縱嵴。甲板變薄、下陷或甲胬肉樣改變。全身可有扁平苔蘚的典型皮損。甲病理有助于診斷。

3.濕疹所致甲病變

慢性濕疹累及指趾甲周可引起甲病變。出現(xiàn)變形、變色、增厚、粗糙、凹陷點、橫嵴和溝，嚴(yán)重者甲可脫落。結(jié)合局部及全身濕疹樣皮損，甲真菌檢查陰性可資鑒別。

4.斑禿的甲病變

早期病變與脫發(fā)程度一致，有時甲病變早于毛發(fā)脫落，但與毛發(fā)再生無關(guān)。甲板有較多點狀凹陷，此點狀凹陷比銀屑病者小，呈縱線或橫線排列。甲可呈彌漫性顏色改變，有黃色、灰色或褐色，甲板表面粗糙、失去光澤，甲板變簿，質(zhì)碎以至全甲脫落。

5.先天性厚甲癥

為遺傳性皮膚病，從小發(fā)病，有家族史。所有指趾甲進行性增厚，幾年脫落1次，以后甲又不斷增厚，嚴(yán)重影響甲的外觀和功能。仔細(xì)查體可發(fā)現(xiàn)毛周角化癥、皮膚干燥、毛發(fā)生長不良的外胚葉發(fā)育障礙的表現(xiàn)。

(三)藥物治療

1.治療原則

依據(jù)病甲受累的面積和程度來決定外用和(或)內(nèi)服藥物治療。單個甲受累，面積小于60%可單獨外用，多個甲同時受累，或面積大于60%時則應(yīng)考慮以內(nèi)服藥為主，同時配合外用藥。正規(guī)、足療程用藥是治療成功的關(guān)鍵。

2.全身治療

(1)伊曲康唑：推崇的治療方案是200mg/次，2/d，連用7d，停藥21d，指甲病變共沖擊2次，趾甲病變共沖擊3次。因伊曲康唑為高度脂溶性，需餐后立即服藥，可達(dá)到最佳吸收。

(2)特比萘芬：①長程療法：250mg/d，指甲病變連服6個月，趾甲病變連服12個月。②短程療法：250mg/d，趾指甲病變都連服3個月。③超短程療法：可每日或隔日服250mg，共服6周，也可250mg/d，連服7d，以后改為250mg，隔晚口服1次，持續(xù)2周或更長。

(3)氟康唑：150mg/次，每周1次，連服9個月；或100mg/次，隔日1次，連服3個月；或每周2次，150mg/次，共12～16周。

(4)注意事項：伊曲康唑?qū)Ω闻K的毒副作用低，在普通人群的安全性很高。但對肝功能異常者應(yīng)慎用，既往有肝臟疾患而目前肝功正常者可以內(nèi)服該藥，但需密切監(jiān)測肝功能，若有異常反應(yīng)立即停藥。特比萘芬最常見的副反應(yīng)為納差、惡心、輕度腹脹和腹瀉等消化道癥狀，少見輕微皮膚反應(yīng)(皮疹、蕁麻疹)，極少見引起味覺障礙，包括味覺喪失，停藥數(shù)周后可恢復(fù)。

3.局部治療

對比較表淺或輕型的甲真菌病，先用小刀盡量刮去有病變的甲屑，再外搽抗真菌藥，如30%冰醋酸或咪唑類、三唑類及丙烯胺類霜劑或溶液，1～2/d，堅持3個月以上，大多數(shù)可達(dá)到滿意的治療效果。也可用8%環(huán)吡酮胺(巴特芬)或5%阿莫洛芬指(趾)甲涂劑。

(四)其他治療

拔甲術(shù)可治好部分病甲，但病人痛苦，并易復(fù)發(fā)，應(yīng)聯(lián)合足夠的抗真菌治療。

六、掌黑癬

掌黑癬(tmea nigra palmaris)是一種發(fā)生于熱帶地區(qū)的角質(zhì)層皮膚真菌感染，無自覺癥狀。臨床特征為棕色或黑色無鱗屑的斑疹，最多見于手掌，也可見于足跖或頸，胸等其他部位皮膚。

(一)病原學(xué)

引起掌黑癬的病原菌有兩種，在南、北美洲，引起掌黑癬的致病真菌為威爾尼克分支孢子菌(Cladosporum werneckii)；在亞洲及非洲等地為曼遜分支孢子菌(Cladosporiu mansonii)。兩種不同的病原菌引起的臨床表現(xiàn)相似。

(二)流行病學(xué)

掌黑癬在世界各地均有發(fā)病，多見于南、北美洲的巴西、巴拿馬、古巴、波多黎各、美國等，在歐洲、非洲、亞洲等也有發(fā)病。本病在我國較為少見。引起掌黑癬的致病菌可能存在于自然界中，人類通過直接接觸致病菌而受感染。

(三)臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于青年人，尤其以女性多見。損害為淡棕色至暗黑色斑點，漸向周圍擴散，可融合成暗黑色的斑片，不高起于皮面，表面光滑，多無鱗屑，邊界清楚，無自覺癥狀，本病多發(fā)生于手掌，常由于威爾尼克分支孢子菌感染引起。發(fā)生于足跖或其他部位皮膚的掌黑癬常由于曼遜分支孢子菌感染所致。

(四)實驗室檢查

1.直接鏡檢

刮取損害表面皮屑，加10%～20%氫氧化鉀溶液處理后直接鏡檢，可見有色素的菌絲。曼遜分支孢子菌為棕色分隔的細(xì)長菌絲，不分支；威爾尼克分支孢子菌為棕色不規(guī)則分隔菌絲，菌絲彎曲，有分支。

2.培養(yǎng)

主要用于鑒定致病真菌的菌種。

3.組織病理

切取皮疹活組織檢查，可見皮膚角質(zhì)層內(nèi)有淡褐色分隔的粗短菌絲。

(五)診斷與鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查找到致病真菌多可確診，但有時需與惡性黑素瘤、掌部交界痣、梅毒等炎癥后的色素沉著以及接觸化學(xué)藥物、染料后的染色相鑒別。

(六)治療

常以局部外用治療為主。用咪康唑霜、克霉唑霜、酮康唑霜等外搽常有滿意療效。

七、毛結(jié)節(jié)病

毛結(jié)節(jié)病(piedra)系毛干的真菌感染，特點為毛干外包繞堅實的不規(guī)則的結(jié)節(jié)。依病原菌不同分為兩種：一種為黑毛結(jié)節(jié)病(black piedra)，另一種為白毛結(jié)節(jié)病(white piedra)。

(一)臨床要點

1.黑毛結(jié)節(jié)病

(1)病因及誘因：由何德毛結(jié)節(jié)菌(piedraia hortai)引起，易侵犯青年男女，男性發(fā)病率稍高，外用植物油于頭皮毛發(fā)可能為此病的易感因素。

(2)好發(fā)部位：好發(fā)于頭發(fā)。

(3)皮損特征：在頭發(fā)的毛干上可見黏著性黑色、堅硬的結(jié)節(jié)。

(4)實驗室檢查：鏡下見發(fā)結(jié)節(jié)由蜂窩狀棕色真菌細(xì)胞團塊組成，通常含有透明小房的卵圓形子囊，其內(nèi)含有子囊孢子。發(fā)結(jié)節(jié)菌易在沙堡培養(yǎng)基上生長，菌落生長緩慢，棕黑色，表面稍有灰白色茸毛生長，并有黑色樣色素彌散至培養(yǎng)基內(nèi)。

(5)全身癥狀：一般無自覺癥狀。

(6)病程及轉(zhuǎn)歸：病程慢性。

2.白毛結(jié)節(jié)病

(1)病因及誘因：是伯吉利毛孢子菌(Trichos poron beigelii)在毛干生長形成白至棕色或綠色結(jié)節(jié)的一種淺部真菌病，可發(fā)生于任何年齡，但以青年人居多。

(2)好發(fā)部位：好發(fā)于頭發(fā)。

(3)皮損特征：為白色、棕色或綠色顆粒狀紡錘形小結(jié)節(jié)包繞毛干并呈不規(guī)則散在分布。有時結(jié)節(jié)可以融合成團狀。在真菌生長處的毛干質(zhì)脆易于折斷。此種毛干上結(jié)節(jié)質(zhì)較柔軟，并易用手將結(jié)節(jié)從毛干上擦去。

(4)實驗室檢查：鏡下見病發(fā)的結(jié)節(jié)由厚壁、圓形的透明酵母細(xì)胞或關(guān)節(jié)孢子組成，這些孢子致密交織或與毛發(fā)平行生長，可以穿入并破壞毛小皮。在沙堡瓊脂培養(yǎng)基上，菌落呈腦回狀高起，黃白或淺綠色。

(5)全身癥狀：一般無自覺癥狀。

(6)病程及轉(zhuǎn)歸：病程慢性。

(二)診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可以診斷，本病應(yīng)與念珠狀毛發(fā)、結(jié)節(jié)狀脆發(fā)病、結(jié)節(jié)狀毛發(fā)及腋毛癬鑒別。

(三)藥物治療

1.治療原則

以外用藥治療。

2.局部治療

剃去病發(fā)局部外用0.05%二氯化汞、6%柳酸、12%苯甲酸、3%硫碘或2%甲醛制劑外搽可獲痊愈。

3.注意事項

避免接觸患者，治愈后再接觸可再得病。

八、癬菌疹

癬菌疹是由原發(fā)病灶中皮膚癬菌及代謝產(chǎn)物作為抗原通過血液帶到含有皮膚致敏抗體的部位而引起的一種局限性或全身性變態(tài)反應(yīng)性皮疹。

(一)病因及誘因

原發(fā)性癬灶內(nèi)的菌體及代謝產(chǎn)物作為抗原，使皮膚致敏。當(dāng)抗原通過血循環(huán)到達(dá)已致敏的皮膚時即發(fā)生抗原抗體反應(yīng)產(chǎn)生皮疹。常見于夏季，原發(fā)病灶多為浸漬糜爛型足癬。青年女性多見。

(二)臨床表現(xiàn)

1.皮損特點

(1)汗皰疹型：在指側(cè)，指背和掌心等處發(fā)生散在或群集的綠豆大小水皰，皰壁較厚，其內(nèi)充滿漿液，不融合或擴大，分布對稱。

(2)毛囊型或苔蘚樣變型：軀干、面部四肢近端等處發(fā)生對稱性、播散性、多發(fā)性小丘疹。中心可有小水皰或小膿皰，有時群集。

(3)丹毒樣型：在原發(fā)足癬病灶的同側(cè)下肢發(fā)生鮮紅斑，從小腿上部發(fā)展至上股部，邊緣鮮明，間隔以狹窄的正常皮膚，腫硬不著。

(4)濕疹型：在四肢特別是下肢突然發(fā)生大片對稱性濕疹樣損害，不多見。具自限性，于病灶愈合后自然消失。

2.實驗室檢查

真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性，癬菌素試驗強陽性。

3.全身癥狀

好發(fā)于手、足及軀干等處，癢感劇烈。皮損可隨原發(fā)灶好轉(zhuǎn)而消退，如病灶不愈，可反復(fù)發(fā)作。

(三)診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合癬菌素試驗，可以確診。主要應(yīng)與丹毒、濕疹等鑒別。

(四)治療

治療原則以內(nèi)服和外用藥物綜合治療，并積極治療原發(fā)癬病灶。

1.全身治療

內(nèi)服抗組胺藥如用氯苯那敏(4～8mg/次，3/d，口服；或10mg/次，1～2/d，肌內(nèi)注射)、苯海拉明(25mg/次，3/d，口服；或20mg/次，1～2/d，肌內(nèi)注射)、賽庚啶(2～4mg/次，3/d，口服)、酮替芬(1mg/次，1/d，口服)，也可選用非鎮(zhèn)靜抗組胺藥如阿司咪唑(10mg/次，1/d，口服)、氯雷他定(10mg/次，3/d，口服)、西替利嗪(10mg/次，1/d，口服；腎功能不全者，5mg/次，12歲以下兒童慎用)、特非那定等(60mg/次，2/d，口服)，也可靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣。全身癥狀明顯者可考慮皮質(zhì)類固醇短程療法。

2.局部治療

可根據(jù)病變性質(zhì)選擇相應(yīng)外用藥物，如爐甘石洗劑或皮質(zhì)類固醇霜劑。

(劉偉)